1、n3）血管或其他軟組織鈣化中華醫學會腎臟病學分會. 慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導. 2013 異位鈣化退縮人綜合癥 骨折血管鈣化、缺血性壞死 脛骨遠端畸形CKD-MBD的危害n四肢骨和脊柱壓痛明顯n伴有骨痛、骨畸形、病理性骨折等CKD-MBD的危害Sagliker綜合征死亡率死亡率增加增加磷排泄障礙腎功能下降骨化三醇繼發性甲旁亢骨代謝異常低鈣血癥心血管鈣化甲狀旁腺功能亢進骨轉換異常血磷升高血磷升高1.Cozzolino M, et al. J Am Soc Nephrol. 2001;12:2511-2516.2.Martin KJ, et al. J Am Soc Nephrol. 20

2、07;18:875-885. 14項研究109670例CKD（主要是接受透析治療）患者，結果顯示患者血清磷增高與死亡風險增加相關，血清磷血清磷水平每增加水平每增加1mg/dl1mg/dl，其死亡，其死亡風險增加風險增加18%18%，心血管死亡，心血管死亡風險增加風險增加10%10%Eddington H, al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 Dec;5(12):2251-7.血磷升高1mg/dL全因死亡風險心血管死亡風險HR=1.3；P=0.01HR=1.5；P=0.002前瞻性縱向研究：1203例非透析CKD患者，評估血磷水平與死亡風險關聯血磷增高與死亡風險增加相

3、關納入22937例血液透析患者的隊列研究，隨訪至少2年。旨在評估血液透析患者實驗室檢查指標(甲狀旁腺激素、鈣、磷)達標情況及其對死亡風險的影響。死亡相對危險(RR)3/12個月6/12個月9/12個月12/12個月血磷水平維持在3.5-5.5mg/dL的時間死亡風險下降38%Danese MD, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3(5):1423-1429.全國全國24個血透、腹透中心個血透、腹透中心1522例患者數據統計例患者數據統計一、開辦透析學校，針對所有透析患者進行宣教一、開辦透析學校，針對所有透析患者進行宣教二、定期復查，血磷不達標患者發放二、定

4、期復查，血磷不達標患者發放3日飲食調查表，日飲食調查表，一對一進行飲食指導一對一進行飲食指導三、評估高磷血癥患者透析充分性三、評估高磷血癥患者透析充分性四、降磷藥物治療：碳酸鑭四、降磷藥物治療：碳酸鑭 腎內科血透中心血磷檢測分析1.K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.2.活性維生素D在慢性腎臟病繼發性甲旁亢中合理應用的專家共識, Chin J Nephrol 2005, 21(11): 698-699.3.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525

5、.4.KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113)PTH、鈣、磷監測頻率 我院腎內科血透中心血磷檢測分析 檢查率低的原因檢查率低的原因？患者定期復查率低患者定期復查率低 1 1、醫生未按時開檢查單、醫生未按時開檢查單 管理病人多管理病人多 重視不夠重視不夠 2 2、患者檢查依從性低、患者檢查依從性低 怕抽血傷身怕抽血傷身 經濟問題經濟問題血鈣、血磷的目標范圍 1.K/DOQI, Am J Kidney Dis 2003; 42(4 Suppl 3): S1-S201.2.活性維生素D在慢性腎臟病繼發性甲旁亢中合理應用的專家共識, Chin J

6、 Nephrol 2005, 21(11): 698-699.3.JSDT, Therapeutic Apheresis and Dialysis 2008; 12(6):514-525.4.K Uhlig et al., Am J Kidney Dis 2010; 55: 773-799.5.KDIGO, Kidney International 2009; 76 (Suppl 113) 我院腎內科血透中心血磷檢測分析 HD患者高磷血癥綜合治療的“3D”原則18n Diet低磷飲食（800-1000mg/天）n Dialysis規律血透（每周至少3次）n Drugs腸道磷結合劑治療含磷高的食

7、物 (含食物添加劑)各種飲料各種飲料 加工過的肉制品加工過的肉制品 速食食物速食食物 速溶食物速溶食物 冷凍的烘烤食品冷凍的烘烤食品快餐快餐 奶酪奶酪 J Ren Nutr,2007,17(5):350-354 3090各種來源磷的吸收率50食物中磷的食物中磷的 吸收率吸收率 (%)AM J Clin Nutr,2008,88(6):1511-1518 為控制血磷而長期過度限制飲食蛋白質為控制血磷而長期過度限制飲食蛋白質的攝入將增加的攝入將增加CKDCKD患者的死亡率患者的死亡率J Ren Nutr.2013V23N4 :288-295 J Ren Nutr.2012V22N3 :327-35

8、 高磷血癥的治療：Diet蛋白質攝入磷攝入蛋白質攝入0.81.0g/kg + 酮酸高磷血癥的治療：Diet建議選擇磷吸收率低、磷/蛋白比值低的食物，限制攝入含有大量磷酸鹽添加劑的食物酮酸制劑在腎內科應用專家協作組.Chin J Nephrol,2005;21(7):421-4每日經食物攝入磷每日經食物攝入磷900mg900mg( (指南：指南：800-1000mg)800-1000mg)經胃腸道吸收經胃腸道吸收（吸收率（吸收率60-86%60-86%）600mg600mg腎功能正常人每日腎功能正常人每日經腎排出磷約經腎排出磷約600mg600mg血液透析平均每日清除血液透析平均每日清除血磷血磷

9、343mg343mg( (按每周按每周3 3次透析計算次透析計算) )腹膜透析平均每日腹膜透析平均每日清除血磷清除血磷315mg315mg每日磷蓄積量每日磷蓄積量血液透析血液透析患者患者257mg257mg腎功能腎功能正常人群正常人群0mg0mg腹膜透析腹膜透析患者患者285mg285mg透析對磷的清除 常規透析方案不足以保持血磷平衡SDHD：每日短期血透； NHD：夜間血液透析；HDF：血液透析濾過；APD：自動化腹膜透析；CCPD：連續性周期腹膜透析；CAPD：連續性非臥床腹膜透析除夜間血液透析(NHD)外，其他透析治療均不能保持血磷平衡Kuhlmann MK. Blood Purif.

10、2010;29(2)137-144.高磷血癥患者飲食控制血鈣2.38mmol/L醋酸鈣或碳酸鈣血鈣2.38mmol/L含鋁的磷結合劑4周碳酸鑭司維拉姆鎂制劑鉄制劑合并高脂血癥煙酸考來替蘭高磷血癥的治療：Drugs 使用磷結合劑顯著提高透析患者生存率前瞻性隊列研究，納入10044例血液透析患者生存率(%)P0.0001使用磷結合劑治療的患者未使用磷結合劑治療的患者生存率增加25%隨訪時間(天)Isakova T, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20:388-396.磷結合劑的種類v含鋁磷結合劑，如：氫氧化鋁，由于鋁在人體蓄積易導致鋁中毒，因此氫氧化鋁目前已很少使用v

11、含鈣磷結合劑，如：碳酸鈣、醋酸鈣，長期服用增加體內鈣負荷，易發生高血鈣，增加血管鈣化風險，使用受限制v非鋁非鈣類磷結合劑，如：碳酸鑭、司維拉姆，新一代磷結合劑，不含鋁和鈣元素，是高磷血癥患者的新選擇最接近理想的磷結合劑理想的磷結合劑應具備以下特點：理想的磷結合劑應具備以下特點：l磷結合效力高（使用劑量低）磷結合效力高（使用劑量低）l降磷速度快降磷速度快l系統吸收率低（最好不吸收）系統吸收率低（最好不吸收）l無毒性無毒性l易服用（保持依從性）易服用（保持依從性）l價格合理價格合理Hutchison JA, et al. Bio Med Sci XXVIII/1. 2007; 215-224201

12、3年薈萃分析：與含鈣磷結合劑相比不含鈣磷結合劑治療組患者死亡率下降22% 有利于非含鈣磷結合劑有利于含鈣磷結合劑非含鈣磷結合劑發生事件人數患者數含鈣磷結合劑發生事件人數患者數權重風險比(95%CI)(P=0.04)在2009年對含鈣和非含鈣磷結合劑對HD患者死亡率的影響做Meta分析的基礎上進行數據更新，共納入11項以死亡率為研究終點的隨機研究Jamal SA, et al. Lancet. 2013 Jul 18. Epub ahead of print 2013年薈萃分析：不含鈣磷結合劑比含鈣磷結合劑治療對患者動脈鈣化獲益更大Jamal SA, et al. Lancet. 2013 Ju

13、l 18. Epub ahead of print(P=0.0003)按照最長隨訪時間點（12個月）分析結果，不含鈣磷結合劑治療組的動脈鈣化程度顯著低于含鈣磷結合劑治療組不含鈣磷結合劑含鈣磷結合劑權重鈣化評分差異鈣化評分差異(95%CI)(95%CI)鈣化均值SD患者數SD患者數鈣化均值利于不含鈣磷結合劑利于不含鈣磷結合劑利于含鈣磷結合劑利于含鈣磷結合劑下列四類患者應限制使用含鈣磷結合劑國內外權威指南建議國內外權威指南建議持續或反復發作持續或反復發作的高鈣血癥患者的高鈣血癥患者甲狀旁腺激素甲狀旁腺激素(PTH)水平持續水平持續過低患者過低患者無動力型無動力型骨病患者骨病患者動脈鈣化患者動脈鈣化

14、患者高磷血癥治療流程123中華醫學會腎臟病學分會. 慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指導. 2013 限制飲食磷攝入（800-1000mg/d）增加透析頻率和透析時間，能更有效地清除血磷一、開辦透析學校，針對所有透析患者進行宣教一、開辦透析學校，針對所有透析患者進行宣教二、定期復查，血磷不達標患者發放二、定期復查，血磷不達標患者發放3 3日飲食調查表，日飲食調查表， 一對一進行飲食指導一對一進行飲食指導三、評估高磷血癥患者透析充分性三、評估高磷血癥患者透析充分性四、降磷藥物治療：碳酸鑭四、降磷藥物治療：碳酸鑭 深圳市二腎內科血透中心血磷檢測分析 各種磷結合劑的結合量比較藥物藥物（每片）（每片）碳酸

15、鈣碳酸鈣 500mg醋酸鈣醋酸鈣 667mg碳酸鑭碳酸鑭500mg司維拉姆司維拉姆800mg每片磷結合量每片磷結合量23.36mg *29.5mg*67.5mg#21mg#若結合若結合200mg食食物中的磷需要物中的磷需要X片片8.6片6.8片3片9.5片1. Adapted from Sheikh MS et al. J Clin Invest 1989;83:6673; 2. Adapted from Martin P et al. Am J Kidney Dis 2011;57:7006 Calcium acetate：Contains 25% elemental Ca2+ (169mg

16、 elemental Ca2+ per 667mg cap)Calcium carbonate：Contains 40% elemental Ca2+ (200mg elemental Ca2+ per 500mg CaCO3)Lanthanum carbonate： Contains 500 elemental lanthanum per 500mg wafer-From KDIGO: table 19研究數據：研究數據：1000mg醋酸鈣鈣元素（相當于6片667mg藥物），結合磷177.2mg11000mg碳酸鈣鈣元素（相當于5片500mg藥物），結合磷116.8mg11000mg碳酸鑭鑭

17、元素（相當于2片500mg藥物），結合磷135.1mg22400mg碳酸司維拉姆 (相當于3片800mg的藥物)，結合磷63.2mg2以此推算以此推算（供參考）：碳酸鑭快速降磷，療效持久穩定血磷水平均值（mmol/L）6個月對照研究(n=533)6個月延長研究(n=333)2年延長研究(n=112)K/DOQI指南推薦血磷達標值1.78mmol/L碳酸鑭可在1周內周內使血磷水平下降，治療3年可使69%的患者血磷達標多中心、隨機對照研究，共入組800例血磷1.80mmol/L(5.58mg/dl) 的透析患者，口服碳酸鑭（375-3000mg/天，n=533）或碳酸鈣（1500-9000mg/天，n=267）治療6個月，隨后碳酸鑭組（n=333）和碳酸鈣組（n=185）均接受碳酸鑭繼續治療6個月，對161例患者再隨訪2年（從入組開始即接受碳酸鑭患者112例）。觀察血磷的變化情況。Hutchison AJ, et al. Nephron Clin Pract. 2006;102(2):c61-c71. 我院腎內科血透中心血磷檢測分析 我院腎內科血透中心血磷檢測分析 患者患者依從性差依從性差 飲食控制