1、工場又事業場概要第特定施設構造 (1)工場又事業場規模等 業種 資本金萬円 敷地面積2 操業年月日 従業員數本社等場合，全 従業員數（）內記入。 （）人 作業場面積2 操業時間時時時間 休業日 水質管理責任者 所屬 氏名 (2)主要製品名及生産量 (3)特定施設型式，構造，主要寸法及能力 項番號 特定施設種類又名稱 型式 構造 主要寸法 能力 備考 (4)當該特定施設及関主要機械又主要裝置 別添（）図 (5)特定施設係工事著手及完成予定年月日並特定施設使用開始予定年月日 （各施設記載。） (6)他特定施設構造參考事項第特定施設使用方法 (1)特定施設設置場所 別添（）図 (2)特定施設含操業系

2、統 別添（）図 (3)特定施設使用時間間隔及日使用時間並使用季節的変動場合概要 特定施設名 使用時間間隔 日當使用時間 季節的変動概要 備考 (4) 特定施設含作業行程使用原材料（消耗資材含。）種類，使用方法及日當使用量名 稱 原材料種類 使用方法 日當使用量 備考 (5)特定施設使用時，當該特定施設排出汚水水質及當該汚水量 項 目 施設名 汚水排出量（m3日）水質（mgl） 平均 （最大） 平均 (最 大） 平均 (最 大）(6)他特定施設使用方法參考事項除害施設構造及使用方法第汚水等処理方法 (1)汚水等処理施設設置場所 別添（）図 (2) 汚水等処理施設係工事著手及完成予定年月日並使用開

3、始予定年月日（各処理施設記入） (3)汚水等処理施設建設費等建設費 機械工事円建設資金計畫 自己資金円 維持管理費 土木工事円 借入金 施工業者 名稱電話（ ） 電気工事円 他 所在地擔當者名 他円 借入団體名 (4)汚水等処理施設種類，型式，構造，主要寸法及能力並汚水等処理方式 種 類 型式 構 造 主要寸 法 能 力 処理方式 (5)汚水等処理系統 別添（）図 (6)汚水等集水等処理施設導入方法 別添（）図 (7)汚水等処理施設使用時間間隔及日當使用時間並使用季節的変動場合概要 処理施設名使用時間間隔日當使用時間 季節的変動概要 備考 (8)汚水等処理施設中和，凝集，酸化他反応用供消耗資材

4、日當用途別使用量 処理施設名 処理 方法 使用薬品（資材）名及用途日當使用量 備考 (9)汚水等処理施設使用時當該汚水処理施設処理前及処理後汚水等水質及當該汚水等量項目処理施設名 処理前後 別 水量（m3日） 平均 （最大）水質（mgl） 平均 (最 大） 平均(最 大） 処理前 処理後 (10)汚水等処理生殘種類及箇月間種類別生成量並処理方法概要殘種類 箇月間生成量含有率 保管方法処理処分方法 最終処分先備 考 (11)汚水公共下水道又流域下水道排除方法 (12)他汚水等処理方法參考事項第公共下水道又流域下水道排除下水量及水質 (1)公共下水道又流域下水道排出口下水量及當該下水水質項目 排出口 水量（m3日） 水質（mgl） 平均 （最 大） 平均 (最 大） 平均 (最 大） (2)他公共下水道又流域下水道排除下水量及水質參考事項第用水及排水系統 (1)工場，事業場用水及排水系統 別添（）図 (2)用途別用水使用量項目 用途別 取水量 （m3日