1、目錄一、急危重癥病人的護理病歷1二、中央電大護理專業本科通科實習出科考核病歷1三、中央電大護理專業本科通科實習出科考核評分標準1四、中央電大護理專業本科通科實習鑒定表2五、中央電大護理專業本科臨床小講課教案2六、中央電大護理本科小講課成績考核評分表4七、?？贫ㄏ驅嵙晥蟾?八、中央電大護理專業本科?？贫ㄏ驅嵙曉u定表4急危重癥病人的護理病歷1、正文統一使用宋體小四號，倍行距2、每個標題另起一行民族 漢族 籍貫河北邯鄲文化程度 中專,醫保 口其他附件1:中央電大護理專業本科通科實習由科考核病歷科別骨科病室11床住院號1503468入院時間2015年10月16日13時一.一般資料姓名董玉霞性別口男，女

2、年齡56歲婚姻已婚職業工人醫療費用支付方式口公費口自費口大病統籌資料來源口病人，家屬其他入院方式口步行口扶行口輪椅，平車入院診斷左股骨骨折確定診斷左股骨骨折入院原因（主訴+現病史）主訴外傷至左疼痛、下肢活動受限一小時余?，F病史：患者于入院前一小時，騎車不慎摔傷左下肢，既感疼痛，活動受限，來我院就診。傷后無意識障礙，無二便失禁。隨行相關檢查及X線檢查，以“左股骨骨折”收入院。自發病以來，患者精神良好，飲食及二便正常。既往史口無，有口糖尿病一年，高血壓7年口冠心病一年口腦血管病年口其他家族史，無有過敏史，無口有藥物食物其他嗜好，無口有吸煙史年支/天，飲酒史年兩/天，其他生育月經史月經史35年,孕產

3、史孕2,產2二.日常生活與心理社會資料（手術患者比較術前、術后）1.飲食情況性狀正常正常平時近2天顏色正常正常6.自理情況食欲正常無變化其他平時近2天食量正常無變化獨立4.小便情況協助無變化無變化平時近2天依賴嗜好正常無變化次數正常正常其他其他量正常正常2.飲水情況顏色正常正常平時近2天量正常正常尿管正常正常種類其他其他5.睡眠情況平時近2天3.大便情況時間68h68h顧里可可平時近2天藥物無次數1次/天1次/天其他7 .目前自我感覺很好，只是活動肢體的時候還有些顧慮。8 .精神情緒口穩定，焦慮，緊張口恐懼其他9 .對疾病認識口不了解，部分了解口完全了解（，希望了解口不希望了解）三.與護理診斷

4、相關的輔助檢查結果口血常規牌10口血生化PT:TT:APTT:Fg:L總膽紅素L肌酊：98umol/L余化驗結果均正常 ECG竇律過速 x-ray左股骨骨折，石膏外固定術后 其他四.身體評估生命體征TCP76次/分R201次/分BP156/94mmHg一般狀態發育，正?？诋惓I養，正?？诋惓ｓw位，自主口被動口強迫神志，清醒口嗜睡口模糊口昏睡昏迷口澹妄配合檢查，合作口/、合作皮膚粘膜顏色，正?？诔奔t口蒼白口發綃口黃染其他完整性，完整口/、完整壓瘡（部位及程度）_其他護理診斷相關體征、傷口、引流等左下肢腫脹、觸痛，活動受限。五.主要治療與護理1 .主要治療（原則與藥物/手術名稱）活血，消腫，抗炎等

5、藥物治療；完善相關檢查，2 .主要護理（醫囑內容）給予n及護理，流食，臥氣墊床，定時翻身拍背，預防并發癥，監測生命體征變化，觀察末梢血運循環。護理計劃單姓名科室床號住院號日期時間護理診斷預期目標護理措施簽名2015年10月16日13時疼痛疼痛緩解1、觀察記錄疼痛的性質、部位、伴隨癥狀及誘發原因，如有異常，及時通知醫生。2、了解疼痛的發作規律及不舒適程度，以改善舒適的狀態。教患者放松的方法，如深呼吸、聽音樂。3、使患者處于舒適體位，抬高患肢于心臟水平以上，以促進血運循環，預防患者患肢腫脹疼痛加重。4、盡量分散患者的注意力，以減輕病人的疼痛及焦慮與不適。5、關心體貼患者，給予患者心里支持及生活照顧

6、。2015年10月16日13時焦慮患者能積極配合治療，情緒穩定1、告訴患者疾病康復過程，使患者了解并掌握疾病康復過程，增強自信心。2、做好患者心理護理：耐心傾聽患者傾訴，對患者提出的問題給予明確后效的信息，正確引導患者，耐心詳細介紹特殊檢查、治療及配合要點，爭取患者及家屬的支持。3、給予積極暗示，介紹同病種、已恢復的患者與起交流。2015年10月16日13時軀體移動障礙患者感覺舒適1、協助患者進食、排便及個人衛生。2、移動患者軀體時動作應穩、準、輕，以免加重肢體損傷。3、指導并協助患者進行適當的功能鍛煉，預防關節僵硬。2015年10月16日13時自理缺陷患者未感覺方便1、留陪護一名。2、護理人

7、員定時巡視病人，及時詢問，解決生活上的聿必3、將常用物品放于床頭易取處，并將呼叫器放于病人枕邊，便于呼叫。2015年10月16日13時潛在便秘的可能患者無便秘情況的發生1、囑患者多食水果、蔬菜、進低鹽、低脂、易消化且富含維生素的食物。、禁食有刺激的食物。2、進行腹部熱敷，按摩腹部，刺激腸蠕動。附件2:中央電大護理專業本科通科實習由科考核評分標準學號：姓名：考核地點：成績:項目ABCD得分儀表素質8分儀表端莊，著裝整潔，符合規定21對病人和主考教師有禮貌21精神飽滿，穩重大方，心理素質好21關心病人，體位舒適，隨時詢問21評估36分備齊物品，問診自然、流暢3210稱呼病人，介紹本次交流的目的、時

8、間3210條理清晰，層次分明4321重點突出，有深度，全面評估病人全部病情6420評估一般狀況項目齊全10864評估自理能力2100評估近日自我感覺2100評估心理社會情況2100評估相關部位/引流管/傷口4321病歷29分資料按要求填寫，無漏項6420護理診斷全面、準確、有針對性5421護理診斷陳述正確，排列順序合理4321護理目標陳述規范、切實可行5321護理措施合理、有針對性，具體、可實施6420字跡工整，卷面干凈，無錯別字3210技能操作27分操作前，備齊用物4321操作中，動作熟練、規范10864操作后，處理用物得當4321不違反無菌原則6420保護病人隱私，病人無明顯不適3210合

9、計日期:評價教師簽字:評價要點等級得分ABCDE整體護理能力（護理病歷書寫）302418126獨立分析問題、解決問題能力20161284護理管理實踐情況20161284學習態度及工作表現20161284出勤情況108642合計學號:姓名:實習地點:成績:評價教師簽字：日期:附件4:中央電大護理專業本科臨床小講課教案姓名授課對象學時日期學號授課名稱教學目的及重點：參考資料：授課主要內容及時間分配:指導教師意見:指導教師簽字:附件5:中央電大護理本科小講課成績考核評分表學號：姓名：授課題目：成績:評價要點等級得分ABCDE教學目的明確、重點突出108642內容充實，觀點正確，科學性強20161284教學過程設計恰當，時間分配合理20161284教學手段多樣、恰當108642口齒清楚，語調適中，語言表達準確、生動、簡潔、流暢108642教案書寫規范、課程設計合理20161284對授課過程的整體評價108642合計日期:評價教師簽字:?？贫ㄏ驅嵙晥蟾妫ú簧儆?000字）1、正文統一使用宋體小四號，倍行距2、