1、?短篇論著:作者單位350007福州市第二醫院骨科軟組織平衡在膝外翻畸形全膝關節置換中的意義曾偉魏艷珍高曦馬千里劉伯齡陳天簫骨性關節炎、類風濕性關節炎晚期是行全 膝關節置換，手術的主要指征，膝外翻畸形是其主要畸形之一，在此類患者中常存 在外側股骨髁和脛骨平臺部分缺損、塌陷，外側關節囊和韌帶攣縮，內側副韌帶松 弛。因此術前必須認真評估患者軟組織狀況，術中進行正確的截骨和適當的軟組織 平衡，術后做好針對性的康復訓練，這對恢復膝關節正常的力線獲得膝關節穩定， 延緩假體的磨損和松動具有十分重要的意義。自年月年月，我們采用髕骨內側入 路、常規截骨加選擇性軟組織松解與平衡技術對例膝外翻畸形患者行，現報告如

2、 下。一、一般資料本組例，男例，女例；年齡歲，平均歲；骨性關節炎例，類風濕性關節炎例，病程年。以股脛角外翻 。為正常標準。者是外翻畸 形，術前平均股脛角° （），其中者例，v。者例，術前膝關節功能評分（）為（±分，所有患者均有不同程度的股脛關節外側間隙狹窄，外側關節邊緣骨贅增 生以及髕骨輕到中度軌跡不良、半脫位等。二、手術方法所有患膝均采用膝前正中皮膚切口，髕骨內側切開暴露膝關節，完全切除髕下脂肪墊。在脛骨內側緣進行小范圍松解及骨贅切除后外翻髕骨，外翻髕 骨時注意髕韌帶在脛骨結節止點處的松解，避免強力外翻髕骨造成髕腱在脛骨結節 部位的撕脫。股骨采用髓內定位法外翻°

3、 （垂直股骨機械軸），外旋° （平行股骨 髁上線）截骨，脛骨采用髓外定位法。截骨。清除膝關節的滑膜組織和骨贅，切除 內外側半月板和交叉韌帶后行股骨、脛骨截骨，股骨遠端和脛骨近端截骨在模具下 規范操作，對于膝外翻畸形 W者，股骨遠端采用。外翻截骨；膝外翻。者，則應 用°卜翻截骨。軟組織松解步驟及技術要求如下：（）所有病例在行截骨后，先清 除脛骨近端和股骨遠端的外側骨贅，然后根據屈膝畸形的程度相應松解后關節囊。（）檢查膝外側間隙，如果于伸直位緊張，則進一步選擇性（totalk neearthroplasty TKA 200352008622TKA 22913587465.518

4、43115101020.612352092013the Hospital for Special Surgery Knee Score, HSS 36.22.7573020520712，資料與方法中華損傷與修復雜志電子版年第卷第期（200942ChinJlnjuryRepairandWoundHealing（ElectronicEdition,April2009,Vol4,No.2 ? ? 212松解膝后外側關節囊和（或）髂脛束；如果于屈曲位緊張，則選擇性松解膝外 側副韌帶或（和）肌腱；伸直和屈曲間隙均緊張時先松解肌腱，再行外側副韌帶松 解，包括股骨外髁及脛骨平臺外側骨贅的切除。外側副韌帶松解

5、在股骨側自骨膜下 松解其深部止點，如外側間隙仍緊張，進一步行脛骨側外側副韌帶的骨膜下松解。三、假體選擇與術后處理所有患者均采用后穩定型假體（例，例，例）。術后全下肢彈力繃帶包扎，以 減少關節內滲出及下肢腫脹。術后第天，囑患者主動等長收縮舒張活動患肢肌肉， 主要為股四頭肌、小腿三頭肌以及主動或被動環旋踝關節。術后第天開始在康復醫 生監督指導下在床上平臥練習患膝屈曲、伸直活動，同時坐在床邊雙腿下垂進行主 動小腿伸屈活動。天后下地站立，使用助步器進行行走鍛煉。四、統計方法采用統計軟件對資料進行統計學分析，采用檢驗比較所有病例手術前后評分差異所有膝關節置換術中均切除后交叉韌帶，應用后交叉韌帶替代型假體

6、。例患者切口出現脂肪液化，經換藥后愈合。所有患者無術后感染、深靜脈血 栓、腓總神經損傷等并發癥。術后平均隨訪時間為個月（個月年），評分從術前 的坊增加至±分與術前相比差異具有統計學意義。切口的選擇：膝關節外翻畸形的關節置換手術入路主要包括內側入路和外側入路兩類。標準的髕旁內側入路包括前方切口、股直肌下入路、股中間 肌入路或股內側肌股直肌股中間肌下入路等，都可以矯正大部分外翻畸形。因為在 髕旁內側入路中，髕骨向外側翻開較容易，而且髕韌帶止點一脛骨結節位于中線的 外側，易于暴露，這樣，盡管需要松解的部位是外側的軟組織，也可以通過內側的 切口進行松解。對于手術入路的選擇，部分學者認為由于膝

7、外翻的病理變化起因于 外側，內側入路為間接入路，內側結構的松解會加重脛骨外旋狀態，外側結構暴露 及松解較困難并且不徹底。報告可以利用髕骨外側切口進行膝外翻的全膝關節置換 術，這種切口的好處是直接到達需要松解的外側軟組織一外側韌帶和關節囊，而且不會損傷內側髕骨的血供內側皮瓣的血供要好于外側，從而避免了采取內側切口做 外側軟組織松解時，影響髕骨內、外側的血供。自腘腘Dupuy 5Exactech 9Plus 8135SPSS13.0221.345HSS 36.22.784.54.51. Install Keblish 結果討論12中華損傷與修復雜志電子版年第卷第期 （200942ChinJ Inj

8、uryRepair and Wound Healing（ElectronicEdition,April2009,Vol4,No.2 ? ?213208012222. Arima 107223. 49世紀年代開展該手術入路以來，髕骨外側入路得 到一部分人的支持，但是還不被普遍接受，原因有以下兩點：（）該入路對手術技 術要求高，并且由于脛骨結節位于中線外側，髕骨內翻較外翻困難，導致膝關節的 內側不易暴露，需要做脛骨結節截骨，以獲得滿意的髕骨內翻從而暴露關節，但此 操作有導致術后骨不連和髕韌帶松弛的危險。（）此外假體置換及軟組織松解完成 后，容易導致外側結構的缺損及切口閉合困難，從而造成外側皮膚血供

9、不足。本組 例均采用髕旁內側入路，術中獲得良好的外側暴露，未出現皮瓣壞死現象。截骨處理：在全膝關節置換中，常把通過髁間軸的中點作為股骨髓內定位的進入點。但在膝外翻畸形的患者中，常伴有外側股骨髁和脛骨平臺的缺損，股骨外側髁較正常小，使得髁間軸不容易確定或確定的髁間軸出現偏差，造成股骨假體旋轉定位不良，假體容易發生內旋，由此造成髕骨軌跡不 良、關節不穩定和活動度差等影響。為避免這種情況的發生，常選擇髁間窩前后軸 的中點來定位。此軸平行并平分髁間窩，近似的與髁間軸垂直，等以此為標準對例 全膝關節置換術的患者進行治療，獲得很好的手術效果。本組例采用前后軸的中點 來定位截骨，均獲得滿意效果。軟組織平衡方

10、法：目前認為膝關節周圍軟組織不平衡是影響全膝關節術后長期效果的主要因素之一。軟組織不平衡可以引起金屬假體與聚乙烯內襯 之間的應力集中，加速內襯磨損而導致假體失敗，也可以引起膝關節不穩定而導致 假體松動。因此保證全膝關節術中軟組織平衡顯得極為重要。但長期以來，對于膝 外翻畸形行全膝關節置換術的患者，外側軟組織結構松解的順序目前意見尚不統一。有學者主張先松解外側副韌帶，再松解髂脛束、后外側關節囊、肌腱等次要的結構，他們認為如果先松解髂脛 束、后外側關節囊、肌腱等次要的結構，若矯正力度不夠，再松解外側副韌帶往往 會導致過度矯正，造成膝關節不穩。先松解外側副韌帶，可以獲得。的膝外翻矯正，再松解髂脛束、

11、后外側關節囊、肌腱等次要的結構，可獲得。的矯正。我們認為，應根據屈伸位外側穩定結構的不同功能來決定膝外翻的軟組織松解順序。不同 角度的畸形其軟組織軟縮部位不同，從而可以針對不同角度的屈曲狀態松解不同的 結構以獲得良好的軟組織平衡。如果外側關節間隙在伸膝時緊，此時引起伸膝外側 緊張的結構為外側副韌帶、后外側關節囊、髂脛束和肌腱。首先松解髂脛束，若仍 緊張再松解后外側關節囊來達到平衡伸膝間隙的目的，如果外側關節間隙在屈膝時 緊，此時引起屈膝外側緊張的結構為外側副韌帶和肌腱，此時需要通過松解肌腱來 平衡屈曲間隙。如果關節屈伸時外側間隙都緊，可以先松解肌腱，若不能平衡再適 度松解外側副韌帶，因為過度松

12、解外側副334 5 6-910-128腘腘腘腘中華損傷與修復雜志電子版年第卷第期(200942ChinJlnjuryRepairandWoundHealing(ElectronicEdition,April2009,Vol4,No.2 ? ?2141KeblishPA.Valgus deformity in totalk nee replaceme nt(TKR:T helateralret in acularapproachJ.OrthopTran s, 1985:28-29.2An at, 1998,20(1:35-40.3456Insall JN. Surgery of the knee

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17、ct:Selective ligame nt release in total knee replaceme ntofthevalgusk nee.Proceed in gsofWhiteside LA. Selective ligame ntrelease in totalk neearthroplastyofthek neei nvalgusJ.CIi nOrthopRelatRes,Hu ngerford DS,Lenn oxDW.Fixedvalgusdeformity.ln Hun gerford DS,KrackowKA, Kenn aRV .Totalk nee , , , .

18、J ., 2005,4310:呂厚山關振鵬周殿閣等膝關節外翻畸形的人工膝關節置換術中華外科雜志() Krackow KA, MihalkoWM. Flexion-extensionjointgapchanges after lateralstructure releasefor valgus Mihalko WM, Miller C, KrackowKA. Total kn ee arthroplasty ligame ntbala ncing and gap kin ematics with參 考文獻韌帶可以引起外側間隙明顯增大。平衡屈曲間隙后，伸直膝關節，先松解髂脛 束，評估外側的穩定性，若仍緊張，松解后外側關節囊來平衡伸直間隙。總之在進 行外側結構松解時要始終保持外側副韌帶在膝關節外側起主要穩定作用，因為外側 副韌帶是膝關節外側最基本的穩定結構。如果先松解髂脛束、后外側關節囊、肌腱等次要的結構，若矯正力度不夠，再松解外側副韌帶往往會導致過度矯正，造成膝 關節不穩。髕骨的處理：膝關節外翻畸形時，髕骨多處于脫位或半脫位狀態。對其進行松解，關系到術后膝關