1、臨床路徑實施的相關制度為加強醫療質量管理，保障醫療安全，控制醫療成本，提高病人滿意度，根據衛生部臨床路徑管理指導原則（試行）等文件精神，結合我院實際情況，制定臨床路徑管理制度。一、單病種臨床路徑是指由醫療、護理及相關人員在疾病診斷明確后，針對某種疾病或者某種手術制定的具有科學性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃。二、院內各科室開展單病種臨床路徑均須遵守本制度。三、各科室單病種臨床路徑開展應當遵循科學、安全、規范、有效、經濟、符合倫理的原則，并與科室功能任務相適應，需具備符合資質的專業技術人員、相應的設備、設施和質量控制體系；各級醫務人員要嚴格執行相關病種的診療護理規范、常規，優化質控病種的

2、診斷、治療環節質量。四、設立組織，加強領導。在院長、業務副院長的領導下，建立三級醫療質控體系，負責開展單病種質量及臨床路徑工作，并負責該工作的管理、督導。醫院成立單病種質量及臨床路徑管理領導小組，隸屬于醫療質量管理委員會，主要負責制定單病種質量及臨床路徑管理有關規章制度，對我院單病種質量及臨床路徑管理質量進行指導、監控和評估，協調臨床路徑實施過程中遇到的問題。五、質量控制，評估改進（一）、進入病歷路徑的選擇要求:1、診斷明確；2、無其它合并癥、并發癥和伴發癥；3、病人自愿（簽署知情同意書）；4、診療過程中未出現其他明顯并發癥、合并癥。（二）實施過程控制和變異分析（三）單病種質量控制指標：1、診

3、斷質量指標：出入院診斷符合率、手術前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率。2、治療質量指標：治愈率、好轉率、未愈率、并發癥發生率、抗生素使用率、病死率、一周內再住院率、非計劃再次手術率。3、住院日指標：平均住院日、術前平均住院日。4、費用指標：平均住院費用、每床日住院費用、手術費用、耗材費用、藥品費用、檢查費用。（四）單病種質量控制的主要措施1 、按照衛生部制定的臨床路徑管理要求，嚴格執行診療常規和技術規程。2 、健全落實診斷、治療、護理各項制度。3、合理檢查，使用適宜技術，提高診療水平。4、合理用藥、控制院內感染。5、加強危重病人和圍手術期病人管理。6、調整醫技科室服務流程，控制無效住院日。6

4、、 各臨床科室要高度重視單病種質量管理控制工作細化工作方案，確定具體工作目標和實施步驟，建立信息報送工作制度。完成單病種診療后要對每例病例填寫臨床路徑評分表和在臨床路徑病例出院登記本中登記，收集患者滿意度調查表；并每月填寫變異記錄單、患者滿意度調查表，在信息科協助下填寫臨床路徑相關控制指標統計月報表。切實落實工作責任，做到責任到人、指標到人、保證臨床單病種質量及臨床路徑管理工作順利開展。7、 醫務科對醫院領導協調路徑實施過程、臨床路徑實施情況要有記錄；每季度要對臨床路徑入組病人的變異情況、對路徑的依從性、入徑病種的質量、費用、進行衛生經濟學分析，完成分析評估報告；每半年開展影響臨床路徑實施的因

5、素和實施情況分析，有完善和改進臨床路徑方案和具體措施。本規定自發文之日起開始實施，由單病種質量及臨床路徑管理領導小組負責解釋說明。急性單純性闌尾炎臨床路徑一、急性單純性闌尾炎臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性單純性闌尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）行闌尾切除術（ICD9CM-3：47.09）（二）診斷依據。根據臨床診療指南外科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社）病史：轉移性右下腹痛（女性包括月經史、婚育史）體格檢查：體溫、脈搏、心肺查體、腹部查體、直腸指診、腰大肌試驗、結腸充氣試驗、閉孔內肌試驗；實驗室檢查：血常規、尿常規，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；輔助檢查：腹

6、部立位X光片除外上消化道穿孔、腸梗阻等；有右下腹包塊者行腹部超聲檢查，有無闌尾周圍炎或膿腫形成；鑒別診斷：疑似右側輸尿管結石時，請泌尿外科會診；疑似婦科疾病時，請婦科會診。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南外科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社）診斷明確者，建議手術治療；對于手術風險較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴重內科疾病等），要向患者或家屬詳細交待病情；如不同意手術，應充分告知風險，予加強抗炎保守治療；對于有明確手術禁忌證者，予抗炎保守治療。（四）標準住院日為W7天。（五）進入路徑標準。第一診斷符合ICD10:K35.1/K35.9急性單純性闌尾炎疾病編碼；有手術適應證，無手術禁忌證

7、；如患有其他疾病，但在住院期間無需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時，亦可進入路徑。（六）術前準備（術前評估）1天，所必須的檢查項目。血常規、尿常規；凝血功能、肝腎功能；感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；心電圖；其他根據病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超聲檢查、婦科檢查等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。按抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發2004285號）選擇用藥；預防性用藥時間為術前0.5至2小時內或麻醉開始時；如手術時間超過4小時，加用1次；無特殊情況，術后24至48小時內停止使用預防性抗菌藥物。（八）手術日為住院當天。麻醉方式：連

8、續硬膜外麻醉或聯合麻醉。手術方式：順行或逆行切除闌尾。病理：術后標本送病理檢查。實驗室檢查：術中局部滲出物宜送細菌培養及藥敏試驗檢查。（九）術后住院恢復w7天。術后回病房平臥6小時，繼續補液抗炎治療；術后6小時可下床活動，腸功能恢復后即可進流食；術后23天切口換藥。如發現切口感染，及時進行局部處理；術后復查血常規。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸）?；颊咭话闱闆r良好，恢復正常飲食；體溫正常，腹部無陽性體征，相關實驗室檢查結果基本正常；切口愈合良好（可在門診拆）。（十一）有無變異及原因分析。對于闌尾周圍膿腫形成者，先予抗炎治療；如病情不能控制，行膿腫引流手術，或行超聲引導下膿

9、腫穿刺珞管引流術；必要時行n期闌尾切除術，術前準備同前。手術后繼發切口感染、腹腔內感染或門脈系統感染等并發癥，導致圍手術期住院時間延長與費用增加。住院后出現其他內、外科疾病需進一步明確診斷，導致住院時間延長與費用增加。胎膜早破行陰道分娩臨床路徑一、胎膜早破行陰道分娩臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為胎膜早破（足月）行陰道分娩（ICD-10：O42伴Z37）（二）診斷依據。根據臨床診療指南婦產科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社，20XX年）1. 主訴有陰道流液。2. 陰道窺器檢查見羊水自宮頸口流出。3. 石蕊試紙測pH值7。4. 顯微鏡下陰道液干燥涂片見羊齒狀結晶。（三）治療方

10、案的選擇。根據臨床診療指南婦產科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社，20XX年）1. 觀察臨產征象。2. 引產。3. 剖宮產。（四）標準住院日4-5天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合ICD-10:O42伴Z37胎膜早破（足月）疾病編碼。2. 無陰道分娩禁忌癥。3. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院后第1天。1. 必需的檢查項目：（ 1）血常規、尿常規；（ 2）凝血功能；（ 3）血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（孕期未做者）。2. 根據患者病情可選擇項目：肝腎功能、電解質、C反應蛋

11、白，心電圖、B超等。（七）藥物選擇與使用時機。1. 預防性抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發2004285號）執行，并結合患者的病情決定抗菌藥物的選擇，用藥時間為陰道流液12小時后。2. 宮縮誘導藥物：胎膜早破12-24小時內未自然臨產者，應積極引產，終止妊娠。（八）分娩方式的選擇。1. 無陰道分娩禁忌癥者采用陰道分娩。2. 有剖宮產指征者行剖宮產。（九）產后住院恢復1-3天。1. 必須復查的檢查項目：血常規、尿常規。2. 產后用藥：預防性抗菌藥物，按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發2004285號）執行。（十）出院標準。1. 一般狀況良好。2. 無感染征象。（十一）變異及原因分

12、析。1. 本路徑以陰道分娩方式終止妊娠，若為剖宮產則進入剖宮產臨床路徑。2. 實施本路徑時，若產程中、引產中及治療過程中出現剖宮產指征（如胎兒窘迫、難產等），即退出路徑。3. 有感染者退出路徑。4. 引產至陰道分娩結束時間不確定，跨度可為1-3天，故標準住院天數存在變異計劃性剖宮產臨床路徑一、計劃性剖宮產臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為首選治療方案符合：子宮下段剖宮產術ICD-9-CM-3：74.1手術編碼者（二）診斷依據。根據臨床診療指南-婦產科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社）（三）選擇治療方案的依據。根據臨床診療指南-婦產科學分冊（中華醫學會編著，人民衛生出版社）1.

13、骨盆及軟產道異常；2.胎兒因素；3.羊水過少；4.頭盆不稱；5.高齡初產婦；6.慢性胎兒窘迫；7.有影響陰道分娩的各種合并癥8.孕婦及家屬要求。（四）標準住院日為9天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷為首選治療方案符合：ICD-9-CM-3：74.1子宮下段剖宮產術手術編碼者；2.孕婦患有其他疾病時，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）0-2天，所必須的檢查項目。1.血、尿常規；2.凝血功能；3.感染性疾病篩查（孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.其他根據病情需要而定。（七）選擇用藥。1 .按抗菌藥物臨床應用指導原則（衛醫發2004285號）執行；2.抗菌藥物選擇第一代頭孢類；3.預防性用藥時間為斷臍后使用。2天。1.麻醉方式：硬膜外或腰硬聯合；2.手術方式：子宮下段剖宮產術；3.術中用藥：縮宮素10-20以，抗菌藥物；4.輸血：必要時輸血；5.新生兒