1、附件2“二好一滿意”活動考評細則-3 -檢查內容努 力 做 到 服 務 好七 項 措 施檢查項目檢查方法評分標準分 值1、改善服務態度提倡職業用語實地檢杳醫療服務過程中提倡職業用語，倡導文明用語醫務人員之間、醫患之間的用語稱呼不規范扣3分32、普遍開展預約診療 服務1、通過114平臺；2、醫院自報預約電話；3、網絡預約；4、現場預約；(1 )線路暢通、有人接應并掛號成功，不成功扣 1分；(2) 網絡搜索預約掛號，不成功扣1分；(3) 現場預約掛號，不成功扣1分；(4) 醫院有預約掛號登記記錄，無記錄扣 1分；(5) 預約掛號患者就診各項優先有標識，無標識扣 1分；(6 )出院患者預約復診時間(

2、出院結算處抽查)，無記錄扣1分；53、優化醫院門急診 環境和流程實地檢杳1、醫院是否備有輪椅、平車為行動(1)醫院導診人員業務素質及便民平車、輪椅配備數量，設備不 全扣1分、導診不暢扣1分；6不便者使用。2、醫院是否采取措施縮短患者就診等待時間(含掛號收費排隊時間、常規輔助檢查等待結果時間、特殊檢查預約時間等內容)3、醫院是否當日辦理出院結算(2)患者就診時間體驗，就診時間過長扣1分;(3)危重患者能否及時就醫或收入院，未實現綠色通道急診就醫扣1 分;(4)不能即時辦理出院結算扣1分(1) “示范病房”開展率、覆蓋率不達標，未成立活動領導小組扣1分努 力 做 到 服 務 好七 項 措 施實地檢

3、查醫院1、領導重視程度4、推廣優質護理服務2、方案實施情況3、規章制度落實4、持續質量改進5、績效考核制度6、護理人力資源(2)召開全院創建“優質護理服務示范工程”活動的動員或啟動大會，并在會議上進行安排部署。未落實扣1分，落實不全一項扣0.1(3)各項護理工作規章制度健全并及時修訂制度更新不及時每項扣0.5分，有缺陷扣0.25分(4)制定“優質護理服務示范病房”的考核標準，促進臨床護理質量的持續改進。無考核標準扣0.5 ;護士長經常深入病房，查看新入院、疑難危重和手術病人，督查責任護士護理措施落實情況。未做到-17 -7、培訓教育完善、考核指標量化理；未落實扣1分實地檢查一項扣0.25分(5

4、)護理部實施崗位管理直接參與全院護士績效分配，實行責、權統一的垂直管理。制定全院護理人員績效考核方案，績效考核制度(6)人員配置及重勞科室政策傾斜，“示范病房”實行責任制護理，簡化護理文件書寫、護士待遇、后勤支持保障(建立靜脈藥物配置中心)護士護理患者實行責任包干，未實施扣1分，有缺陷扣0.5分.(7)落實崗前培訓，加強護理文化和護理理念的培訓。三基理論、技能操作培訓率100%、考核合格率95%未培訓扣1分，培訓率未達 標每低于1%扣0.5分，現場考核4人不合格扣0.25分。5、推進同級醫療機構 檢查、檢驗結果互認1、醫院是否對此內容宣傳現場抽查10名醫生(檢驗、影像、臨床)知曉情況，相關內容

5、不掌握 每人扣0.5分;2、醫務人員知曉度測評6、深入開展“志愿服 務在醫院”活動7、全面實行出院患者 回訪制度實地檢查醫院1、組織領導2、活動實施實地檢查1、醫院回訪部門檢查：制度建設、人員設置;2、回訪記錄、處理情況;(1)醫院成立“志愿者服務活動”領導小組，成員分工明確，職責清楚。0.5分(8)(9)全院召開“志愿者服務活動”動員大會，安排部署相關工作0.5分制定切實可行的“志愿者服務活動”實施方案0.5分有具體工作計劃并組織實施0.5分加大宣傳，在全院營造“志愿者服務活動”的理念0.5分“志愿者服務活動”人數不斷增加0.5分服務范圍不斷擴大，從門急診到病房 1分服務內容不斷擴展0.5分

6、定期召開志愿者座談會，了解志愿的思想動態，聽取意見，采取改進措施0.5分(1)現場檢查醫院回訪部門：無相關制度扣0.5分，未設立專人扣0.5分，無回訪記錄扣1分，對回訪建議無處理扣1分(2)存在問題未匯總、反饋，主管領導及科室扣0.5分(3)問題所在科室沒有原因分析、未制定整改措施扣 1分。（4）主管領導未定期復查扣0.5分抽杳醫院住院處，三天以上住院時間(1)首診負責制未執行扣1分運行病歷-以手術科室特別是危重(2)三級醫師查房制度未執行扣1分，1、落實醫療質量和醫患者病歷為主，通過病歷檢查醫療核(3)會診制度未執行扣1分6療安全核心制度心制度落實情況(4)術前討論制度未執行扣1分(5)麻醉

7、全程（術前、術中、術后）監護制度未執行扣1分；(6)術后回訪制度未執行扣1分抽查出院（死亡病例），檢查各種記(1)疑難、搶救、死亡病歷無相關討論記錄扣 1分2、強化對三個重點領錄及告知情況是否及時、規范。(2)抗生素臨床應用未按規疋執行扣1分，域、四個重點時段、 五類重點病例的監管(3)相關告知（知情同意書）未執行、無患方簽字扣1分，5與督導檢杳(4)護理三查七對未執行扣1分(5)交接班記錄未按時書寫、書寫不到位扣 1分。3、建立并認真執行沈 陽市醫療機構不良執檢查醫療機構對照不良執業行為積5業行為積分管理制度分項目的自查自糾情況醫療機構未進行有效整改扣2分，積分周期內達12分的扣3分努力做到

8、質量好八個重占八、5、完善沈陽市醫 師定期考核管理實施 辦法檢查醫療機構醫師定期考核工作情1、病案室抽查上月出院在架病歷;現場相關專業病區抽查運行病歷;未建立醫師定期考核制度扣1分；未及時開展醫師工作成績及職業道德考核評定扣2分；經考核機構復核存在不實評分的扣 2分;(1)按照要求每一病種入組率達到70% ;不達標扣1分。(2)每個病種抽查10%病歷，檢查醫療行為是否按照路徑表單執行;未執行扣1分。努 力 做 到 質 量 好八 個 重 占 八、(3 )收費情況：是否按照規定執行(在架病歷)，實際收費小于等于5、臨床路徑管理及單病種質量控制市局標準。不符合扣1分。認真填寫表單，不過后補填，補填扣

9、 0.5分。照搬衛生部表單未結合醫院實際情況制定路徑表單入病歷扣0.5變異或退出者在病中沒有有記錄，沒有原因分析，指征不明確扣6、推進合理檢查、合理用藥、提高醫療機實地檢查醫院落實醫療機構藥事管理規定、抗菌藥物臨床應用指導原(1 )隨機抽取10份使用抗菌藥物的住院病歷。檢查接受抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率滿分 2分。微生物樣本送檢率30%得2構合理用藥水平則、處方管理辦法及多重耐藥菌醫院感染預防和控制指南情況分，30%不得分。(2 )隨機抽取5份一類手術切口病歷，檢查I類手術切口預防性應用抗菌藥物的管理，滿分2分。預防使用比例W 30%得2分，30%不得分。(3)隨機抽取5份應用“特殊

10、使用”類抗菌藥物病歷，檢查“特殊使用”類抗菌藥物使用，滿分2分，每份病歷0.4分。無用藥指征或無感染專家會診意見不得分，無上級醫師或主任簽字扣0.2分努 力 做 到 醫 德 好五項考核1、加強職工醫德醫風 教育，教育率達到100%。2、建立健全醫德考評 檔案，建檔率達到100%。3、加大群眾訴求辦理 力度，做到件件有回 聲，事事有著落，按 期辦結率達到100%。1. 查看檔案，要求有課件、有記錄、 有簽到、有照片、有考試。2. 現場抽查人員考核相關知識。3. 查看醫德教育相關制度。查看醫德檔案，查看醫德考評紀錄。日常考評、年終考評。1、查案件辦理檔案2、查訴求辦理檔案3、查通報紀錄1. 未開展

11、醫德醫風教育此項不得分；2. 檔案不全，少一項扣1分。3. 未建立醫德醫風教育制度扣2分，制度執行不好扣1分。1. 未建立醫德考評制度扣2分，未執行制度、內容不健全1例扣1分, 處理情況沒記錄，發現1例扣1分。2. 建檔率每下降1%扣0.5分。1分，扣完為止。 分即每發生一次二次督1. 沒有及時按期辦理交辦的案件，每發生一件扣2. 沒按期辦理交辦的訴求件，每發生一件扣1辦扣1分，扣完為止。3. 案件及各類訴求發生一起沒息訪件此項不得分，4. 訴求辦理質量經市糾風辦星級評定，每降1星扣1分，扣完為止。5. 發生越級訪每起扣2分，扣完為止。6. 發生有理投訴每件扣1分，扣完為止。無理訪除外。4、建

12、立醫德醫風考評 長效機制，落實醫德 醫風定期查房制度及 考評結果與晉職晉 級、崗位聘用、評先 評優、績效工資直接 掛勾等措施。5、加大行風建設宣傳 力度，發揮先進典型 的示范引領作用，營 造良好的社會支持環 境。1. 查看檔案。2. 查閱有關文件3. 查看醫德考評等相關制度，查看 執行情況。4. 查看醫德查房紀錄。1. 查看檔案；2. 查看有關文件。群眾滿丿意全面推行醫院院務公開制度實地檢查1、醫院院務公開組織機構2、公開內容3、對社會公開情況4、對服務對象公開情況5、對內部職工公開情況6公開載體建設和工作創新1. 未建立醫德醫風考評長效工作機制扣 2分；2. 未建立醫德醫風查房制度扣2分，未執行制度扣1分，醫德查房每 季度至少開展1次，每少1次扣1分，暗訪檢查每年不少于3次，少 1次扣1分。3. 未建立醫德考評獎懲制度扣 2分，沒有建立行風建設自查自糾機制 扣1分，未開展自查自糾扣1分。1. 先進典型和行風建設工作正面宣傳全年不少于 6次，少2. 杜絕、避免行風方面負面報道事件發生，出現負面報道 出現惡性曝光事件此項不得分。3. 建立宣傳和選樹先進典型的工作機制，未選樹先進典型扣次扣1分。 次扣2分,2分。（1 ）沒有成立院務公開組織機構扣 0.25分；（2 ）沒有制定院務公開工作制度扣 0.25分（3 ）醫療機構單位基本情況、服務指南、服務流程和服務