1、食道調搏術的臨床運用食道調搏術的臨床運用 食道調搏術 經食道心臟調搏是一種無創性的臨床電生理診斷和治療技術。它包括經食道心房調搏和經食道心室調搏 食道和心臟解剖關系親密，都位于縱隔內，心臟在前，食道在后，食道的前壁與左心房后壁緊貼在一同。利用這種解剖關系，運用食道調搏儀，將食道電極安頓于心房后部的食道內，經過發出或調整程序刺激來描記心電活動。同時記錄體表心電圖 這樣便可以對人體心臟各個部位的電生理參數進展丈量，如測定心臟竇房結及竇房傳導功能、房室傳導功能，提示心律失常的發活力理，誘發某些不易察看到的心律失常，為體表心電圖某些圖形的分析、診斷提供確切的根據，以指點進一步治療，如心臟電消融術、抗心

2、律失常藥物療效的斷定及調整。并可終止某些類型的快速心律失常及經過超速負荷實驗診斷冠心病 經食管導聯心電圖，能很好地顯示P波，對區別房性與室性心動過速，極為有用。而且設備要求簡單，操作方便，平安可靠，適宜于普及運用。測得的各項心電參數與心內刺激法所得的參數相關性良好。對于房室傳導功能的評價，以及對房室傳導阻滯和旁路的定位，尚處于探求階段臨床運用范圍 w1、測定竇房結功能。主要測定竇房結恢復時間、竇房結傳導時間、竇房結不應期w2、測定全傳導系統的不應期。主要測定竇房結、心房、房室結、希一蒲系及心室的不應期w3、預激綜合征中的運用。可用來測定旁道的不應 期，制造完全預激圖形、診斷隱性預激、多旁道預激

3、、研討預激綜合征并發心律失常的機制。為進一步治療選擇適宜的治療方案w4、陣發性室上性心動過速中的運用。研討室上速的發病機理，誘發和終止室上速，測定室上速患者的誘發帶，有助于室上速的治療和預后的估計，也有助于藥物治療效果的客觀評價和治療藥物的挑選w5、研討和診斷某些特殊的生理景象。如隱匿性傳導、超凡傳導、房室結雙通道及裂隙景象6、藥物研討中的運用，可用來研討和評價某種藥物對心臟傳導系統的影響，從而提示和解釋抗心律失常藥物的作用機理7、作為暫時起搏器，用于房室傳導阻滯和心跳驟停病人的搶救。也可作為心臟電復律術和外科危重病人手術時的維護措施竇房結功能檢測 電生理研討竇房結功能具有客觀、精細、敏感、反

4、復性好等優點,無創的食道調搏與有創的心內調搏結果相關性好,故已被廣泛運用與接受 順應癥：臨床有腦、心、腎供血缺乏的表現，疑心病竇綜合征，而心電圖或holter等輔助檢查無證據者一、竇房結功能檢測的主要目的 SNRT竇房結恢復時間，SACT竇房傳導時間，竇房結不應期二、SNRT測定 1、停藥：檢查前停用影響竇房結功能或影響自主神經張力的藥物48小時，或該藥的5個半衰期 w2、檢測方法和機理：機理：超速起搏剌激神經末梢釋放乙酰膽堿,并影響離子泵活性,從而抑制竇房結的自律性。竇房結功能正常時抑制程度輕，調搏后功能恢復很快，SNRT短。SSS那么抑制程度重，功能恢復慢，SNRT長。方法：1，A程序S1

5、S1刺激 2，以高于本身心率10次/分的頻率分級遞增刺激，每次提高刺激頻率20次/分 3，刺激時間3060S 4,刺激終點aAVN文氏下傳bSNRT不再延伸w3、丈量方法：丈量每級刺激的最后一次脈沖信號到第一個竇性P波起點之間的時距，取各級刺激后的最大值即為該受檢者的SNRT w4、正常值:SNRT2000ms可診斷SSS，5000ms為安裝起搏器的順應癥w5、SNRT在正常范圍不具有排除SSS診斷的意義w 影響測值的有關要素:普通起搏頻率為120 次/分時可獲SNRTmax,但部分病竇患者要在80次/分甚至60 次/分時方能獲得SNRTmax。起搏時間小于30 秒時不能獲得SNRTmax,但

6、大于30 秒時并不顯著添加SNRTmax。存在竇房傳入阻滯時部分起搏脈沖不能侵入竇房結,使SNRTmax 偏小。植物神經張力可明顯影響測值,故有人主張靜注阿托品及心得安作自主神經阻滯后測定。洋地黃、鉀、一受體阻滯劑、鈣拮抗劑等可明顯影響測值三、竇房傳導時間(SACT)測定1.方法和原理：在心動周期不同時相發放的人工早搏,可引起不同的反響。從舒張晚期開場逐漸縮短配對間期,可按反響的不同,分為四個區,分別為干擾區、重排區、插入區、折返區,其中與SACT 測算有關的是干擾區與重排區:干擾區,人工早搏激動心房逆傳至竇房交界時,下一次竇性激動曾經發出,兩個方向的激動在竇房交界處相互關擾,并不影響再下一次

7、竇性激動的構成和發放,故配對間期(A1A2+回歸周期(A2A3)=2A1A1,即呵斥完全代償:重排區:人工早搏在下一次竇性激動發出之前已侵入竇房結,使其重排竇性周期,重排的竇性周期與早搏前后的竇性周期相一致,故AlA2+A2A32AlA1,即呵斥不完全代償,A2A3 含有AlA1 加上竇房傳入和傳出時間,假設傳入時間與傳出時間相等,那么SACT=1/2(A 2A -A 1A 1)。此即SACT的測算方法。此法由Strauss于1973 年所創建,稱為程序早搏心房剌激滬其測值為SACTp。 SACT的另一測算方法由Narula 于1978 年創建,又稱為延續心房起搏法,是用快于患者本身心率5-8

8、次/分的頻率延續起搏心房8次,以起搏前竇性周期為AlA1,以最后一個起搏脈沖到第一個竇性P 波起點為A 2A 3,計算方法同SACTp,測值稱為SACTC關于SACT 的計算,由于竇房傳入時間(逆傳)應大于傳出時間(順傳,兩者并不相等,故有人主張以A 2A -A 1A 1 為竇房傳導(包括傳入及傳出)總時間(SACTD,而不用除以2。此外,測SACK 時,為減少延續心房起搏對竇房結自律性的一定程度的影響,可用A2A3-A3A4恢復周期作為SACT w2.陽性規范:SACTT300ms 或除以2 后150ms 即為陽性w3.臨床意義:SACT 延伸實踐上表示隱匿性竇房阻滯,病竇綜合征患者,可僅有

9、起搏功能妨礙而無竇房傳導功能妨礙,故SACT 特異性(真陰性檢出率較高,而敏感性(真陽性檢出率)較低,僅40%左右。此外,為抵消植物神經張力的影響,也可在作自主神經阻滯后測定四、竇房有效不應期(SAERP)測定 1.原理和方法 在程控人工早搏掃描進入II 區反響后假設再進一步縮短配對間期,當配對間期抵達SAERP 時,雖可下傳激動心室,但逆傳卻在竇房交界區受阻、不能侵入竇房結,故對竇房結激動的構成和發放無影響。表現為區反響,呈插入型房早,此時,A1A2+A2AA3=2A1A1。構成區反響的最長配對間期(A1A2)即為，SAERP RS2 誘出區反響的勝利率不夠高,可采用S1S2 程控掃描,Sl

10、S1 起搏心率較自竇性心率快約10 次/分,取步長10ms 負掃,當S2P3P3P4 時的最長S1S2 間期即是SAERP 2.陽性規范 SAERP50Oms 為異常。據以為SAERP 異常對病竇的診斷價值大于SNRT,但能引出區反響、測定出SAERPR 的比率并不高,且SAERP 也受植物神經的影響,故SAERP的臨床運用有限房室交接區功能檢測w 房室交接區是一個功能性的區域，指的是心臟傳導系統位于心房和心室之間的部分，包括三個組成部分：w 1、房室結w 2、房室結的心房延伸部w 3、希氏束的近段。w主要有起搏功能和傳導功能AVN功能測定一、AVN構造和功能： 1、AVN的解剖：部位：位于K

11、och三角區頂端，接近三尖瓣隔葉，在冠狀竇口的前方，分隔右心房和右心室肌部間隔處的心內膜下1mm處 2、AVN的延遲功能 3、AVN的起搏功能：AVN分三個區：房結區，結希區，希區，三區均有起搏功能，希區起搏功能較高二、AVN功能測定 1、內容：AVN傳導功能，AVN不應期 2、方法：A程序：測定AVN文氏點，2：1點；B、C程序：測定AVN-ERP 3、丈量與斷定：1、正常值：文氏點150bpm，2：1點170bpm,AVN-ERP230-430ms 2斷定：AVN-ERP延伸提示傳導功能下降；AVN文氏點200bpm稱為AVN加速傳導w測定傳導系統不應期w 測定方法：含有早搏刺激的程序：B

12、、C程序w 內容及正常值：SAN-ERP330430ms,A-ERP230-360ms,AVN-ERP230-430ms,左束支200450ms，右束支230480ms，V-ERP190-290ms DAVNP中的運用 DAVNP傳導是一種常見的電生理景象，在正常人群中的發生率占1030，只需其中一部分會伴發心律失常。 概念：心臟傳導系統的某一部分，在折返的條件下出現了傳導速度和不應期截然不同的2種形狀，這樣就出現了功能上的縱行分別。 電生理特點： 快徑 通道 傳導速度快 不應期長 慢徑 通道 傳導速度慢 不應期短 DAVNP的診斷：程序刺激時AVN傳導時間Jumps60ms 1、S1S2或R

13、S2間期縮短10ms，S2R延伸60ms 2、S1R騰躍延伸60ms 3、同一周期中有2種S1R1，無QRS波群零落，2種S1R1之差60mswAVNRTw AVNRT是PSVT中最常見的。占PSVT的50，女性男性，女性的雌激素程度與SVT誘發有關。w 機制：折返三要素：2條傳導速度和不應期不同的通道，單向阻滯，傳導緩慢的另一通道下傳，出現單向阻滯的逆傳。w 折返分4型 1、S-F90 2、S-S 3、F-S 4、左側S-F占10w典型DAVNP與AVNRT的診斷：w 體表心電圖：1、竇性心律時，一過性一度AVB 2、SVT時，RP，70ms，可見假s波，假q波。但有時體表心電圖無p波。食管導聯中能清楚顯示出逆行p波，RP，間期70ms誘發和終止心動過速 誘發方法：S1S1:高于本身心率2030，RS2,S1S2 終止方法：A、B、C程序均可，終止頻率高于SVT頻率2030 終止房撲：電刺激治療房撲順應癥：1型房撲，方法：S1S2程序，頻率400500bpm的猝發刺激，時間1秒左右，輸出電壓35mv，勝利率70 電刺激終止房撲有三種反響：1、房撲轉為竇律，2、房撲轉為房顫再恢復竇律3、房撲轉為慢性房顫。留意：房撲轉為竇律可出現