1、（心臟外科）【室間隔缺損診療常規(guī)】入院評(píng)估病史采集要點(diǎn)：對(duì)于疑診室間隔缺損的病例在病史采集中應(yīng)明確以下幾項(xiàng)：1、 首次就診原因、時(shí)間、當(dāng)時(shí)的診斷、隨后的治療和檢查經(jīng)過；2、 和正常兒童比較是否經(jīng)常出現(xiàn)上呼吸道感染的情況，感染是否容易治療，是否并發(fā)過心衰；3、 平時(shí)或哭鬧時(shí)是否出現(xiàn)過口唇紫紺；4、 母親懷孕 3 個(gè)月內(nèi)是否有病毒性感冒和 /或使用藥物的情況；5、 盡量了解并搜集院外檢查資料作為輔助診斷參考資料體格檢查要點(diǎn)：在體格檢查中要求重點(diǎn)記錄以下幾點(diǎn)體征的情況：1、 雜音的位置范圍、性質(zhì)、強(qiáng)度、震顫情況、傳導(dǎo)情況；2、 肺動(dòng)脈第二音的高低情況，是否分裂；3、 心界的大小；4、 有無胸廓畸形；

2、5、 口唇及甲床的顏色；6、 肝臟是否增大；7、 四肢血壓情況；8、 雙肺是否存在啰音；9、 能夠反映兒童發(fā)育情況的指標(biāo)，如身高、體重、囟門的閉合情況，智力發(fā)育情況等。診斷與鑒別診斷要點(diǎn)先天性心臟病是室隔缺損主要與一下疾病進(jìn)行鑒別診斷，診斷及鑒別診斷依據(jù)主要是病史中的重點(diǎn)問題和體格檢查中的陽性體征，超聲心動(dòng)圖的診斷可以是最終診斷依據(jù)。1、 房間隔缺損2、 心內(nèi)膜墊缺損3、 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或主肺動(dòng)脈間隔缺損4、 輕度肺動(dòng)脈瓣狹窄對(duì)于室間隔缺損的最終診斷要求具體到以下內(nèi)容：1、明確室間隔缺損的診斷，而且是否合并其他畸形；2、明確室間隔缺損的部位、大小3、室間隔缺損處的分流方向4、肺動(dòng)脈高壓是否存在以

3、及程度術(shù)前準(zhǔn)備（1） 目的1、 控制可能存在的肺部感染，心力衰竭；2、 繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓的患者給與吸氧治療，必要時(shí)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物；3、 對(duì)伴有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的病例，原則上需要系統(tǒng)治療1-3個(gè)月，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)。但對(duì)于感染難以控制的病例，可在強(qiáng)有力的抗生素的支持下在活動(dòng)期進(jìn)行手術(shù)。（2） 外科手術(shù)相關(guān)檢查外科手術(shù)相關(guān)檢查包括：心臟三位相（小而可進(jìn)行胸部正側(cè)位X 線檢查，嬰幼兒只需要胸部正位X 線檢查） 、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查，血、尿、便常規(guī)、生化檢查、凝血檢查、電解質(zhì)檢查、康瓦氏試驗(yàn)、HBsAg、抗-HIV、抗-HCV、必要時(shí)檢查動(dòng)脈血?dú)夥治龌蛐膶?dǎo)管及心血管造影檢查。手術(shù)治療室間隔缺損修補(bǔ)

4、術(shù)是治療先天性心臟病室間隔缺損的手術(shù)方法。術(shù)后處理常規(guī)1、 特護(hù)監(jiān)測(cè)2、 必要時(shí)應(yīng)用硝普鈉、前列腺素 E 1等擴(kuò)血管藥物3、 強(qiáng)心、利尿治療4、 預(yù)防性應(yīng)用抗生素5、 術(shù)后發(fā)現(xiàn)不可逆的心臟傳導(dǎo)阻滯，必要時(shí)安放心臟起搏器6、 術(shù)后發(fā)現(xiàn)室間隔缺損殘余漏，復(fù)查超聲明確情況，必要時(shí)再次手術(shù)修復(fù)【 房間隔缺損診療常規(guī)】入院評(píng)估病史采集要點(diǎn)同室間隔缺損體格檢查要點(diǎn)同室間隔缺損診斷與鑒別診斷要點(diǎn)超聲心動(dòng)圖檢查通常作為最終診斷依據(jù)，特殊懷疑合并其他畸形或?yàn)槊鞔_肺動(dòng)脈高壓及肺血管阻力的病例需要進(jìn)行心導(dǎo)管或心血管造影檢查。鑒別診斷中主要是與部分型心內(nèi)膜墊缺損和肺靜脈畸形引流鑒別。對(duì)于房間隔缺損的最終診斷要求具體到

5、以下內(nèi)容：1、明確房間隔缺損的診斷，而且是否合并其他畸形；2、明確房間隔缺損的部位、大小3、房間隔缺損處的分流方向4、肺動(dòng)脈高壓是否存在以及程度術(shù)前準(zhǔn)備目的1、控制可能存在的肺部感染，心力衰竭；2、繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓的患者給與吸氧治療，必要時(shí)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物；3、對(duì)伴有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的病例，原則上需要系統(tǒng)治療1-3 個(gè)月，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行手術(shù)。但對(duì)于感染難以控制的病例，可在強(qiáng)有力的抗生素的支持下在活動(dòng)期進(jìn)行手術(shù)。（二）外科手術(shù)相關(guān)檢查外科手術(shù)相關(guān)檢查包括：心臟三位相（小而可進(jìn)行胸部正側(cè)位X 線檢查，嬰幼兒只需要胸部正位X 線檢查） 、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查，血、尿、便常規(guī)、生化檢查、凝血檢查、電解質(zhì)

6、檢查、康瓦氏試驗(yàn)、HBsAg、抗-HIV、抗-HCV、必要時(shí)檢查動(dòng)脈血?dú)夥治龌蛐膶?dǎo)管及心血管造影檢查。手術(shù)治療房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)是治療先天性心臟病房間隔缺損的手術(shù)方法。術(shù)后處理常規(guī)1、特護(hù)監(jiān)測(cè)2、必要時(shí)應(yīng)用硝普鈉、前列腺素E 1 等擴(kuò)血管藥物3、強(qiáng)心、利尿治療4、預(yù)防性應(yīng)用抗生素【 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的診療常規(guī)】入院評(píng)估（1） 病史采集要點(diǎn)同室間隔缺損（2） 體格檢查要點(diǎn)基本同室間隔缺損，另外還要在體格檢查中注意水沖脈和股動(dòng)脈槍擊音的體征。應(yīng)注意，在動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的患者中紫紺很可能是差異性紫紺。（3） 診斷與鑒別診斷要點(diǎn)診斷方法和原則與室間隔缺損相同。鑒別診斷需注意兩個(gè)方面的問題：1、動(dòng)脈導(dǎo)管是否為單一

7、畸形；2、需要和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉進(jìn)行鑒別的疾病主要有：主肺動(dòng)脈間隔缺損、室間隔缺損和并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、冠狀動(dòng)靜脈瘺，主動(dòng)脈竇瘤破裂。術(shù)前準(zhǔn)備 同室間隔缺損 手術(shù)治療手術(shù)方法包括：動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)、動(dòng)脈導(dǎo)管切斷縫合術(shù)、體外循環(huán)下動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎 或縫合或補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后處理常規(guī)1、特護(hù)監(jiān)測(cè)2、必要時(shí)應(yīng)用硝普鈉、前列腺素E 1 等擴(kuò)血管藥物3、強(qiáng)心、利尿治療4、預(yù)防性應(yīng)用抗生素5、注意術(shù)后高血壓的處理7、術(shù)后注意動(dòng)脈導(dǎo)管殘余分流的可能，必要時(shí)再次手術(shù)修補(bǔ)8、術(shù)后注意有無喉返神經(jīng)的損傷問題【 法魯氏四聯(lián)癥】入院評(píng)估（1） 病史采集要點(diǎn)：法魯氏四聯(lián)癥是最常見的紫紺型先天性心臟病，以出生后紫紺為主要臨床表現(xiàn)，病

8、史采集中注意以下問題：1、紫紺出現(xiàn)的時(shí)間；2、患兒是否喜蹲踞；3、首次就診原因、時(shí)間、當(dāng)時(shí)的診斷、隨后的治療和檢查經(jīng)過；4、是否出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難、暈厥、抽搐5、母親懷孕3 個(gè)月內(nèi)是否有病毒性感冒和/ 或使用藥物的情況；6、盡量了解并搜集院外檢查資料作為輔助診斷參考資料（2） 體格檢查要點(diǎn)：在體格檢查中要求重點(diǎn)記錄以下幾點(diǎn)體征的情況：1、 雜音的位置范圍、性質(zhì)、強(qiáng)度、震顫情況、傳導(dǎo)情況；2、肺動(dòng)脈第二音的高低情況，是否分裂；3、心界的大小；4、有無胸廓畸形；5、口唇及甲床的顏色，有無杵狀指；6、肝臟是否增大；7、四肢血壓情況；8、能夠反映兒童發(fā)育情況的指標(biāo)，如身高、體重、囟門的閉合情況，智力發(fā)

9、育情 況等。（3） 診斷和鑒別診斷該病的解剖診斷可以單純依靠超聲心動(dòng)圖檢查，在患者病情復(fù)雜、超聲心動(dòng)圖檢查診斷不確切的情況下可以進(jìn)行心導(dǎo)管和心血管造影檢查。臨床上主要應(yīng)和艾森曼格綜合征、共同動(dòng)脈干、右心室雙出口，單心室等進(jìn)行鑒別診斷。術(shù)前準(zhǔn)備（1） 除了仔細(xì)明確診斷以外，在新生兒可以應(yīng)用前列腺素E 1 盡量延遲動(dòng)脈導(dǎo)管的閉合時(shí)間。口服心得安，防止反復(fù)缺氧發(fā)作。術(shù)前強(qiáng)心、利尿，吸氧治療。（二）外科手術(shù)相關(guān)檢查包括：心臟三位相（小而可進(jìn)行胸部正側(cè)位 X線檢查，嬰幼兒只需要胸部正位 X線檢查）、 心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查，血、尿、便常規(guī)、生化檢查、凝血檢查、電解質(zhì)檢查、康瓦氏試驗(yàn)、HBsAg、抗-HI

10、V、抗-HCV、必要時(shí)檢查動(dòng)脈血?dú)夥治龌蛐膶?dǎo)管及心血管造影檢查。手術(shù)治療鑒于目前手術(shù)、麻醉及體外循環(huán)技術(shù)的提高，絕大多數(shù)患兒可以行根治手術(shù)，只有在新生兒、肺動(dòng)脈發(fā)育極差或全身情況差，不適于行根治手術(shù)的情況下才考慮姑息性手術(shù)。姑息性手術(shù)：Blalock-Taussigh中心分流術(shù)術(shù)后處理常規(guī)1、 特護(hù)監(jiān)測(cè)2、 強(qiáng)心、利尿治療3、 積極糾正嚴(yán)重心律失常4、 預(yù)防性應(yīng)用抗生素5、 術(shù)后發(fā)現(xiàn)不可逆的心臟傳導(dǎo)阻滯，必要時(shí)安放心臟起搏器6、 術(shù)后發(fā)現(xiàn)室間隔缺損殘余漏，復(fù)查超聲明確情況，必要時(shí)再次手術(shù)修復(fù)7、 早期發(fā)現(xiàn)和積極處理慢性右心功能不全【 完全型心內(nèi)膜墊缺損】病史采集要點(diǎn)1、紫紺出現(xiàn)的時(shí)間；2、患兒

11、是否喜蹲踞；3、首次就診原因、時(shí)間、當(dāng)時(shí)的診斷、隨后的治療和檢查經(jīng)過；4、是否出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難、暈厥、抽搐5、母親懷孕3 個(gè)月內(nèi)是否有病毒性感冒和/ 或使用藥物的情況；6、盡量了解并搜集院外檢查資料作為輔助診斷參考資料體格檢查要點(diǎn)1、 雜音的位置范圍、性質(zhì)、強(qiáng)度、震顫情況、傳導(dǎo)情況；2、肺動(dòng)脈第二音的高低情況，是否分裂；3、心界的大小；4、有無胸廓畸形；5、口唇及甲床的顏色，有無杵狀指；6、肝臟是否增大；7、四肢血壓情況；8、能夠反映兒童發(fā)育情況的指標(biāo)，如身高、體重、囟門的閉合情況，智力發(fā)育情況以及是否合并21三體綜合征的表現(xiàn)等。診斷與鑒別診斷要點(diǎn)該病的診斷主要依靠超聲心動(dòng)圖，心導(dǎo)管和心血管

12、造影不是常規(guī)檢查。臨床上主要是和部分型心內(nèi)膜墊缺損進(jìn)行鑒別術(shù)前準(zhǔn)備（一）目的1、控制可能存在的肺部感染，心力衰竭；2、繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓的患者給與吸氧治療，必要時(shí)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物；（二）外科手術(shù)相關(guān)檢查外科手術(shù)相關(guān)檢查包括：心臟三位相（小而可進(jìn)行胸部正側(cè)位X 線檢查，嬰幼兒只需要胸部正位X 線檢查） 、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查，血、尿、便常規(guī)、生化檢查、凝血檢查、電解質(zhì)檢查、康瓦氏試驗(yàn)、HBsAg、抗-HIV、抗-HCV、必要時(shí)檢查動(dòng)脈血?dú)夥治龌蛐膶?dǎo)管及心血管造影檢查。手術(shù)治療原則上主張一期矯治術(shù)，對(duì)于新生兒合并心力衰竭、肺部感染需依靠人工呼吸機(jī)全身狀況差的患兒，或合并座新發(fā)育不全的患兒，臨床估計(jì)難以

13、耐受體外循環(huán)和心臟阻斷，可先行肺動(dòng)脈環(huán)縮術(shù)，以控制新內(nèi)分流和肺動(dòng)脈高壓，待心臟和全身情況改善后，再行二期根治手術(shù)。術(shù)后處理常規(guī)1、特護(hù)監(jiān)測(cè)2、強(qiáng)心、利尿治療3、預(yù)防性應(yīng)用抗生素4、必要時(shí)殘余畸形的矯正【Ebstein畸形】入院評(píng)估（一）病史采集要點(diǎn)：該病無特殊臨床癥狀，病史采集中需要注意以下情況：1、首次就診原因、時(shí)間、當(dāng)時(shí)的診斷、隨后的治療和檢查經(jīng)過；2、平時(shí)或哭鬧時(shí)是否出現(xiàn)過口唇紫紺；3、平時(shí)有無突發(fā)的心悸4、母親懷孕3 個(gè)月內(nèi)是否有病毒性感冒和/ 或使用藥物的情況；5、盡量了解并搜集院外檢查資料作為輔助診斷參考資料（2） 體格檢查要點(diǎn)1、 雜音的位置范圍、性質(zhì)、強(qiáng)度、震顫情況、傳導(dǎo)情況；

14、2、肺動(dòng)脈第二音的高低情況，是否分裂；3、心界的大小；4、有無胸廓畸形；5、口唇及甲床的顏色，有無杵狀指；6、肝臟是否增大；7、四肢血壓情況；8、能夠反映兒童發(fā)育情況的指標(biāo)，如身高、體重、囟門的閉合情況，智力發(fā)育情況等。（3） 診斷與鑒別診斷該病的診斷可以依據(jù)超聲心動(dòng)度作為最終診斷依據(jù)，少數(shù)情況可以依靠右心導(dǎo)管或心血管造影進(jìn)行證實(shí)，但一般不需要。在診斷過程中，心電圖可以發(fā)現(xiàn)合并的心律失常。術(shù)前準(zhǔn)備（一）目的：1、強(qiáng)心、利尿等治療改善心臟功能2、可以在術(shù)前對(duì)合并的預(yù)激綜合征進(jìn)行射頻消融治療（二）外科手術(shù)相關(guān)檢查外科手術(shù)相關(guān)檢查包括：心臟三位相（小而可進(jìn)行胸部正側(cè)位X 線檢查，嬰幼兒只需要胸部正位

15、X 線檢查） 、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查，血、尿、便常規(guī)、生化檢查、凝血檢查、電解質(zhì)檢查、康瓦氏試驗(yàn)、HBsAg、抗-HIV、抗-HCV、必要時(shí)檢查動(dòng)脈血?dú)夥治龌蛐膶?dǎo)管及心血管造影檢查。手術(shù)治療1 、輕癥者，無合并畸形，無或輕度三尖瓣返流，可以隨診觀察；2、手術(shù)方式：包括三尖瓣成形術(shù)、解剖矯正術(shù)以及三尖瓣置換術(shù)。術(shù)后處理常規(guī)1、特護(hù)監(jiān)測(cè)2、強(qiáng)心、利尿治療3、預(yù)防性應(yīng)用抗生素4、必要時(shí)殘余畸形的矯正瓣膜疾病二尖瓣狹窄入院評(píng)估（一）病史采集要點(diǎn)1 有無風(fēng)濕熱病史2 癥狀出現(xiàn)的時(shí)間及表現(xiàn)（左心衰或右心衰）3 治療情況4 出現(xiàn)房顫的時(shí)間，有無栓塞病史5 其它（二）體格檢查要點(diǎn)6 一般檢查二尖瓣面容頸靜脈

16、怒張肝大腹水下肢水腫等房顫時(shí)有脈短絀7 心臟聽診二尖瓣狹窄的典型雜音為心尖部舒張期隆隆樣雜音二尖瓣活動(dòng)尚好時(shí)，可聽到開瓣音肺動(dòng)脈高壓時(shí)，P2 亢進(jìn)（三）診斷與鑒別診斷要點(diǎn)在我國二尖瓣狹窄絕大多數(shù)為風(fēng)濕性，因臨床有相似表現(xiàn)，需與下述疾病鑒別1 先天性二尖瓣狹窄2 左房粘液瘤3 “功能性”二尖瓣狹窄4 老年退行性心臟瓣膜病5 風(fēng)濕性心臟炎波及二尖瓣6 其他術(shù)前準(zhǔn)備評(píng)價(jià)患者全身狀況明確瓣膜病變情況調(diào)整患者心臟功能制定手術(shù)治療方案（二）外科手術(shù)相關(guān)檢查7 血尿便常規(guī)8 血型9 生化檢查10 電解質(zhì)檢查11 HBsAg12 抗 -HCV13 抗 -HIV14 康瓦氏反應(yīng)15 ASO 及 CRP16 血沉

17、17 凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度整理范本12 心臟三位像13 心電圖14 超聲心動(dòng)圖（三）特殊檢查1 心導(dǎo)管檢查2 冠狀動(dòng)脈造影檢查3 其他（四）術(shù)前宣教了解疾病知識(shí)明確治療目的保持平靜心情配合手術(shù)治療（五）術(shù)前準(zhǔn)備強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管等糾正心衰，改善心功能肺動(dòng)脈高壓者，吸氧及降壓治療呼吸道的準(zhǔn)備手術(shù)治療根據(jù)患者瓣膜病變的程度不同可采用不同的手術(shù)方法1 二尖瓣球囊擴(kuò)張2 二尖瓣閉式擴(kuò)張3 二尖瓣直視成形4 二尖瓣置換術(shù)后處理（一）病情觀察1 生命體征觀察2 心臟功能狀況3 水，電解質(zhì)及酸鹼平衡4 肝腎功能5 其他（二）常規(guī)治療6 循環(huán)系統(tǒng)支持7 呼吸系統(tǒng)支持8 防治心律失常9 維持水，電解質(zhì)及酸鹼平衡10

18、 預(yù)防感染11 換瓣病人的抗凝治療12 其他（三）并發(fā)癥預(yù)防與治療1 低心排綜合征2 左心室破裂3 栓塞（血栓，氣栓等）4 出血5 心內(nèi)膜炎6 抗凝并發(fā)癥整理范本五 術(shù)后隨訪終生隨訪，特別是對(duì)瓣膜置換患者，要終生監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)抗凝治療7 其他二尖瓣返流入院評(píng)估（一）病史采集要點(diǎn)1 有無風(fēng)濕熱病史2 癥狀出現(xiàn)的時(shí)間及表現(xiàn)（左心衰或右心衰）3 治療情況4 出現(xiàn)房顫的時(shí)間，有無栓塞病史5 有無感染性心內(nèi)膜炎，冠心病及創(chuàng)傷等病史6 其它（二）體格檢查要點(diǎn)1 一般檢查頸靜脈怒張肝大腹水下肢水腫等房顫時(shí)有脈短絀2 心臟聽診心尖部收縮期雜音為二尖瓣返流最主要的體檢所見肺動(dòng)脈高壓時(shí)，P2 亢進(jìn)（三）診斷與鑒別診斷

19、要點(diǎn)某些情況下，臨床聽診雜音相似，需與下述疾病鑒別3 室間隔缺損4 三尖瓣返流5 主動(dòng)脈瓣狹窄6 其他術(shù)前準(zhǔn)備評(píng)價(jià)患者全身狀況明確瓣膜病變情況調(diào)整患者心臟功能制定手術(shù)治療方案（二）外科手術(shù)相關(guān)檢查1 血尿便常規(guī)2 血型3 生化檢查4 電解質(zhì)檢查5 HBsAg6 抗 -HCV7 抗 -HIV8 康瓦氏反應(yīng)9 ASO 及 CRP10 血沉整理范本11 凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度12 心臟三位像13 心電圖14 超聲心動(dòng)圖（三）特殊檢查1 心導(dǎo)管檢查2 冠狀動(dòng)脈造影檢查3 其他（四）術(shù)前宣教了解疾病知識(shí)明確治療目的保持平靜心情配合手術(shù)治療（五）術(shù)前準(zhǔn)備強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管等糾正心衰，改善心功能肺動(dòng)脈高壓者，吸氧

20、及降壓治療呼吸道的準(zhǔn)備手術(shù)治療根據(jù)患者瓣膜病變的程度不同可采用不同的手術(shù)方法1 二尖瓣成形2 二尖瓣置換術(shù)后處理（一）病情觀察1 生命體征觀察2 心臟功能狀況3 水，電解質(zhì)及酸鹼平衡4 肝腎功能5 其他（二）常規(guī)治療6 循環(huán)系統(tǒng)支持7 呼吸系統(tǒng)支持8 防治心律失常9 維持水，電解質(zhì)及酸鹼平衡10 預(yù)防感染11 換瓣病人的抗凝治療12 其他（三）并發(fā)癥預(yù)防與治療1 低心排綜合征2 左心室破裂3 栓塞（血栓，氣栓等）4 出血5 心內(nèi)膜炎6 抗凝并發(fā)癥7 其他二尖瓣脫垂入院評(píng)估（一）病史采集要點(diǎn)1 有無風(fēng)濕熱病史2 癥狀出現(xiàn)的時(shí)間及表現(xiàn)（左心衰或右心衰）3 治療情況4 有無感染性心內(nèi)膜炎，冠心病及創(chuàng)

21、傷等病史5 其它（二）體格檢查要點(diǎn)1 一般檢查常有體重低下，血壓正常或偏低，可有立位低血壓直背綜合征駝背及雞胸稍多2 心臟聽診心尖部收縮中期喀喇音合并二尖瓣返流時(shí)，喀喇音后有收縮期晚期雜音 一般來說，雜音出現(xiàn)越遲，二尖瓣返流程度越輕 （三）診斷與鑒別診斷要點(diǎn)與二尖瓣返流基本相同術(shù)前準(zhǔn)備評(píng)價(jià)患者全身狀況明確瓣膜病變情況調(diào)整患者心臟功能制定手術(shù)治療方案（二）外科手術(shù)相關(guān)檢查3 血尿便常規(guī)4 血型5 生化檢查6 電解質(zhì)檢查7 HBsAg8 抗 -HCV9 抗 -HIV10 康瓦氏反應(yīng)11 ASO 及 CRP12 血沉13 凝血酶原時(shí)間及活動(dòng)度14 心臟三位像15 心電圖16 超聲心動(dòng)圖（三）特殊檢查

22、1 心導(dǎo)管檢查2 冠狀動(dòng)脈造影檢查3 其他（四）術(shù)前宣教了解疾病知識(shí)明確治療目的保持平靜心情配合手術(shù)治療（五）術(shù)前準(zhǔn)備強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管等糾正心衰，改善心功能肺動(dòng)脈高壓者，吸氧及降壓治療呼吸道的準(zhǔn)備三 手術(shù)治療多數(shù)需手術(shù)治療的患者采用二尖瓣成形的方法四 術(shù)后處理（一）病情觀察4 生命體征觀察5 心臟功能狀況6 水，電解質(zhì)及酸鹼平衡7 肝腎功能8 其他（二）常規(guī)治療9 循環(huán)系統(tǒng)支持10 呼吸系統(tǒng)支持11 防治心律失常12 維持水，電解質(zhì)及酸鹼平衡13 預(yù)防感染14 換瓣病人的抗凝治療15 其他（三）并發(fā)癥預(yù)防與治療1 低心排綜合征2 左心室破裂3 栓塞（血栓，氣栓等）4 出血5 心內(nèi)膜炎6 其他五

23、術(shù)后隨訪終生隨訪，特別是對(duì)瓣膜置換患者，要終生監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)抗凝治療主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全入院評(píng)估病史采集要點(diǎn)：在相當(dāng)長的一個(gè)時(shí)期幾乎沒有任何癥狀。當(dāng)心臟明顯擴(kuò)大和心臟功能紊亂后出現(xiàn)下列癥狀：活動(dòng)后氣短，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，偶爾可發(fā)生暈厥，也可出現(xiàn)心絞痛伴大汗。（2） 體格檢查要點(diǎn)：1. 主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音，病人采取坐位或前傾位和呼氣末時(shí)更為明顯。當(dāng)嚴(yán)重主動(dòng)脈關(guān)閉不全左室功能紊亂時(shí)，主動(dòng)脈和左室舒張壓相近，返流性雜音會(huì)減 弱或消失。2. 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，在心尖部可聽到中晚期隆隆樣雜音（ Austin-Flint 雜音）3. 主動(dòng)脈瓣第二心音減弱或消失。4. 心尖搏動(dòng)彌散而有力。由于心排

24、血量的增加，在心底部、胸骨上窩和頸動(dòng)脈處 可觸及收縮期震顫。5. 脈壓增寬，水沖脈，槍擊音，毛細(xì)血管搏動(dòng)征。（3） 診斷與鑒別診斷要點(diǎn)：診斷主要根據(jù)體征和超聲心動(dòng)圖的檢查。典型體征在主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)可以聽到一個(gè)高調(diào)舒張期吹風(fēng)樣雜音。超聲心動(dòng)圖檢查可以很快地估計(jì)瓣膜關(guān)閉不全的程度、瓣口面積和瓣環(huán)的大小。2、 術(shù)前準(zhǔn)備（1） 目的：（2） 外科相關(guān)檢查：心臟三位相、超聲心動(dòng)圖檢查、腹部 B超、心電圖、年齡超過50 歲須行冠脈造影檢查。（3） 術(shù)前宣教：適當(dāng)休息，勿過多活動(dòng)。（4） 術(shù)前準(zhǔn)備：1. 急性嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病人在準(zhǔn)備外科治療的同時(shí)，給予正性肌力藥和（或）血管擴(kuò)張劑，根據(jù)血壓來選擇

25、和調(diào)節(jié)。2. 備皮、青霉素皮試、配血、術(shù)前晚安定5 毫克口服，甘油灌腸劑灌腸。3、 手術(shù)治療全麻、體外循環(huán)下行瓣膜成形或瓣膜置換術(shù)。4、 術(shù)后處理（1） 病情觀察：血壓、心率、引流、尿量等常規(guī)項(xiàng)目（2） 常規(guī)治療：采用機(jī)械瓣的患者須終生服用抗凝劑（華法令）， 維持 INR 在 1.52.0。使用同種主動(dòng)脈瓣或生物瓣者，術(shù)后短期服用抗凝劑（華法令）46 周。瓣膜成形包括用瓣環(huán)成形者，抗凝46周，INR 23。（3） 并發(fā)癥的預(yù)防與治療：1. 急性心功能不全。掌握好手術(shù)適應(yīng)癥、精確的手術(shù)操作和盡量縮短心肌缺血時(shí)間可減少此并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后如果發(fā)生急性心功能衰竭，應(yīng)該采用加強(qiáng)心肌收縮的藥物、血管擴(kuò)張

26、劑，必要時(shí)行IABP 輔助。2. 心律失常。瓣膜置換術(shù)后，即期可以出現(xiàn)心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)靜脈滴注異丙腎上腺素如未能奏效，可放置心外膜電極，作臨時(shí)性按需起搏過渡。術(shù)后保 持電解質(zhì)平衡，若發(fā)生心律失常必要時(shí)予以相應(yīng)的抗心律失常藥物。3. 瓣周漏。典型的心臟雜音和有關(guān)檢查可對(duì)此作出判斷，應(yīng)嚴(yán)密觀察，必要時(shí)可 再次手術(shù)修補(bǔ)或重新?lián)Q瓣。5、 術(shù)后隨訪1. 觀察癥狀、體征。2. 定期超聲心動(dòng)圖檢查。監(jiān)測(cè)凝血功能，調(diào)節(jié)抗凝藥的劑量。主動(dòng)脈狹窄6、 入院評(píng)估（1） 病史采集要點(diǎn)：在相當(dāng)長的一個(gè)時(shí)期可以沒有癥狀。隨著病情的發(fā)展，可以出 現(xiàn)下列癥狀。1. 心絞痛，可被運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)誘發(fā)。2. 暈厥3. 心力衰竭（2

27、） 體格檢查要點(diǎn)：1. 心底部收縮期雜音，向頸動(dòng)脈方向傳導(dǎo)。當(dāng)左心衰竭時(shí)，心排血量下降，雜音 可以減弱或消失。2. 由于心房收縮力量大和二尖瓣收縮前期的關(guān)閉，可以聽到第四心音。3. 因?yàn)橹鲃?dòng)脈瓣的鈣化和活動(dòng)度差，造成主動(dòng)脈瓣第二心音減弱。左心衰竭和肺 循環(huán)高壓出現(xiàn)后，可聽到肺動(dòng)脈第二心音亢進(jìn)。4. 能聽到主動(dòng)脈噴射音，表示瓣葉活動(dòng)尚好，當(dāng)嚴(yán)重鈣化而不能活動(dòng)時(shí)，此音即 消失。（3） 診斷與鑒別診斷要點(diǎn)：診斷主要根據(jù)體征和超聲心動(dòng)圖的檢查。典型體征在主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可以聽到一個(gè)收縮期遞增-遞減型噴射性雜音，常伴有可觸及的收縮期震顫。超聲心動(dòng)圖檢查可以很快地估計(jì)瓣膜狹窄的程度、瓣口大小。7、 術(shù)前準(zhǔn)備

28、（1） 目的：（2） 外科相關(guān)檢查：心臟三位相、超聲心動(dòng)圖檢查、腹部B 超、心電圖、年齡超過50 歲須行冠脈造影檢查。（3） 術(shù)前宣教：適當(dāng)休息，勿過多活動(dòng)。（4） 術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、青霉素皮試、配血、術(shù)前晚安定5 毫克口服，甘油灌腸劑灌腸。8、 手術(shù)治療全麻、體外循環(huán)下行瓣膜成形或瓣膜置換術(shù)。9、 術(shù)后處理（1） 病情觀察：血壓、心率、引流、尿量等常規(guī)項(xiàng)目（2） 常規(guī)治療：采用機(jī)械瓣的患者須終生服用抗凝劑（華法令）， 維持 INR 在 1.52.0。使用同種主動(dòng)脈瓣或生物瓣者，術(shù)后短期服用抗凝劑（華法令）46 周。瓣膜成形包括用瓣環(huán)成形者，抗凝 46周，INR 23。（3） 并發(fā)癥的預(yù)防與治療

29、：1. 急性心功能不全。掌握好手術(shù)適應(yīng)癥、精確的手術(shù)操作和盡量縮短心肌缺血時(shí)間可減少此并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后如果發(fā)生急性心功能衰竭，應(yīng)該采用加強(qiáng)心肌收縮的藥物、血管擴(kuò)張劑，必要時(shí)行IABP 輔助。2. 心律失常。瓣膜置換術(shù)后，即期可以出現(xiàn)心動(dòng)過緩或傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)靜脈滴注異丙腎上腺素如未能奏效，可放置心外膜電極，作臨時(shí)性按需起搏過渡。術(shù)后保 持電解質(zhì)平衡，若發(fā)生心律失常必要時(shí)予以相應(yīng)的抗心律失常藥物。3. 瓣周漏。典型的心臟雜音和有關(guān)檢查可對(duì)此作出判斷，應(yīng)嚴(yán)密觀察，必要時(shí)可再次手術(shù)修補(bǔ)或重新?lián)Q瓣。十、 術(shù)后隨訪1. 觀察癥狀、體征。2. 定期超聲心動(dòng)圖檢查。3. 監(jiān)測(cè)凝血功能，調(diào)節(jié)抗凝藥的劑量。化膿性

30、心包炎診療常規(guī)急性化膿性心包炎是一種由化膿性細(xì)菌引起的心包急性化膿性炎癥。由于抗菌素的廣泛應(yīng)用這種病目前已很少見。一、 入院評(píng)估（1） 病史采集要點(diǎn)病史采集時(shí)應(yīng)注意患者年齡，最近有無有發(fā)冷、發(fā)熱、多汗、周身倦怠、食欲減退及貧血等全身感染性癥狀，有無不同程度的氣短、咳嗽、心率快、不能平臥等心臟壓迫表現(xiàn)及胸骨后或心前區(qū)疼痛，疼痛有無向肩、背及劍突方向放射，是否可因體位改變、咳嗽、深呼吸而使疼痛加劇。（2） 體格檢查要點(diǎn)體格儉查時(shí)需注意患者胸骨左緣及劍突處有無心包摩擦音，與呼吸有無關(guān)系。有無心界擴(kuò)大，有無心尖搏動(dòng)消失，心音情況，注意患者脈壓有無縮小心率是否加快，有無血壓降低，靜脈壓上升，頸靜脈怒張，

31、肝臟淤血，肝大等征象。（3） 診斷與鑒別診斷要點(diǎn)有急性化膿性心包炎的誘因，如全身其它部位的感染病灶如或心包的直接污染，通常由外傷所致。或或行心包、食道、肺手術(shù)等。出現(xiàn)心包炎有心包積液和癥狀體征，早期X 線片表現(xiàn)為心包積液，超聲心動(dòng)圖可見到心包積液，心包腔穿刺抽出膿性液體即可確診。將液體涂片檢查可發(fā)現(xiàn)膿細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。術(shù)前準(zhǔn)備（1） 目的控制感染，加強(qiáng)全身營養(yǎng)狀況及維護(hù)患者良好的心功能狀態(tài)。（2） 外科手術(shù)相關(guān)檢查（ 1 ） 常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)情況、血型、凝血項(xiàng)、及乙肝、丙肝、梅毒、愛滋病等血清學(xué)檢查。常規(guī)行心電圖檢查。腹部超聲檢查以確認(rèn)有無其它臟器病

32、變及肝靜脈擴(kuò)張情況。（ 2） 術(shù)前行胸片檢查以了解積液情況（ 3） 術(shù)前行超聲心動(dòng)檢查以了解心包積液的量，分布情況，心包積液纖維間隔情況，同時(shí)可了解有無以內(nèi)畸形。（3） 腫瘤相關(guān)檢查心包穿刺液行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及細(xì)胞學(xué)檢查，以明確感染菌并指導(dǎo)選擇合適的抗菌素，切除的心包組織應(yīng)行病理學(xué)檢查以明確診斷，排除其它疾病。（4） 術(shù)前宣教 術(shù)前熱情地與病人談心解除解人的思想顧慮，交待病情，講明手術(shù)的必要性多從積極方面講手術(shù)成功的各種有利條件教會(huì)病人咳嗽、排痰等配合動(dòng)作醫(yī)護(hù)人員的工作作風(fēng)和熱情和藹的態(tài)度可以增強(qiáng)病人的信心和安全感。對(duì)病人的親屬，既講清手術(shù)的必要性和有利條件 也要講明潛在的危險(xiǎn)和可能出現(xiàn)的意外爭取

33、家屬的理解萬一不順利時(shí)家屬思想有所準(zhǔn)備（5） 術(shù)前準(zhǔn)備心包穿刺術(shù)前無需特殊準(zhǔn)備，心包切開引流術(shù)和心包部分切除術(shù)術(shù)前應(yīng)行局部皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前晚灌腸，及術(shù)前麻醉用藥。3、 手術(shù)治療（1） 、心包穿刺術(shù)（2） 、心包切開引流術(shù)（3） 、心包部分切除術(shù)4、 術(shù)后處理病情觀察 常規(guī)治療1、 、 繼續(xù)支持治療，改善全身情況。2、 選用有效廣譜抗菌素。3、 行心包切開引流木后病人應(yīng)取半坐位、以利引流膿液。定期沖洗膿腔，必 要時(shí)在嚴(yán)格無菌條件下手指伸入心包腔分離粘連，以免膿性滲出物沉積， 導(dǎo)致引流不暢或形成心包縮窄。4、 心包部分切除術(shù)術(shù)后胸腔引流管放置時(shí)間宜稍長，待肺復(fù)張胸腔無積液 或感染征象時(shí)再拔管。（三）

34、五、 術(shù)后隨訪并發(fā)癥預(yù)防與治療心包積液一、 入院評(píng)估（1） 病史采集要點(diǎn)病史詢問時(shí)應(yīng)注意患者有無結(jié)核病史，是否有發(fā)熱等感染表現(xiàn)，有無心臟介入或外傷史，是否為尿毒癥患者，現(xiàn)病史采集上基本同化膿性心包炎。（2） 體格檢查要點(diǎn)同化膿性心包炎（3） 診斷與鑒別診斷要點(diǎn)診量在有可能并發(fā)心包炎的病程內(nèi)，必須時(shí)時(shí)警惕它的發(fā)生，及時(shí)檢查，才可避兔漏診。如所得心包摩擦音，則可以肯定診斷。凡病人有呼吸困難、心動(dòng)過速心臟增大和體循環(huán)靜脈郁血現(xiàn)象而未能找到通常引起心力衰竭的心臟病時(shí)，應(yīng)想到心包積液的可能。原因不明的、顯著的普遍性心臟增大，如原發(fā)性心肌病，與積聚緩慢、心臟壓塞不明顯的心包積液的鑒別極為困難。如發(fā)現(xiàn)件有吸

35、氣時(shí)頸靜脈擴(kuò)張的明顯奇脈，心尖搏動(dòng)遠(yuǎn)在心濁音友界之內(nèi)，心電團(tuán)中有明顯低電壓及T 放改變、電交替則有利于心包滲液的診斷。進(jìn)一步做超聲心動(dòng)圖、同位紊掃描等檢查。如備種檢查皆趨向于滲濃的可能，可以進(jìn)行心包穿刺本以求確診，同時(shí)亦可作為治療之用。另外在鑒別上應(yīng)盡量做到病因診斷，以求病因治療。術(shù)前準(zhǔn)備（參見化膿性心包炎一節(jié)）目的（4） 外科手術(shù)相關(guān)檢查（5） 腫瘤相關(guān)檢查（ 1 ）必備項(xiàng)目（ 2 ）選擇項(xiàng)目（6） 術(shù)前宣教（7） 術(shù)前準(zhǔn)備六、 手術(shù)治療心包穿刺術(shù)心包引流術(shù)心包部分切除術(shù)七、 術(shù)后處理病情觀察（1）心包穿刺術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的循環(huán)情況，短期內(nèi)有無心包積液增多的征象，復(fù)查心電圖，及早發(fā)現(xiàn)有無心

36、臟損傷和冠脈的損傷。（2） 常規(guī)治療1 、繼續(xù)治療原發(fā)疾病，結(jié)核性者繼續(xù)抗癆治療，化膿性者繼續(xù)應(yīng)用抗菌素，如系心包損傷綜合征者可應(yīng)用消炎痛等非甾類抗炎藥，必要時(shí)可應(yīng)用皮質(zhì)類固醇治療。（3） 并發(fā)癥預(yù)防與治療操作過程中如發(fā)生休克和心跳驟停，應(yīng)迅即行心肺復(fù)蘇，如術(shù)后出現(xiàn)心包壓塞表現(xiàn)，可行心包引流術(shù)。八、 術(shù)后隨訪縮窄性心包炎慢性縮窄性心包炎是由于心包的慢性炎性病變導(dǎo)致心包增厚、粘連、 甚至鈣化，使心臟的舒張和收縮受限，心功能逐漸減退，引起全身血液循環(huán)障礙的疾病。評(píng)估（1） 病史采集要點(diǎn)病史采集上應(yīng)注意患者有無結(jié)核病史，及午后低熱，潮熱盜汗等結(jié)核中毒癥狀，既往有無急性心包炎或心包積液病史，是否以前曾

37、行心臟直視手術(shù)，以及有無縱隔放療，類風(fēng)濕或心包外傷病史。患者最終表現(xiàn)為疲勞和氣短，頸靜脈充盈或怒張，逐漸產(chǎn)生肝大、腹水以致全身水腫，呼吸困難。尤以活動(dòng)后癥狀加劇，甚至發(fā)生暈厥和端坐呼吸。常伴有心悸疲乏無力、食欲不振和心前區(qū)不適等。（2） 體格檢查要點(diǎn)體格檢查時(shí)就注意患者的全身狀況，是否有淺靜脈充盈，有無頸靜脈怒張，有無胸腹水及下肢水腫表現(xiàn)，應(yīng)注意檢查血壓、脈壓及靜脈壓，是否有奇脈。心臟局部檢查應(yīng)注意患者的心尖搏動(dòng)情況，心界變化，心音的強(qiáng)弱，有無第三心音及心率的變化等。另外腹部查體時(shí)注意有無肝脾大，及肝頸回流征。（3） 診斷與鑒別診斷要點(diǎn)診斷：根據(jù)病史、靜脈壓升高、奇脈、心音遙遠(yuǎn)、肝大腹水，胸片

38、示心包鈣化或超聲心動(dòng)圖示心包增厚或鈣化，診斷較易確立，鑒別上可與心肌病、肝硬化及瓣膜病所致心衰相鑒別。二、 術(shù)前準(zhǔn)備（一）目的控制炎癥，改善全身狀況，維持患者心功能。（二）外科手術(shù)相關(guān)檢查1） ） 常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)情況、血型、凝血項(xiàng)、及乙肝、丙肝、梅毒、愛滋病等血清學(xué)檢查。常規(guī)行心電圖檢查。腹部超聲檢查以確認(rèn)有無其它臟器病變及肝靜脈擴(kuò)張情況。2） 術(shù)前行胸片檢查以了解心影大小，有無心包鈣化。3） 術(shù)前行超聲心動(dòng)檢查以了解心包厚度及粘連情況，同時(shí)可了解有無以內(nèi)畸形。（三）腫瘤相關(guān)檢查（ 1 ） 必備項(xiàng)目手術(shù)切除心包組織應(yīng)送病理檢查，以明確診斷及排除心包腫瘤（ 2

39、）選擇項(xiàng)目（四）術(shù)前宣教術(shù)前熱情地與病人談心解除解人的思想顧慮，交待病情，講明手術(shù)的必要性多從積極方面講手術(shù)成功的各種有利條件教會(huì)病人咳嗽、排痰等配合動(dòng)作醫(yī)護(hù)人員的工作作風(fēng)和熱情和藹的態(tài)度可以增強(qiáng)病人的信心和安全感。對(duì)病人的親屬，既講清手術(shù)的必要性和有利條件 也要講明潛在的危險(xiǎn)和可能出現(xiàn)的意外爭取家屬的理解萬一不順利時(shí)家屬思想有所準(zhǔn)備術(shù)前（五）術(shù)前準(zhǔn)備（1 結(jié)核或化膿性感染引起者，術(shù)前應(yīng)予抗結(jié)核和（或 ）抗生素治療：（2）積極的支持療法，給予高蛋白低鹽飲食。酌情輸血或血漿，糾正貧血或低蛋白血癥改善全身情況。（3）控制高血容量，積極利尿以減輕水腫及減少胸腹水，必要時(shí)可反復(fù)行胸、腹腔穿刺，排出積液

40、。（ 4）術(shù)前備皮，配血，及麻醉用藥等常規(guī)處理。3、 手術(shù)治療心包剝脫術(shù)4、 術(shù)后處理（一）病情觀察術(shù)后監(jiān)測(cè)患者心肺功能情況，注意保持電解質(zhì)平衡。患者清醒、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定可脫呼吸機(jī)， 監(jiān)測(cè)患者中心靜脈壓及動(dòng)脈壓變化情況，有條件可監(jiān)測(cè)患者心排情況，防止術(shù)后低心排的發(fā)生。（二）常規(guī)治療術(shù)后適量地補(bǔ)充血容量，靜脈輸入新鮮血或血使左房壓維持在15mmHg 左右。要注意水及電解質(zhì)的平衡，及時(shí)有效地補(bǔ)充血K、Na 、注意保持呼吸道的通暢必要時(shí)可行輔助呼吸。 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用洋地黃類強(qiáng)心藥物。如發(fā)生由于心臟過脹所導(dǎo)致的低心排綜合用藥物支持治療無效，可行l(wèi)ABP 治療。此外，對(duì)病因?yàn)榻Y(jié)核者應(yīng)繼續(xù)抗結(jié)核治療。并發(fā)癥

41、預(yù)防與治療（三）術(shù)后注意低心排發(fā)生，適量補(bǔ)充血容量，如術(shù)后發(fā)生低心排血癥藥物治療無效，可應(yīng)用IABP。術(shù)后注意電解質(zhì)平衡，對(duì)癥處理。5、 術(shù)后隨訪患者術(shù)后應(yīng)定期行超聲心動(dòng)檢查，注意有無心包縮窄復(fù)發(fā)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病一、入院病歷采集（一） 病史采集1 、 現(xiàn)病史 心前區(qū)或其它部位的疼痛A、誘發(fā)方式：活動(dòng)、激動(dòng)、靜息、睡眠；B 、 部位：心前區(qū)、肩背部、上臂、前臂、手指或其它較少見部位；C、 性質(zhì)：悶痛（胸悶）、刺痛、隱痛、鈍痛等；D 、 程度：能否耐受；E 、 放射F 、 緩解方式：休息、口服藥物、溶栓或支架治療；G 、 單次發(fā)作時(shí)間H 、 發(fā)作頻度I 、 伴發(fā)癥狀：大汗、蒼白、心悸、瀕

42、死感等 心律失常相關(guān)癥狀心悸、意識(shí)喪失、治療（搶救）措施 心功能不全相關(guān)癥狀 左心功能不全A、呼吸困難：活動(dòng)后或靜息狀態(tài)下憋氣、喘息、端坐呼吸；B 、 咳嗽、喀痰：喀痰量、性狀（顏色、粘稠度，如白色稀痰、白色泡沫痰、粉紅色泡沫 痰或血痰）C、 運(yùn)動(dòng)耐量降低：參見NYHA 心功能分級(jí)；D、治療措施：強(qiáng)心、利尿、血管活性藥物、ACEI、3受體阻滯劑等右心功能不全 雙下肢或骶后水腫，腹脹、腹痛等2、 既往史與冠心病發(fā)病及冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素 高血壓病A、發(fā)病時(shí)間B 、 最高血壓（含收縮及舒張壓）C、 血壓升高時(shí)的主要癥狀：頭痛、頭暈、黑蒙、視物模糊等D 、 藥物治療情況：用藥種類、配伍、是

43、否規(guī)律服藥及藥物依從性等 高脂血癥A、發(fā)病時(shí)間B 、 血脂升高類型：膽固醇抑或甘油三脂升高C、 藥物治療情況 糖尿病A、 發(fā)病時(shí)間B 、 日常血糖水平C、 是否曾出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥：如酮癥酸中毒等；D 、 藥物治療情況：用藥種類、配伍、是否應(yīng)用胰島素、是否規(guī)律服藥及藥物依從性等 腦血管意外：一過性缺血、腦栓塞抑或腦出血，發(fā)病時(shí)間，是否存留后遺癥等 周圍血管病：如下肢動(dòng)脈慢性粥樣硬化性閉塞癥等 其他器官、系統(tǒng)疾患：如COPD 、慢性腎功能衰竭、肝硬化、既往縱隔放療史等 吸煙：3、 個(gè)人史：重點(diǎn)關(guān)注吸煙史（煙齡、平均每日吸煙量、戒煙時(shí)間等）及飲酒歷史（雖然飲酒并不構(gòu)成冠心病的危險(xiǎn)因素）4、 家族史

44、、婚育史：包括家族內(nèi)心、腦血管疾病史 （二）體格檢查心肺檢查是冠心病查體的要點(diǎn)1、 、 肺部查體：雙側(cè)呼吸動(dòng)度、呼吸音是否一致，是否聞及羅音等2、 心臟查體A、 心界大小B 、 震顫C、 心音D 、 心臟雜音3、 周圍血管查體A、 股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈檢查；B 、 雙側(cè) Allen 試驗(yàn)：正常抑或延長，延長時(shí)間（秒）；C、 如下肢靜脈曲張較嚴(yán)重，估計(jì)術(shù)中可能需獲取大隱靜脈者，行深靜脈通暢試驗(yàn)（三）輔助檢查1、 、 冠狀動(dòng)脈造影：是確診冠心病、指導(dǎo)CABG 手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，術(shù)前應(yīng)閱讀造影資料并繪制冠狀動(dòng)脈病變示意圖；2、 超聲心動(dòng)檢查（ UCG ） ： 除外心臟及大血管畸形，排除瓣膜病變，檢測(cè)心臟

45、各房室大小，測(cè)量 LVEF ，評(píng)估心臟功能；3、 頸動(dòng)脈超聲檢查：除外頸動(dòng)脈狹窄，對(duì)曾發(fā)生腦血管意外患者尤為重要；4、 腹部超聲檢查：評(píng)估腹部器官狀況；5、 胸部 X 線攝片（心臟三位相）；6、 心電圖（ECG） ；7、 動(dòng)脈血?dú)夥治觯ˋBG ） ：不吸氧狀態(tài)下檢測(cè)；8、 各項(xiàng)化驗(yàn)檢查：評(píng)估患者全身健康狀況（如肝、腎功能、血脂水平、電解質(zhì)水平等）除外血液傳播之傳染病（HBs Ag、 HCV Ab 、 HIV Ab 、 RPR）*以上指標(biāo)為必查項(xiàng)目9、 其他檢測(cè)項(xiàng)目：根據(jù)患者病情選測(cè) 評(píng)價(jià)心肌存活狀況：心肌核素顯像（SPECT） 、核磁共振（MRI ） ，正電子放射斷層顯像（ PET） ； 肺功

46、能檢查； 評(píng)價(jià)腎功能：腎圖等（四）診斷與鑒別診斷1 、 診斷書寫格式入院診斷：I 、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病癥狀診斷：如不穩(wěn)定性心絞痛；癥狀診斷2：如陳舊性心肌梗死；冠狀動(dòng)脈病變?cè)\斷：如左主干+三支病變；其他解剖病變?cè)\斷：如室壁瘤形成，或瓣膜病變等；心臟不大（或心臟擴(kuò)大）；竇性心律或其他異常心律：如心房纖顫等；心功能分級(jí)：一般采用 NYHA分級(jí)，對(duì)AMI患者采用Killip分級(jí)II 、其他疾患診斷（如高血壓病等）2、 鑒別診斷 如冠心病的診斷已通過冠狀動(dòng)脈造影得以確認(rèn)，或有明確的心電圖及酶學(xué)改變支持心肌梗死或心絞痛的診斷，可能無須進(jìn)行過多的鑒別； 如缺乏具有診斷意義的客觀證據(jù)，則須與可能造成胸

47、痛等癥狀的疾患（如胸膜炎、肋軟骨炎等）相鑒別。二、 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備的目的在于全面了解患者的全身狀況，改善心臟及其他系統(tǒng)的功能，以使病人能更好地耐受手術(shù)，降低手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)。（一）術(shù)前檢查：詳見前述“輔助檢查”部分。（二）術(shù)前宣教：由醫(yī)生、普通病房護(hù)士和監(jiān)護(hù)病房護(hù)士共同完成。1、 、心理準(zhǔn)備2、 術(shù)前注意事項(xiàng)：詳見“術(shù)前準(zhǔn)備”部分；3、 術(shù)后患者及家屬注意事項(xiàng) 術(shù)后努力進(jìn)食，適當(dāng)控制飲水； 加強(qiáng)胸部體療，促進(jìn)痰液排出； 適當(dāng)通便治療，多數(shù)患者在術(shù)后36日開始排便； 術(shù)后早期活動(dòng)（視乎術(shù)前心功能及身體條件而定），遵循循序漸進(jìn)、量力而行的原則（三）術(shù)前身體條件準(zhǔn)備1、 、 控制心絞痛等癥狀發(fā)作，防

48、止急性冠狀動(dòng)脈綜合征等危險(xiǎn)發(fā)生如口服硝酸酯類藥物效果不佳，可靜脈持續(xù)泵入硝酸酯類制劑或應(yīng)用鈣拮抗劑2、 改善心臟功能（主要針對(duì)心功能受損患者） 利尿劑：首選裨利尿劑，如味曝米（furosemide,速尿），必要時(shí)可加用醛固酮抑制劑螺內(nèi)酯（安體舒通）； 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI ） ；伊受體阻滯劑：一般不用于病情不穩(wěn)定的心功能NYHA IV級(jí)患者，由極低劑量開始應(yīng)用； 洋地黃制劑：慎用于急性心肌梗死后患者； 伊腎上腺素能激動(dòng)劑：如多巴酚丁胺（ Dobutamine）等，短時(shí)應(yīng)用有益；主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）的應(yīng)用3、 停用抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷等），對(duì)冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重患者

49、，使用低分子量肝素抗凝治療4、 對(duì)身體條件差，估計(jì)呼吸肌力較弱的老年患者，可應(yīng)用呼吸訓(xùn)練器5、 對(duì)術(shù)前業(yè)已存在的感染，除非急診手術(shù)，否則應(yīng)積極抗感染，待感染控制后再行手術(shù)。術(shù)前無需預(yù)防性予以抗生素，可于麻醉科內(nèi)在開皮前半小時(shí)輸入抗生素6、 維持水電及酸堿平衡7、 對(duì)急性心肌梗死患者，早期應(yīng)限制活動(dòng)，并予以心電監(jiān)測(cè) （四）術(shù)前醫(yī)囑內(nèi)容8、 、 備皮；9、 青霉素皮試；10、 配血；11、 術(shù)前晚灌腸一次；12、 術(shù)前晚口服安定鎮(zhèn)靜；13、 術(shù)晨禁食水 三、手術(shù)治療 四、術(shù)后治療常規(guī)（一）術(shù)后早期監(jiān)護(hù)內(nèi)容1 、 生命體征及心血管系統(tǒng)所有患者返回 ICU 后都應(yīng)連接心電監(jiān)測(cè)儀 心率、心律和血壓監(jiān)測(cè)；

50、 中心靜脈壓（CVP） ； 肺動(dòng)脈壓（PAP） ；肺毛細(xì)血管嵌壓（PCWP）:術(shù)中置入Swan-Ganz導(dǎo)管者可以檢測(cè)該指標(biāo)； 心臟每分輸出量（CO）及心排指數(shù)（CI）: Swan-Ganz導(dǎo)管連接心排檢測(cè)儀，返室后監(jiān)測(cè)至少 4 小時(shí)，如生命體征不平穩(wěn)，或CO/CI 明顯異常，應(yīng)延長監(jiān)測(cè)時(shí)間 血管活性藥物劑量2、 呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 呼吸機(jī)參數(shù)記錄：A、 通氣方式：如Vol-Contl 、 SIMV、 SIMV+PS 等；B 預(yù)設(shè)呼吸頻率：一般設(shè)為1015Breaths/min;C 潮氣量：一般預(yù)設(shè)為1015ml/Kg ;D、 每分通氣量E、 PEEP 水平：一般設(shè)為4cmH2OF、吸入氧濃度（Fi

51、O2）:返室后最初的3060分鐘內(nèi)可設(shè)為80%,此后根據(jù)ABG變化將其降至50%以下 實(shí)際呼吸頻率 脈搏氧飽和度（SpO2） ：肢端血管收縮、肢體末梢涼時(shí)可明顯低于SaO23、 神經(jīng)系統(tǒng)及意識(shí)、精神狀態(tài) 意識(shí)狀態(tài)，清醒與否，是否合作，有無躁動(dòng)； 雙側(cè)瞳孔大小，對(duì)光反射； 四肢運(yùn)動(dòng)狀況4、 水電及酸堿平衡 輸入液量（膠體與晶體液分別記量），尿量與引流量； 動(dòng)脈血?dú)夥治觯ˋBG ）5、 其他指標(biāo)體表溫度及血溫（置入 Swan-Ganz導(dǎo)管者）； 肢體末梢溫度 （二）術(shù)后早期常規(guī)治療1、 、 調(diào)節(jié)體液與水電、酸堿平衡 根據(jù)尿量、引流量與血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)調(diào)整輸入液量； 靜脈輸液中，晶膠比約2： 11

52、： 1; 如血流動(dòng)力學(xué)欠平穩(wěn)，可輸入血漿；血色素低于85g/L 時(shí)，可輸入紅細(xì)胞； 根據(jù)動(dòng)脈血?dú)猓ˋBG ）結(jié)果，調(diào)整靜脈輸入氯化鉀及其他電解質(zhì)用量； 根據(jù)動(dòng)脈血?dú)猓ˋBG ）結(jié)果，決定是否輸入碳酸氫鈉糾正酸中毒； 根據(jù)尿量及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)決定是否利尿，利尿劑首選靜脈輸入速尿； 糖尿病患者，常規(guī)在靜脈輸入葡萄糖液中加入胰島素，通常RI： Glu=1 ： 32、 血管活性藥物的應(yīng)用： 未使用橈動(dòng)脈作為搭橋材料者，常規(guī)靜脈泵入硝酸甘油（Nitroglycerin ） ； 使用橈動(dòng)脈搭橋者，常規(guī)靜脈泵入尼卡地平（Nicardipine） ，此時(shí)無須輸入硝酸甘油； 術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)欠平穩(wěn)或預(yù)期心功能不佳者，可輸入3受體激動(dòng)齊1J,如 多巴胺（Dopamine）或多巴酚丁胺（Dobutamine）,必要時(shí)輸入腎上腺素（ Adrenaline）; 周圍血管張力過低的患者，可能需靜脈泵入去甲腎上腺素（ Noradrenaline） ， 去甲腎上腺素亦可作為血壓難以維持時(shí)的搶救用藥； 心功能欠佳患者，可能需輸入硝普鈉（ Nitroprusside）降低后負(fù)荷，硝普鈉亦可作為術(shù)后控制血壓的選用藥物； 存在肺動(dòng)脈高壓者，可能需輸入前列腺素E1 （Prostaglandin E1,前列地爾）3、 呼吸系統(tǒng)治療 根據(jù)患者理想公斤體重及動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)調(diào)整呼吸機(jī)； 保持氣道適當(dāng)濕化； 保持氣道通暢