1、醫(yī)師定期考核表（一般程序）考核年度:女5月相片院 學(xué) 醫(yī) 州 瀘位 單 作 工院 醫(yī) 民 人一作工間 加時(shí)參9月2們?cè)? 年1月O20年3科 ，劌 百一醫(yī)師行為記錄良好 行為 記錄勵(lì) 獎(jiǎng) 表 的 到 受無令 旨 耐務(wù) 的性完無術(shù)技W果 詡成無不良 行為 記錄III況無情亦況無考核意見工作成績?cè)u(píng)定站站曲俯 口豊 換格換格時(shí)格幾 格W 完岱完說倆 J咸 執(zhí)W 完 射 執(zhí)日 況 月 情:年 量格量格半格規(guī) 格 數(shù)合氏合IX合EW合考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見：同意不同意口職業(yè) 道德 評(píng)定執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)定意見：合格不合格執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章 年 月曰考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見：同意不同意口業(yè)務(wù)水平測(cè)評(píng)有關(guān)法律、法規(guī)、專業(yè)知識(shí)以及專業(yè)技

2、術(shù)操作的考 核或考試對(duì)其本人書寫的醫(yī)學(xué)文書的檢查患者評(píng)價(jià)和同行評(píng)議省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他形式結(jié)論合格不合格口考核機(jī)構(gòu)蓋章年 月曰考核結(jié)果考核結(jié)論合格不合格考核機(jī)構(gòu)蓋章年 月曰備注注：1在選定的內(nèi)打“ ”2.考核不合格原因、對(duì)考核結(jié)果提出復(fù)核申請(qǐng)的處理意見及其他需 要說明的記入備注欄。醫(yī)師定期考核表（簡易程序）考核年度:姓名性別出生年月年 月相片學(xué)歷畢業(yè)學(xué)校工作單位參加丄作 時(shí)間年 月醫(yī)帥資格 證書編碼取得時(shí)間年 月醫(yī)帥執(zhí)業(yè) 證書編碼取得時(shí)間年 月執(zhí)業(yè)情況在職/返聘執(zhí)業(yè)經(jīng)歷三執(zhí)業(yè)范圍醫(yī)師行為記錄良好 行為 記錄受到的表彰、獎(jiǎng)勵(lì)完成的政府指令 性任務(wù)取得的科研技術(shù) 成果不良 行為 記錄違反醫(yī)療

3、衛(wèi) 理法規(guī)和診 范受到行政 處分情生管 織療規(guī) 處罰、 況發(fā)生醫(yī)療事況尋故情醫(yī)師申請(qǐng) 簡易程序 考核理由本人簽名：年 月曰執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)定意見：同意不同意口執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章年 月曰考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見：同意不同意口考工作成完成工作數(shù)量合格不合格 完成工作質(zhì)量合格不合格 完成政府指令性工作情況核績?cè)u(píng)合格不合格 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)定意見：合格不合格執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章年 月曰疋考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見:同意不同意口意職業(yè) 道德 評(píng)定執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)定意見：合格不合格執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章 年 月曰見考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見：同意不同意口個(gè)人述職本人簽名：年 月曰執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)定意見：同意不同意口執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章年 月曰考核機(jī)構(gòu)復(fù)核意見：同意不同意口考核結(jié)果考核結(jié)論合格不合格考核機(jī)構(gòu)蓋章年 月曰備注注：1在選定的內(nèi)打“2考核不合格原因、對(duì)考核結(jié)果提出復(fù)核申請(qǐng)的處理意見及其他需要說明的記入備四川省醫(yī)師定期考核醫(yī)師賬戶變更表（試行）姓名性別身份證號(hào)碼出生年月醫(yī)師資格證書編碼注冊(cè)時(shí)間醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼注冊(cè)時(shí)間執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)范圍本周期醫(yī)師定期考核情況申請(qǐng)調(diào)離時(shí)間調(diào)離單位調(diào)入單位調(diào)離單位意見（蓋章）年月日調(diào)離單位主管部門意見（蓋章）年月日（附本周期考核結(jié)果通知書）調(diào)入單位意見（蓋章）年月日調(diào)入單位主管部門