1、論膽結石的形成及中藥利膽排石的經驗總結     膽結石是膽管樹內（包括膽囊）形成的凝結物，是臨床最常見的消化系統疾病之一。臨床表現主要包括發作性腹痛、急性炎癥，如果結石進入膽總管后可出現下列并發癥：黃疸、膽管炎和胰腺炎等；但大部分患者可無任何癥狀。        膽結石形成的一般規律：它們具有膽汁成分的析出、沉淀、成核及積聚增長等基本過程。其發病機理包括幾種要素，首先，膽汁中的膽固醇或鈣必須過飽和；其次，溶質必須從溶液中成核并呈固體結晶狀而沉淀；第三，結晶體必須聚集

2、和融合以形成結石，結晶物在遍布于膽囊壁的粘液，凝膠里增長和集結，膽囊排空受損害有利于膽結石形成。        依據結石發生部位不同，分為膽囊結石、肝內膽管結石、膽總管結石。從我國80年代初全國調查結果看，膽囊結石發生率約為52.8%，肝內膽管結石為36.2%，膽總管結石為11%。        依據結石化學成分不同，結石通常包括膽固醇結石、膽色素結石或二者的混合物（混合型結石）。    

3、0;    膽固醇結石膽固醇結石形成的基礎為膽汁中膽固醇、膽汁酸以及卵磷脂等成分的比例失調，導致膽汁中的膽固醇呈過飽和狀態而發生結晶、析出、聚集、成石。大部分膽汁中的膽固醇來源于肝細胞的生物合成，而不是飲食中膽固醇的分泌。膽固醇結石的形成，主要是由于肝細胞合成的膽汁中膽固醇處于過飽和狀態，以及膽汁中的蛋白質促膽固醇晶體成核作用，另外的因素則應歸因于膽囊運動功能損害，它們共同作用，致使膽汁淤滯，促發膽石形成。此外，目前還有一些研究顯示，膽囊前列腺素合成的變化和膽汁中鈣離子濃度的過高也可能促發膽石形成。在部分患者中，膽石形成的前提條件是膽泥生成。所謂膽泥，是

4、由含膽固醇晶體的粘滯的糖蛋白組成。這種膽泥在超聲下可以查見，并且可能是膽絞痛、胰腺炎或膽管炎患者進行輔助檢查所能發現的唯一異常處。        膽色素結石包括黑色結石和棕色結石兩種。黑色結石主要在患有肝硬變或慢性溶血性疾病患者的膽囊內形成，而棕色結石則既可在膽囊，又可在膽道內形成。細菌感染是原發性膽管結石形成的主要原因。原發性膽管結石在亞洲十分常見，感染源可能歸咎于寄生蟲如華支睪吸蟲或其它不太清楚的病因。        膽汁的流動取決

5、于膽汁分泌率、膽囊和膽道括約肌以及十二指腸第二段的舒縮狀態，其流向依存于管腔各處的壓力梯度，其流速則與驅動壓成正比，與阻力成反比。膽汁的分泌率受生活習性及肝臟功能狀態影響，依不同的種屬而異，如食草動物一般高于雜食動物。        膽汁由肝臟及膽管持續生成。膽汁是機體的一種極重要的體液，每日的生理分泌量約8001000ml，也即每小時約3040 ml的生成量。膽汁不僅參與脂質和脂溶性維生素的消化吸收，而且還是體內許多代謝產物的內外源性有害物資的排泄途徑。通常肝膽汁色淺、稀薄、偏堿；膽囊膽汁色深、粘稠、相

6、對偏酸。膽汁的主要成分為水，其主要溶質除了與血漿成分相似的電解質、蛋白質外，還有大量經肝臟生物轉化等處理后的經膽排泄物，其中有些是被揚棄的代謝尾產物或有害物質。膽汁成分甚為復雜，臨床上受到重視的溶質有膽汁酸鹽、膽色素、膽固醇、磷脂、脂肪酸以及膽汁中的各種電解質和酶（如堿性磷酸酶、亮氨酸氨基轉肽酶、乳酸脫氫酶、-谷氨酰轉肽酶等）。        膽結石患病隨年齡增加而增加，并且好發于女性。育齡婦女與同齡男性的患病比率超過3:1，而七十歲以后則下降到2：1。懷孕、肥胖、西化的飲食、全胃腸外營養等因素可增加膽結石的患病風

7、險。另外，人種因素亦與發病相關，如美國西部印第安人患病率超過75%，是全球膽石最高發的人群。        19831985年對我國26個省市11342例膽石患者調查顯示，膽石的分布、類型與地域、飲食、職業、感染相關。在飲食習慣中，凡蛋白質、脂肪、或糖類其中任何一類吃得多者，其膽囊結石或膽固醇結石發病率較高，而普通飲食或蔬菜吃的多得則膽管結石和膽色素結石增高。城市膽管結石：膽道結石約為35:1，農村為15:1。職業中職員膽囊結石接近70%，膽管為20%;工人中膽囊結石接近60%，膽管為30%；農民中膽囊結石僅25%

8、，膽管占65%。膽固醇結石73%在膽囊，17%在肝內外膽管；膽色素結石62%在肝內外膽管，27%在膽囊。在美國，約有1020的男子和2040%的女子患膽石癥，后者每年造成約10000人死亡。因與膽石有關的疾病而每年都有50多萬人的膽囊被切除，其費用超過60億美元。        一  造成膽結石“重女輕男”的主要原因可能有         1.喜靜少動  許多女性尤其是中年女性，往往呆在家里的時間

9、多，運動和體力勞動少，天長日久其膽囊肌的收縮力必然下降，膽汁排空延遲，容易造成膽汁淤積，膽固醇結晶析出，為形成膽結石創造了條件。另外由于女性身體中雌激素水平高，會影響肝內葡萄糖醛酸膽紅素的形成，使非結合膽紅素增高，而雌激素又影響膽囊排空，引起膽汗淤滯，促發結石形成。絕經后用雌激素者，膽結石發病率明顯增多。        2.體質肥胖  許多女性平時愛吃高脂肪、高糖類、高膽固醇的飲品或零食，這一嗜好的直接成果就是身體發福，而肥胖是患膽結石的重要基礎。研究表明，體重超過正常標準15%以上的人，膽結石

10、發病率比正常人高5倍。40歲以上體胖女性，是膽結石最高發人群，此時，女性雌激素會使得膽固醇更多地聚集在膽汁中。        3.不吃早餐  現代女性中不吃早餐的恐怕要比吃早餐的多，而長期不吃早餐會使膽汁濃度增加，有利于細菌繁殖，容易促進膽結石的形成。如果堅持吃早餐，可促進部分膽汁流出，降低一夜所貯存膽汁的黏稠度，降低患膽結石的危險。        4.多次妊娠  女性在妊娠期間膽道功能容易出現紊

11、亂，造成平滑肌收縮乏力，使膽囊內膽汁潴留，加之妊娠期血中膽固醇相對增高，容易發生沉淀，形成膽結石的機會則大大增加，而多產婦女發病率則更高。        5.餐后零食  現在我國很多家庭可以見到這樣的情形，一家人吃完晚飯后，悠閑地坐在沙發上，邊吃零食邊聊天邊看電視。這種餐后坐著吃零食的習慣可能是我國膽結石發病率逐高的原因之一。當人呈一種蜷曲體位時，腹腔內壓增大，胃腸道蠕動受限，不利于食物的消化吸收和膽汁排泄，飯后久坐妨礙膽汁酸的重吸收，致膽汁中膽固醇與膽汁酸比例失調，膽固醇易沉積下來。 

12、;       6.肝硬化者  這與肝硬化病人身體中對雌激素滅活功能降低有關，身體中雌激素滅活功能降低，則雌激素水平較高，加上肝硬化病膽囊收縮功能低下、膽囊排空不暢、膽道靜脈曲張、血中膽紅素升高等多種因素可造成膽結石。        7遺傳因素  遺傳因子在明確膽結石危險性方面顯然起著重要作用。膽結石在膽固醇膽石癥患者的近親中更經常產生。美國西南部的當地美國人患膽固醇膽石癥的危險性很大(>80)，這一

13、點似乎包含一種遺傳因素。        二  另外膽結石還可能會癌變        膽結石是膽囊癌發病誘因。膽囊長期受慢性炎癥和膽結石內膽酸、膽堿的刺激，容易使膽囊粘膜發生癌變。由于膽囊癌患者往往都有膽結石，因此診斷時經常誤診。        膽管內的惡性腫瘤（膽管癌）可沿著膽管樹發生在任何部位，發病高峰年齡在60-65歲，主要表現為黃疸

14、、偶爾伴有疼痛和體重丟失。膽管癌的危險因素包括華枝睪吸蟲、先天性膽管囊性擴張癥、硬化性膽管炎、潰瘍性結腸炎。膽囊癌的臨床表現和診斷與膽囊炎相似，常常在膽囊切除時偶然發現，90%膽囊癌是腺癌。一年生存率僅14%。        8090膽囊癌伴膽石，膽囊癌的危險因素大多與膽結石的相同。美洲土著的一些人群有遺傳傾向，他們在較年輕時發生膽結石的頻率就很高，膽囊癌在他們當中的發病率為普通人群的5-10倍。膽結石的持續時間及嚴重程度與膽囊癌的危險因素有關。膽囊癌尤其與大結石(直徑>3cm)或有慢性炎癥的膽囊壁的鈣化(瓷

15、膽囊)有關，這些發現因此被許多專家認為是膽囊切除術的指征，即使是無癥狀的患者也可行膽囊切除術。然而、由于膽囊腺癌在膽結石病人中的發生率小于l1000，因此目前對膽囊癌的預防在大多數患有無癥狀膽石的病人不被看作是膽囊切除的指征。         三   膽石癥的檢查和診斷        1. 超聲檢查        2.

16、 口服或靜脈膽囊造影        3. 計算機斷層掃描（CT）        4. 經內鏡逆行膽胰管造影術（ERCP）        5. 經皮肝穿刺膽道造影（PTC）        6. 超聲內鏡（EUS） 

17、0;      7. 核磁共振膽管成像MRCP        8. 螺旋CT膽管成像        9. 放射性核素掃描        四   膽結石的治療       

18、 （一）膽結石的非手術療法        1溶石療法（口服膽酸等藥物溶石）        2接觸溶石（經PTC注入辛酸甘油單酯等藥物溶石）        3體外沖擊波震波碎石（ESWL）        4體內接觸碎石（經膽道鏡置入液電碎石機、激光等能源接觸碎石）

19、0;       5經內鏡微創手術取石碎石        6中醫藥溶石碎石促排石        （二）膽結石的手術療法        1傳統開腹手術切除膽囊取石        2開腹探查膽管取石 &#

20、160;      3腹腔鏡微小切口切除膽囊        4腹腔鏡聯合膽道鏡探查膽管取石         五   中醫中藥利膽排石的經驗總結        中藥排石遵循中醫辨證的原理，對不同臨床癥狀的膽結石進行分型，臨床上膽結石常合并膽囊炎，并在某種誘因下誘

21、發膽絞痛，具體分型治療如下：        1.肝郁氣滯型        主證：右上腹脹滿作痛，噯氣，惡心，嘔吐，食少腹脹，舌質紅，舌苔白，脈弦。        治則：疏理肝氣，緩急止痛，利膽排石        處方：柴胡  萊菔子  半夏

22、  白芍  枳殼  川芎  香附  陳皮  川楝子  元胡  郁金  梔子  雞內金  大黃  甘草        2.肝膽濕熱型        主證：右上腹部灼熱絞痛，急躁易怒，口苦，兩目紅赤，口苦

23、，尿黃，甚者惡心嘔吐，大便秘結，發熱并見黃疸，舌質紅，舌苔黃膩，脈滑數。        治則：清利肝膽濕熱，排石溶石        處方：柴胡  龍膽草  黃芩  梔子  車前子  竹葉  大黃  萊菔子  金錢草  雞內金  茵陳  藿香  佩蘭  茯苓  白術  甘草         3.氣滯血瘀型        主證：右上腹脹痛或刺痛  局部疼痛劇烈，惡心，嘔吐，舌質紫暗，舌苔白膩或黃膩，脈弦滑。