1、知識木健康咲麗狽才富愛心高級中醫養生現代生活方式計劃檔案編號：姓名：日苴日：u尊敬的女士（先生）：歡迎您在進行健康、養生保養，本部將以健康美的整 體性、獨特性、科學性、綜合性、個體性的保健、養 生、美容理念為您改善亞健康的體質，提高生活質量及 延緩自然衰老不治已病治未病-# -客戶姓名：性別:身高:體重:血型:出生年月：婚姻情況:生育情況:身份證:工作性質:聯系方式:郵寄地址:郵編:愿意接受售后回訪時間：早時至 時、中 時至時、晚時至 時自我測試請在處打V面部狀況：額頭:經常出油、長痘正常經常起皮、干燥冷熱天氣發紅易過敏長斑 下巴:經常出油、長痘正常經常起皮、干燥冷熱天氣發紅易過敏長斑 面頰:

2、經常出油、長痘正常經常起皮、干燥冷熱天氣發紅易過敏長斑 鼻周：經常出油、長痘正常經常起皮、干燥冷熱天氣發紅易過敏長斑 頭發:經常出油、長痘正常經常起皮、干燥冷熱天氣發紅易過敏長斑 飲食結構：是否喜歡吃水果是否喜歡吃蔬菜是否喜歡吃刺激食品是否喜歡吃油炸食品是否喜歡吃高熱量食品是否喜歡吃面食是否喜歡吃糖類是否喜歡吃海鮮 對哪些食物會過敏：有無特別事項：睡眠時間：40-6 EZ21-7 U22-7 U24-8 01-9 EJ2-10 口-10 其它時間身體狀況：心臟病高血壓糖尿病腸胃病是否懷孕風濕病婦科病子宮卵巢疾病月經周期是否正常結扎是否容易疲勞關節炎尿毒痛風腫瘤其它免疫信號：暈眩痔痰酸痛過敏僵喘

3、腫脹悸抽筋煩燥健忘情緒狀況：壓力緊張興奮激動低落失眠安定不穩定運動習慣：散步爬山游泳球類家務跳舞氣功禪坐慢跑太極其它綜合情況檢測臉、手、舌皮膚測試情況額頭下巴面頰左面頰右鼻周舌根綜合分析舌邊舌中舌尖綜合分析綜合情況檢測部位顏色位置毛孔位置紅疹位置肺紅、紫、黑、青、白心紅、紫、黑、青、白膽紅、紫、黑、青、白胃紅、紫、黑、青、白大腸紅、紫、黑、青、白左腎紅、紫、黑、青、白右腎紅、紫、黑、青、白膀胱紅、紫、黑、青、白脾紅、紫、黑、青、白肝紅、紫、黑、青、白舌舌紅、舌淡、舌胖、舌瘦、齒痕、白苔、黃苔、苔厚、苔薄、裂紋、紫斑二便便秘、大便無規律、大便次數多、小便淋漓不盡眼睛怕光、久視酸脹、迎風淚、眼花、

4、視物不清、眼睛干澀口味淡且無味、口酸、口苦、口咸、口甜而膩睡眠不易入睡、易醒、驚醒、多夢四肢手心發熱、腳心發熱、四肢冰冷、手麻、手酸血壓其它檢查（測）登記-# -綜合情況分析肺：心：膽：胃：大腸：左腎：右腎：膀胱：脾：肝：微循環：臉色：眼眶：嘴唇：婦科： 體形完美度：體重：基因分析： 以往身體情況說明： -9 -曾經使用過：保健品: 藥品：體質分析:系統分析匯總：綜合調理方案選擇音樂方案： 建議生活習慣方案： 建議運動方案： 建議飲食習慣方案 建議中醫自然療法方案： 建議生物制品調理方案： 建議形象色彩調整方案： 建議護膚方案： 其它建議： 備注：護理記錄調理師：；年 月 日；項目：面部療療療

5、； 身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師：；年 月 日；項目：面部療療療； 身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師：；年 月 日；項目：面部療療療； 身體：療療療 面部護理分析與過程：身體護理分析與過程:建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ; 年_月_日； _項目：面部療療療；_身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：護理記錄調理師：；年 月 日；項目：面部療療療； 身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程： 建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ; 年_

6、月_日； _項目：面部療療療；_身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年_月_日； _項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議： 消費記錄： 貴賓確認： 調理師： ; 年_月_日； _項目：面部療療療；_身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：護理記錄調理師：；年 月 日；項目：面部療療療； 身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄： 貴賓確認： 調理師： ；年 月 日；項目：面部療療療； 身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建

7、議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年_月_日； _項目：面部療療療；_身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年月日； 項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程： 身體護理分析與過程： 建議：消費記錄： 貴賓確認： 護理記錄調理師： ; 年_月_日； _項目：面部療療療；_身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師：；年 月 日；項目：面部療療療； 身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ; 年_月_日； _項目：面部療療療；_身體：療療療面

8、部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年_月_日； _項目：面部療療療；_身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議： 消費記錄： 貴賓確認： 護理記錄調理師：；年 月 日；項目：面部療療療； 身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師：；年 月 日；項目：面部療療療； 身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師：；年 月 日；項目：面部療療療； 身體：療療療 面部護理分析與過程：身體護理分析與過程:建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ; 年_月_日； _項

9、目：面部療療療；_身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：護理記錄調理師： ；年 月 日；項目：面部療療療； 身體：療療療 面部護理分析與過程：身體護理分析與過程:建議：消費記錄： 貴賓確認： 調理師： ; 年_月_日； _項目：面部療療療；_身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師：；年 月 日；項目：面部療療療； 身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議： 消費記錄：貴賓確認：調理師： ; 年_月_日； _項目：面部療療療；_身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：

10、貴賓確認：護理記錄調理師：；年 月 日；項目：面部療療療； 身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄： 貴賓確認： 調理師： ; 年_月_日； _項目：面部療療療；_身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師：；年 月 日；項目：面部療療療； 身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄： 貴賓確認： 調理師： ；年 月 日；項目：面部療療療； 身體：療療療面部護理分析與過程： 身體護理分析與過程:建議：消費記錄：貴賓確認：護理記錄調理師： ; 年_月_日； _項目：面部療療療；_身體：療療療面部護理分析

11、與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師：；年 月 日；項目：面部療療療； 身體：療療療 面部護理分析與過程：身體護理分析與過程:建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ; 年_月_日； _項目：面部療療療；_身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年_月_日； _項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議： 消費記錄： 貴賓確認： 護理記錄調理師：；年 月 日；項目：面部療療療； 身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師：；年 月 日；項目：面部療療

12、療； 身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師：；年 月 日；項目：面部療療療； 身體：療療療 面部護理分析與過程：身體護理分析與過程:建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ; 年_月_日； _項目：面部療療療；_身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：護理記錄調理師：；年 月 日；項目：面部療療療； 身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程： 建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ; 年_月_日； _項目：面部療療療；_身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師：

13、 ； 年_月_日； _項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議： 消費記錄： 貴賓確認： 調理師： ; 年_月_日； _項目：面部療療療；_身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：護理記錄調理師：；年 月 日；項目：面部療療療； 身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄： 貴賓確認： 調理師： ；年 月 日；項目：面部療療療； 身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年_月_日； _項目：面部療療療；_身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析

14、與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年月日； 項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程： 身體護理分析與過程： 建議：消費記錄： 貴賓確認： 護理記錄調理師： ; 年_月_日； _項目：面部療療療；_身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師：；年 月 日；項目：面部療療療； 身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ; 年_月_日； _項目：面部療療療；_身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年_月_日； _項目：面部療療療；_身體

15、：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議： 消費記錄： 貴賓確認： 護理記錄調理師：；年 月 日；項目：面部療療療； 身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師：；年 月 日；項目：面部療療療； 身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師：；年 月 日；項目：面部療療療； 身體：療療療 面部護理分析與過程：身體護理分析與過程:建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ; 年_月_日； _項目：面部療療療；_身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：護理記錄調理師： ；年

16、 月 日；項目：面部療療療； 身體：療療療 面部護理分析與過程：身體護理分析與過程:建議：消費記錄： 貴賓確認： 調理師： ; 年_月_日； _項目：面部療療療；_身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師：；年 月 日；項目：面部療療療； 身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議： 消費記錄：貴賓確認：調理師： ; 年_月_日； _項目：面部療療療；_身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：護理記錄調理師：；年 月 日；項目：面部療療療； 身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：

17、消費記錄： 貴賓確認： 調理師： ; 年_月_日； _項目：面部療療療；_身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師：；年 月 日；項目：面部療療療； 身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄： 貴賓確認： 調理師： ；年 月 日；項目：面部療療療； 身體：療療療面部護理分析與過程： 身體護理分析與過程:建議：消費記錄：貴賓確認：護理記錄調理師： ; 年_月_日； _項目：面部療療療；_身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師：；年 月 日；項目：面部療療療； 身體：療療療 面部護理

18、分析與過程：身體護理分析與過程:建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ; 年_月_日； _項目：面部療療療；_身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議：消費記錄：貴賓確認：調理師： ； 年_月_日； _項目：面部療療療；身體：療療療面部護理分析與過程：身體護理分析與過程：建議： 消費記錄： 貴賓確認： 形體雕塑記錄會員編號：組別：報名日期： 交費情況： 卡別： 次數日期會員簽名調理師次數日期會員簽名調理師131232333434535636737838939104011411242134314441545164617471848194920502151225223532454255526562757285829593060形體雕塑記錄會員編號：組別：報名日期： 交費情況： 卡別： 次數日期會員簽名調理師次數日期會員簽名調理師131232333434535636737838939104011411242134314441545164617471848194920502151225223532454255526562757285829593060形體雕塑記錄會員編號：組別：報名日期： 交費情況： 卡別： 次數日期會員簽名調理師次數日期會員簽名調理師13123233343453563673783893910401141124