1、1 惡心嘔吐及護(hù)理2教學(xué)目標(biāo) 1了解惡心嘔吐的概念和發(fā)病機(jī)制2熟悉臨床表現(xiàn)和評(píng)估內(nèi)容3熟悉治療原則4掌握惡心嘔吐的護(hù)理3一 、概念惡心 上腹部的一種特殊不適感覺, ,是欲將胃內(nèi)容物經(jīng)口吐出的強(qiáng)烈愿望。 嚴(yán)重惡心常伴有植物神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)，它是一種主觀、不能被觀察到的現(xiàn)象。 主要表現(xiàn)為上腹部的特殊不適感，常伴有頭昏、流涎、面色蒼白、冷汗、心動(dòng)過速和血壓降低等迷走興奮癥狀。4一 、概念 嘔吐 干嘔: :橫膈和腹肌的痙攣性運(yùn)動(dòng)所致，一般發(fā)生在惡心時(shí)，最終常引發(fā)嘔吐。 嘔吐: :指胃內(nèi)容物或一部分小腸內(nèi)容物，經(jīng)食管逆流出口腔的一種復(fù)雜的反射動(dòng)作。5嘔吐發(fā)生的步驟 1聲門關(guān)閉，以防嘔吐物吸入氣道 2呼

2、吸暫停在吸氣階段 3軟腭上提，腹壓增加 4食道- -賁門括約肌放松，胃內(nèi)容物進(jìn)入食道 5食道產(chǎn)生逆向蠕動(dòng)，胃內(nèi)容物由口中被吐出6二、 惡心嘔吐的原因顱腦腫瘤 消化道梗阻 化學(xué)療法 放射治療 精神、心理因素 其他 7三 、化療引起的惡心嘔吐化療引起的惡心嘔吐機(jī)制位于第4 4腦室底的化學(xué)誘發(fā)感受區(qū)(CTZ)(CTZ)與化療引起的嘔吐有關(guān)。研究證明各種神經(jīng)介質(zhì)作用于CTZCTZ產(chǎn)生嘔吐, ,介質(zhì)包括5 5羥色胺、多巴胺、組胺、前列腺素、-羥基丁酸等。CTZCTZ也是迷走神經(jīng)傳入點(diǎn), ,其后CTZCTZ再刺激催吐中樞，產(chǎn)生嘔吐。8三 、化療引起的惡心嘔吐化療引起的惡心嘔吐機(jī)制化療對(duì)胃腸黏膜的損害可誘發(fā)

3、嗜鉻細(xì)胞分泌5 5羥色胺3(5-HT3 ) ,3(5-HT3 ) ,一旦釋放就與迷走神經(jīng)傳入神經(jīng)5-HT35-HT3受體結(jié)合, ,產(chǎn)生嘔吐。細(xì)胞毒素刺激5-HT35-HT3釋放機(jī)制尚不清楚, ,可能與自由基產(chǎn)生或膽堿能神經(jīng)受累有關(guān)。9皮 層小 腦催吐化學(xué)感受區(qū)（CTZ）5-HT3、D2、M1受體傳入纖維 嘔吐中樞（延腦孤束核）發(fā)出沖動(dòng)內(nèi)耳前庭、咽喉、胃腸道膽堿能神經(jīng)5-HT3、D2、M、H1受體10三、 化療引起的惡心嘔吐化療引起的惡心嘔吐機(jī)制化療引起的惡心嘔吐機(jī)制 惡心的機(jī)制與嘔吐相似，且常與嘔吐相互聯(lián)系 CINVCINV的發(fā)生除神經(jīng)生理機(jī)制外，還受心理因素的影響 中醫(yī)認(rèn)為，CINVCINV

4、是因?yàn)榛熕幬镏拘皳p傷了脾胃 11三、 化療引起的惡心嘔吐（二）CINVCINV的臨床表現(xiàn)形式 化療后24h24h內(nèi)發(fā)生的嘔吐，此類型程度最為嚴(yán)重性化療藥物24h24h至第5-75-7天所發(fā)生的惡心嘔吐 ，持續(xù)時(shí)間較長，對(duì)患者營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量造成惡劣影響。 既往化療期間惡心嘔吐癥狀控制不良的患者，其特點(diǎn)是惡心嘔吐多發(fā)生于化療前或化療給藥的同時(shí)。12三、 化療引起的惡心嘔吐( (三）CINVCINV的影響因素：藥物因素致吐作用最強(qiáng) 嘔吐發(fā)生率嘔吐發(fā)生率30%以上以上 嘔吐發(fā)生率10%10%30%30% 嘔吐發(fā)生率低于10%10% 順鉑 非順鉑類，如多柔比星、柔紅霉素、卡鉑等米托蒽醌、紫杉醇類

5、、絲裂霉素、吉西他濱等長春堿類、氟尿嘧啶、博來霉素等 低致吐性藥物 中高度致吐藥物 中度致吐性藥物 最強(qiáng) 化療藥物的種類是影響嘔吐嚴(yán)重程度的最主要因素 13三、 化療引起的惡心嘔吐( (三）CINVCINV的影響因素：非藥物因素 化療經(jīng)歷 既住有化療史的患者容易產(chǎn)生惡心嘔吐，而且惡心嘔吐的嚴(yán)重程度與以前的化療次數(shù)、劑量及持續(xù)時(shí)間明顯相關(guān) 前次化療時(shí)有惡心嘔吐經(jīng)歷的患者更容易產(chǎn)生預(yù)期性惡心嘔吐，且難以控制。14三、 化療引起的惡心嘔吐( (三）CINVCINV的影響因素：非藥物因素年齡、性別、飲酒史 年輕人嘔吐重，兒童和老年人嘔吐輕，5555歲以下的患者比5555歲以上的患者更容易產(chǎn)生惡心嘔吐

6、女性比男性惡心嘔吐的發(fā)病率高，程度嚴(yán)重生育年齡的婦女，特別是懷孕時(shí)曾有妊娠劇吐經(jīng)歷者易發(fā)生惡心嘔吐慢性長期飲酒患者化療性惡心嘔吐的發(fā)生率低且容易控制，每日酒精攝入接近100g100g者屬于低危人群15三、 化療引起的惡心嘔吐( (三）CINVCINV的影響因素：非藥物因素體質(zhì)及心理因素體質(zhì)虛弱、機(jī)體功能狀態(tài)低下，疲勞、嚴(yán)重的味覺紊亂，易感胃腸疾病的患者，容易發(fā)生嘔吐治療前緊張，恐懼、焦慮等不良情緒均能減低對(duì)惡心嘔吐的耐受性16三、 化療引起的惡心嘔吐( (三）CINVCINV的影響因素：非藥物因素評(píng)估注意點(diǎn)： 排除疾病本身因素引起的惡心嘔吐，如：腸梗阻、便秘、顱內(nèi)壓增高等17四、評(píng)估 （一）惡

7、心嘔吐的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.WHO1.WHO規(guī)定的惡心嘔吐的診斷標(biāo)準(zhǔn)為 0 0級(jí)- - 無惡心嘔吐 級(jí)- - 只有惡心 級(jí)- - 為一過性嘔吐伴惡心 級(jí)- - 嘔吐需要治療 級(jí)- - 頑固性嘔吐，難以控制。18四、評(píng)估2.2.美國東部腫瘤協(xié)作組的惡心嘔吐的診斷標(biāo)準(zhǔn) 0 0級(jí)- -無胃腸道反應(yīng) 級(jí)- -惡心無嘔吐 - - 惡心伴嘔吐 級(jí)- - 頑固性嘔吐19四、評(píng)估 （二）惡心嘔吐評(píng)估內(nèi)容1.1.嘔吐發(fā)生的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間和次數(shù)；嘔吐物的色、質(zhì)、量；嘔吐前是否伴有惡心與飲食的關(guān)系。2.2.嘔吐的伴隨癥狀，如有無頭痛、意識(shí)障礙和腹痛等；腹部有無壓痛、反跳痛、肌緊張、腸形和腸鳴音。20四、評(píng)估 （二）惡心嘔吐

8、評(píng)估內(nèi)容3.3.詢問患者食欲及體重，觀察患者的皮膚彈性、呼吸情況。4.4.詢問患者有無精神因素、用藥情況等。21四、評(píng)估（三）評(píng)估工具 癥狀窘迫評(píng)估表癥狀窘迫評(píng)估表 莫洛評(píng)估表莫洛評(píng)估表 羅德指標(biāo)羅德指標(biāo) 視覺類似物量表視覺類似物量表 評(píng)估 22（三）評(píng)估工具 1.1.癥狀窘迫評(píng)估表 評(píng)估與惡心嘔吐相關(guān)癥狀窘迫程度 項(xiàng)目包括惡心、情緒、食欲、睡眠影響、疼痛程度、下床活動(dòng)度、疲倦、腸胃蠕動(dòng)情形、注意力集中情形、外觀、呼吸型態(tài)改變及咳嗽程度。 每一項(xiàng)目評(píng)估均有5 5分，分?jǐn)?shù)越高者代表窘迫度高。 23（三）評(píng)估工具 2.2.羅德指標(biāo) 主要分為5 5個(gè)方向：惡心持續(xù)的時(shí)間。惡心發(fā)生的頻率。惡心對(duì)患者造

9、成的窘迫程度。嘔吐發(fā)生的頻率。嘔吐量的多少。 24（三）評(píng)估工具 3.3.莫洛評(píng)估表 主要針對(duì)預(yù)期性惡心、預(yù)期性嘔吐、治療后惡心、治療后嘔吐等四種癥狀，應(yīng)用獨(dú)立式問題作為評(píng)估工具。25（三）評(píng)估工具 4.4.視覺類似物量表 評(píng)估方式是參考疼痛評(píng)估表制定而成，此項(xiàng)評(píng)估方式具有簡單易執(zhí)行之優(yōu)點(diǎn)，臨床使用較能節(jié)省時(shí)間。 26五、惡心嘔吐的防治與護(hù)理（一）重視評(píng)估 全面收集患者有關(guān)惡心嘔吐的病史，正確區(qū)分引起惡心嘔吐的原因 對(duì)化療患者，了解患者的心理狀態(tài)和化療史，根據(jù)化療方案的止吐強(qiáng)度作出估計(jì)27五、惡心嘔吐的防治與護(hù)理（二）飲食護(hù)理 注意調(diào)整食物結(jié)構(gòu) 對(duì)已有嘔吐的患者靈活掌握進(jìn)食時(shí)間，可采用少食多餐

10、 限制含5-HT5-HT豐富水果、蔬菜，如香蕉、核桃、茄子等及含色氨酸的蛋白質(zhì)的攝入量，以減少體內(nèi)游離5-HT5-HT含量。28五、惡心嘔吐的防治與護(hù)理（三）心理和行為治療 給予病人有關(guān)可能出現(xiàn)的治療副反應(yīng)及機(jī)體感受等信息, ,通過保證和解釋達(dá)到消除疑慮和錯(cuò)誤的概念, ,幫助病人樹立信心。29五、惡心嘔吐的防治與護(hù)理（三）心理和行為治療 社會(huì)支持家屬是病人的最主要看護(hù)者和社會(huì)支持來源 自我護(hù)理支持一項(xiàng)源于Orem Orem 的自我護(hù)理理論的研究,59,59名自愿參加的癌癥病人用自我護(hù)理行為日志記錄副反應(yīng), ,結(jié)果50%50%的受治者發(fā)現(xiàn)“休息”和“繁忙”可作為護(hù)理惡心的輔助手段, ,其中“休息

11、”的效果更明顯。25%-56%25%-56%病人反映可對(duì)飲食進(jìn)行管理來改善惡心。30五、惡心嘔吐的防治與護(hù)理減輕化療患者的嘔吐癥狀減輕化療患者的嘔吐癥狀冥想冥想音樂療法 松弛療法 31五、惡心嘔吐的防治與護(hù)理( (四) )嘔吐時(shí)的護(hù)理 護(hù)理人員應(yīng)在床旁陪伴，給予扶助 防止嘔吐物誤入氣管，保持呼吸道通暢 保持清潔使患者舒適 注意口腔護(hù)理 嚴(yán)格記錄出入液量，認(rèn)真觀察嘔吐物的色、質(zhì)、量 32五、惡心嘔吐的防治與護(hù)理 ( (五) )環(huán)境要求 保持環(huán)境安靜、整潔，空氣新鮮、無異味通風(fēng)位置良好 33五、惡心嘔吐的防治與護(hù)理（六）藥物治療的護(hù)理1.1.降低顱內(nèi)壓 2.2.選擇合適的化療時(shí)間 對(duì)102102例

12、腫瘤病人化療時(shí)間與胃腸道反應(yīng)進(jìn)行觀察, ,認(rèn)為化療時(shí)間最好選擇睡前給藥。 有報(bào)道：胃低充盈狀態(tài)時(shí)給藥能減輕惡心嘔吐。34五、惡心嘔吐的防治與護(hù)理3.3.使用止吐藥物 5-HT3 5-HT3受體阻斷藥 5-HT35-HT3受體廣泛分布于中樞和外周，腫瘤化療、放療可使腸嗜鉻細(xì)胞釋放5-HT5-HT，激活腹腔迷走傳入神經(jīng)，與嘔吐有關(guān) 對(duì)化療、放療所致嘔吐作用強(qiáng)大。35五、惡心嘔吐的防治與護(hù)理 昂丹司瓊（ondansetron ，樞腹寧）1. 1. 作用：阻斷5-HT35-HT3受體（中樞、迷走），阻滯刺激向嘔吐中樞傳入。2. 2. 應(yīng)用：對(duì)放療、化療（環(huán)磷酰胺、阿霉素）引起的惡心嘔吐起效快、強(qiáng)（優(yōu)于

13、甲氧氯普胺）；對(duì)運(yùn)動(dòng)癥、激動(dòng)多巴胺受體惡心嘔吐基本無效。 其他藥：格拉司瓊、多拉司瓊等。36五、惡心嘔吐的防治與護(hù)理甲氧氯普胺（胃復(fù)安） 生物利用度75%75%，較易通過血腦屏障。1.1.作用: :阻斷CTZCTZ上D2D2受體，5-HT35-HT3受體，高劑量鎮(zhèn)吐。阻斷胃腸上D D受體（多巴胺抑制胃體平滑肌，收縮幽門括約肌，影響胃排空），促進(jìn)胃腸正向蠕動(dòng)。2.2. 應(yīng)用：胃腸功能失調(diào)惡心、嘔吐；化療、放療、藥物引起的嘔吐。 37五、惡心嘔吐的防治與護(hù)理不良反應(yīng) 長期大劑量使用可致錐體外系癥狀（肌震顫、坐立不安）38五、惡心嘔吐的防治與護(hù)理地塞米松 ：其止吐療效肯定，但作用機(jī) 理尚不明39五、

14、惡心嘔吐的防治與護(hù)理苯海拉明、地西泮 能阻斷嘔吐中樞的H H1 1受體 對(duì)胃復(fù)安等多巴胺受體拮抗劑有協(xié)同作用。 對(duì)與運(yùn)動(dòng)疾病、咽部刺激、機(jī)械性腸梗阻和顱 內(nèi)壓增高等有關(guān)的惡心有效。 40五、惡心嘔吐的防治與護(hù)理多潘立酮（嗎丁啉） DADA受體阻斷藥，解除多巴胺對(duì)胃腸的抑制，加強(qiáng)蠕動(dòng)、促進(jìn)胃排空與協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。41五、惡心嘔吐的防治與護(hù)理（2 2）聯(lián)合用藥 地西泮與甲氧氯普胺合用，既可減少患者的焦慮，又能減少甲氧氯普胺所致的錐體外系癥狀。42五、惡心嘔吐的防治與護(hù)理4 4 中醫(yī)治療 中藥、穴位封閉及針刺等都有一定效果 采用維生素B6B6足三里穴位注射治療化療相關(guān)的惡心嘔吐, ,臨床效果較好。 惡性腫

15、瘤病人采用涌泉穴中藥外敷，中藥外敷能達(dá)到舒肝下氣、瀉肝安胃、降逆止吐之功效。43小結(jié) 惡心嘔吐是腫瘤患者的常見癥狀，約50%50%的進(jìn)行性惡性腫瘤患者出現(xiàn)惡心嘔吐的情形。 如果不加干預(yù)，有70%-80%70%-80%接受化療的患者會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀。 嚴(yán)重的惡心嘔吐可導(dǎo)致患者脫水、電解質(zhì)失衡和營養(yǎng)缺乏，而且對(duì)患者也有一定心理影響，使生活質(zhì)量下降。44小結(jié) l 腫瘤患者，特別是接受化療的患者經(jīng)常承受惡心嘔吐的痛苦l(xiāng) 藥物治療是目前抗嘔吐治療的主要手段l 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解患者惡心嘔吐的原因，正確評(píng)估惡心嘔吐的嚴(yán)重程度，制定有效的護(hù)理措施并實(shí)施，提高化療病人的生活質(zhì)量。45復(fù)習(xí)思考題1.惡心嘔吐的評(píng)估

16、內(nèi)容2.2.惡心嘔吐的臨床表現(xiàn)形式3.3.嘔吐時(shí)的護(hù)理 47嘔吐發(fā)生的步驟 1聲門關(guān)閉，以防嘔吐物吸入氣道 2呼吸暫停在吸氣階段 3軟腭上提，腹壓增加 4食道- -賁門括約肌放松，胃內(nèi)容物進(jìn)入食道 5食道產(chǎn)生逆向蠕動(dòng)，胃內(nèi)容物由口中被吐出48三 、化療引起的惡心嘔吐化療引起的惡心嘔吐機(jī)制化療對(duì)胃腸黏膜的損害可誘發(fā)嗜鉻細(xì)胞分泌5 5羥色胺3(5-HT3 ) ,3(5-HT3 ) ,一旦釋放就與迷走神經(jīng)傳入神經(jīng)5-HT35-HT3受體結(jié)合, ,產(chǎn)生嘔吐。細(xì)胞毒素刺激5-HT35-HT3釋放機(jī)制尚不清楚, ,可能與自由基產(chǎn)生或膽堿能神經(jīng)受累有關(guān)。49四、評(píng)估 （一）惡心嘔吐的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.WHO1.WHO規(guī)定的惡心嘔吐的診斷標(biāo)準(zhǔn)為 0 0級(jí)- - 無惡心嘔吐 級(jí)- - 只有惡心 級(jí)- - 為一過性嘔吐伴惡心 級(jí)- - 嘔吐需要治療 級(jí)- - 頑固性嘔吐，難以控制。50四、評(píng)估 （二）惡心嘔吐評(píng)估內(nèi)容1.1.嘔吐發(fā)生的時(shí)間、持續(xù)時(shí)間和次數(shù)；嘔吐物的色、質(zhì)、量；嘔吐前是否伴有惡心與飲食的關(guān)系。2.2.嘔吐的伴隨癥狀，如有無頭痛、意識(shí)障礙和腹痛等；腹部有無壓痛、反跳痛、肌緊張、腸