1、老視的調(diào)節(jié)機(jī)制及其矯正原理老視是正常人的生理性衰老過程在眼部的表現(xiàn)之一，通常 40 歲以后出現(xiàn)老視現(xiàn)象，而50 歲以上幾乎所有人都擺脫不了老視的困擾。隨著科技的發(fā)展和生活水平的提高，人們更多地追求生活質(zhì)量的提高，老視患者期望著眼科醫(yī)師為他們提供有效的矯正方法。本文擬就有關(guān)老視的調(diào)節(jié)機(jī)制及近年來一些矯正方法的原理、手術(shù)方式作一綜述。1 調(diào)節(jié)機(jī)制老視是一種生理現(xiàn)象，不是病理狀態(tài)，也不屬于屈光不正1 。調(diào)節(jié)機(jī)制與老視的矯正二者密不可分，關(guān)于調(diào)節(jié)機(jī)制，國外許多學(xué)者做了大量工作，提出了不同的假說。1.1 Helmholtz 假說 1885年 Helmholtz 提出了眼睛調(diào)節(jié)的生理機(jī)制理論。該理論認(rèn)為：

2、當(dāng)人眼視遠(yuǎn)時(shí)，懸韌帶具有一定的張力; 而當(dāng)視近時(shí)睫狀肌收縮，懸韌帶張力下降，晶狀體借彈性回縮，中央前后徑增加，導(dǎo)致屈光力增大。老視是由于年齡增長，晶狀體硬化，晶狀體囊彈性下降引起的，當(dāng)懸韌帶松弛時(shí)，晶狀體不能很好的借彈性收縮，所以調(diào)節(jié)力下降。這是目前廣為接受的老視調(diào)節(jié)機(jī)制理論。1.25 chachar 假說 Schachar 等在近 10年來進(jìn)行了一系列研究，認(rèn)為晶狀體懸韌帶分3 部分，即前部、赤道部和后部懸韌帶。人眼在調(diào)節(jié)時(shí)，睫狀肌收縮，前后部懸韌帶松弛，赤道部懸韌帶緊張，晶狀體赤道部直徑變大，移近鞏膜，而中央前曲率半徑減小，即晶狀體中央彎曲度變陡，屈光力增加。老視調(diào)節(jié)幅度的喪失則是由于晶狀

3、體赤道部直徑每年增長0.02mm而鞏膜無明顯變化。因此，睫狀肌與赤道部之間的距離會(huì)隨著年齡的增加而減小，有效收縮距離減小，從而調(diào)節(jié)幅度下降2 。1.3 其他學(xué)說1.3.1 Donders(1864): 老視眼是由于睫狀肌的變?nèi)酢?.3.2 Fincham(1937): 老視眼是由于晶體纖維的增生，使晶體皮質(zhì)壓迫晶體核，導(dǎo)致晶體的調(diào)節(jié)反應(yīng)能力下降，晶體囊并沒有改變。老視眼是晶體對睫狀體收縮反應(yīng)下降或者消失。1.3.3 新學(xué)說：晶狀體隨著年齡的增加而逐漸喪失團(tuán)結(jié)功能是引起老視的主要原因3 。2 老視的矯正關(guān)于老視的矯正，佩戴框架式凸透鏡以補(bǔ)償調(diào)節(jié)力的不足是最經(jīng)典有效的傳統(tǒng)方法。近年來根據(jù)有關(guān)老視的

4、調(diào)節(jié)機(jī)制，出現(xiàn)了許多新的矯正方法。2.1 眼鏡矯正2.1.1 漸變多焦點(diǎn)鏡片原理：漸變多焦點(diǎn)的主要特征是：在鏡片上方固定的視遠(yuǎn)區(qū)和鏡片下方固定的視近區(qū)之間有一段屈光力連續(xù)變化的過渡區(qū)域，該鏡片區(qū)即稱為漸變區(qū)。在該區(qū)域，通過鏡片曲率半徑的逐漸變小而達(dá)到鏡片屈光力( 度數(shù) ) 的逐漸增加。漸變多焦點(diǎn)鏡片為單片鏡，上方的視遠(yuǎn)區(qū)和下方的視近區(qū)屈光力固定，基本無明顯相差存在，漸變區(qū)域連接了上下2 部分， 漸變區(qū)域的中間部分稱為 “漸變槽 ( 通道 ) ”， 為視覺的可用部分，漸變槽從視遠(yuǎn)部分逐漸增加屈光力至視近部分。漸變多焦點(diǎn)眼鏡需要有經(jīng)驗(yàn)的驗(yàn)光師進(jìn)行準(zhǔn)確眼配，另外患者的適應(yīng)期較長。盡管它為老視患者提供

5、自然、方便和舒適的矯正方式，但仍難以滿足患者在各距離都看清楚，變形散光也是其難以克服的問題2 。2.1.2 MonovisionMonovision(MV) 是用普通單焦點(diǎn)接觸鏡(CL) 矯正主視眼視遠(yuǎn)，非主視眼視近來矯正老視的一種方法。也有用交叉MV以主視眼看近而非主視眼視遠(yuǎn)。MV功是基于兩眼間的模糊抑。理想的MVO艮清晰視力范圍應(yīng)等于單眼之和，不受另一只眼模糊影 像的干擾，MVW通過多種方式來實(shí)現(xiàn)，盡管有的學(xué)者開始探討通過 屈光手術(shù)以MVT式矯正老視的可行性，然而 MVi要是通過CL實(shí)現(xiàn) 的。2.2 人工晶狀體矯正2.2.1 新型多焦點(diǎn)人工晶狀體新型多焦點(diǎn)人工晶狀體具有2個(gè)及以上的焦點(diǎn)，既

6、可以用來視近也可以用來視遠(yuǎn)，使患者獲得清晰的遠(yuǎn)、近視力。 以往曾使用的多焦點(diǎn)人工晶狀體中央部分屈光力較周邊部高而用于視近，周邊部屈光力低而用于視遠(yuǎn)的缺陷，術(shù)后遠(yuǎn)、近視力易受患者瞳孔大小及晶狀體偏位的影響，術(shù)后效果不理想。而現(xiàn)在使用的 AllerganArray 新型多焦點(diǎn)人工晶狀體采用獨(dú)特的多焦光學(xué)部設(shè)計(jì)，彌補(bǔ)了這一缺陷。新型AllerganArray 人工晶狀體，光學(xué)部直徑為6mm材料為第二代可折疊的硅凝膠，晶狀體裨的材料為擠壓型PMMA采用獨(dú)特的多焦光學(xué)部設(shè)計(jì)為環(huán)帶漸近變焦型，前表面有5個(gè) 同心環(huán)形帶，1、 3、 5帶為視遠(yuǎn)，2、 4帶為視近。50%的光線分配給視遠(yuǎn)，37%的光線分配給視近

7、，而13%的光線分配給過渡區(qū)域。由于每個(gè)區(qū)帶的非球面屈光、改進(jìn)的區(qū)間連接，可提供遠(yuǎn)中近的焦距和良好的深度感，多焦點(diǎn)的過渡是平穩(wěn)而且相互融合的。2.2.2 注入式人工晶狀體Mir 等在研究了正常人晶狀體囊膜的超微結(jié)構(gòu)后認(rèn)為，存在于囊膜前部和四周的彈性原纖蛋白有收縮功能，可引導(dǎo)改變囊膜的曲率，是晶狀體調(diào)節(jié)的關(guān)鍵因素，從而證實(shí)了囊膜在晶狀體調(diào)節(jié)中的重要作用。注入式人工晶狀體植入的基本原則是盡量保留囊膜完整，將混濁的晶狀體從囊袋內(nèi)去除，注入透明的替代物，依照囊袋的形態(tài)固化成有彈性的晶狀體形態(tài)，術(shù)后依靠囊膜對人工晶狀體的塑形作用，通過睫狀肌、晶狀體懸韌帶的協(xié)調(diào)變化達(dá)到調(diào)節(jié)的目的。該方法目前尚未應(yīng)用于臨床

8、，且囊膜混濁處理可能會(huì)更困難。如能很好的解決囊膜混濁，該項(xiàng)技術(shù)有望推向臨床，有利于老視改善調(diào)節(jié)不足。2.3 鞏膜手術(shù)2.3.1 前睫狀鞏膜切開術(shù)前睫狀鞏膜切開術(shù)的機(jī)理是以Schahar調(diào)節(jié)假說為基礎(chǔ)的，療效源于前睫狀區(qū)鞏膜的擴(kuò)張。前睫狀鞏膜切開后，由于鞏膜擴(kuò)張，后房擁擠狀態(tài)緩解，使原來處于皺縮狀態(tài)的懸韌帶和晶狀體前囊獲得一定程度的伸展，通過晶狀體囊對晶狀體皮質(zhì)的重塑作用，使晶狀體中央部厚度增加。另外，鞏膜擴(kuò)張后睫狀肌與晶狀體之間的距離增寬，改善了懸韌帶與晶狀體之間的位置關(guān)系，部分調(diào)節(jié)恢復(fù)，看近時(shí)晶狀體進(jìn)一步增厚。2.3.2 鞏膜擴(kuò)張術(shù)鞏膜擴(kuò)張術(shù)的機(jī)理也是以Schahar調(diào)節(jié)假說為基礎(chǔ)， 通過在

9、鞏膜壁上植入鞏膜擴(kuò)張帶，重建晶狀體赤道部與睫狀肌之間的生理空間，使前部睫狀肌重新緊張，增加其對晶狀體赤道部的牽張力而增加調(diào)節(jié)，并經(jīng)過視近訓(xùn)練恢復(fù)睫狀肌力量而最終提高調(diào)節(jié)力鞏膜擴(kuò)張帶的材料為聚甲基丙烯酸甲酯，與人工晶狀體的材料相同，具有良好的生物相容性和安全性。鞏膜擴(kuò)張帶從原來的360環(huán)形帶改進(jìn)為 4 個(gè)分離的單體。2.3.3 激光老視逆轉(zhuǎn)術(shù)1998年，Lin 等提出以激光鞏膜為老視逆轉(zhuǎn)術(shù)來矯正老視。這種方法的機(jī)理是以“Lin-Kadambi ”假說為基礎(chǔ)的。利用周邊結(jié)膜下組織移行和膠原重新排列，使得鞏膜切口愈合。在此過程中，由于鞏膜收縮，使得鞏膜-睫狀肌-晶狀體懸韌帶彈性改變，晶狀體變突屈光度

10、增大，術(shù)后不易發(fā)生視力回退。切開處由于瘢痕和小溝形成，使鞏膜具有很大程度的彈性。但是當(dāng)切開完全愈合時(shí)，這種彈性就會(huì)消失。不過，術(shù)后及時(shí)的使用縮瞳劑進(jìn)行調(diào)節(jié)訓(xùn)練，可使得由于傷口愈合而造成的視力回退作用消失4 。2.4 角膜手術(shù)2.4.1 準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)(LASIK) 原理： Lasik 是目前角膜屈光手術(shù)中最理想的手術(shù)。墨西哥醫(yī)生Guillermo 于 2000年首先將 Lasik 應(yīng)用于老視的治療，其原理是在角膜上做一個(gè)雙焦點(diǎn)眼鏡，分別用來視遠(yuǎn)和視近，切削度數(shù)根據(jù)具體情況而定。應(yīng)用于治療老視以來，其療效部穩(wěn)定。國內(nèi)研究表明，術(shù)后早期，患者近視力提高，遠(yuǎn)視力下降。但隨著時(shí)間推移，遠(yuǎn)視力

11、逐漸提高，而近視力有逐漸下降趨勢。因而，LASIK作為老視的手術(shù)治療方式，具個(gè)體化的手術(shù)參 數(shù)仍需進(jìn)一步改進(jìn)，其遠(yuǎn)期療效也有待進(jìn)一步觀察。2.4.2 傳導(dǎo)性角膜成形術(shù)(conductivekeratoplasty,CK) 原理： CK是一種新型非激光膠原壓縮方法，通過同時(shí)升高角膜溫度來改變角膜曲率。CK將電傳導(dǎo)性質(zhì)的電流作用于角膜基質(zhì)，角膜對電流產(chǎn)生抵制而生成能量，其作用機(jī)制是通過小的手握式的探針將高頻(350kHz)能量作用于周邊角膜，以可控制的形式產(chǎn)熱。加熱區(qū)域膠原纖維被壓縮，在角膜基質(zhì)層形成了一個(gè)圓柱形的壓跡，使角膜中央變厚，以矯正遠(yuǎn)視和老視。由于這部分角膜基質(zhì)發(fā)生了變化，電流將會(huì)經(jīng)過未發(fā)生變化的角膜基質(zhì)，或者當(dāng)已遭破壞的角膜組織發(fā)生較大變化時(shí)，電流就會(huì)減小，最終會(huì)同時(shí)形成熱的壓跡，這種壓跡長