1、常用護理診斷及護理措施常用護理診斷名稱知識缺乏心輸出量減低活動無耐力有感染的危險生活自理能力缺陷體溫過高清理呼吸道無效氣體交換受損組織灌注量改變便秘 腹瀉有皮膚完整性受損的危險疼痛 潛在的誤吸潛在的窒息潛在失用綜合癥有受傷的危險體液不足有體液不足的危險體液過多吞咽障礙尿潴留口腔粘膜異常體溫過低軀體移動障礙睡眠型態紊亂營養失調焦慮恐懼 排尿異常功能性尿失禁反射性尿失禁壓迫性尿失禁緊迫性尿失禁完全性尿失禁舒適度改變語言溝通障礙活動無耐力：個體在進行必需的或希望的日常活動時，處于生理上或心理上耐受能力降低的狀態。清理呼吸道無效：個體處于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢的狀態。1）咳嗽

2、無效或不咳嗽：2）無力排出呼吸道分泌物；3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸頻率、深度異常；5）發紺。（ 1 和 2 為必要依據）便秘： 1） 每周排便次數少于3 次； 2） 排出干硬成型的糞便；3） 排便時費力；4）腸蠕動減弱；5）肛診可觸及糞塊。【護理措施】1、營養失調：低于機體需要量 監測并記錄病人的進食量 按醫囑使用能夠增加病人食欲的藥物 根據病人的病因制定相應的護理措施及飲食計劃 鼓勵適當活動以增加營養物質的代謝和作用，從而增加食欲 防止餐前發生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐環境2、 體 液不足評價病人體液不足的原因和達到液體攝入量的方法。記錄出入量 監測血漿電解質水平、血尿素氮、尿

3、和血漿滲透壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。 密切觀察患者病情，考慮是否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管引起的液體喪失。3、便秘多吃含纖維素豐富的食物及水果鼓勵每天至少喝15002000ml 的液體（水、湯、飲料）。 鼓勵病人適當的活動以刺激腸蠕動促進排便。要強調避免排便時用力，以預防生命體征發生變化、頭暈或出血。 病人排便期間，提供安全而隱蔽的環境，并避免干擾。 交待可能會引起便秘的藥物。 指導病人進行腹部按摩輔助腸蠕動將促進最佳的排便型態。 向病人解釋長期使用緩瀉劑的后果。記錄大便的次數和顏色、形狀。 對兒童、 孕婦、 老年人， 根據不同的原因制定相應的措施。4、 腹 瀉 評估記錄大便次數、量

4、、性狀及致病因素。 根據致病因素采取相應措施，減少腹瀉。 觀察并記錄病人肛門皮膚情況，有無里急后重感。 評估病人脫水體征。 注意消毒隔離，防止交叉感染。 提供飲食指導，逐漸增加進食量，以維持正常尿比重，注意攝入鉀、鈉的飲 食。 按醫囑給病人用有關藥物。 按醫囑給病人補足液體和熱量。 告訴病人有可能導致腹瀉的藥物。 指導病人良好衛生生活習慣。5、 尿 失禁評估尿失禁的原因促進排尿：確保排尿時舒適而不受干擾。 保持會陰部皮膚清潔干燥 評估病人參加膀胱功能再訓練計劃的潛力（認識、參加的意愿、改變行為的意愿） 。必要時，遵醫囑給予導尿。心理護理: 向病人解釋尿失禁可以治愈或是可以控制，增強患者戰勝疾病

5、信心6、語言溝通障礙 和病人建立非語言的溝通信息。利用紙和筆、字母、手勢、眨眼、點頭、鈴聲。使用帶圖或文字的小卡片表達常用的短語。鼓勵病人利用姿勢和手勢指出想要的東西。 把信號燈放在病人手邊。 鼓勵病人說話，病人進行嘗試和獲得成功時給予表揚。 當病人有興趣試溝通要耐心聽。 每日進行非語言溝通訓練。 與病人交流時，使用簡潔語句，語速放慢，重復關鍵詞。 訓練語言表達能力，從簡單的字開始，循序漸進。 提供病人認字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。 鼓勵熟悉病人狀況的家屬陪伴，能夠與醫護人員有效的溝通。用語言表達病人對不能溝通的失望感，并解釋護士和病人雙方都需要有耐心。（11）把一些溝通技巧教給其密友，以改善

6、交流和溝通。利用能促進聽力和理解的因素，如面對面，減少背景噪音，利用接觸或手勢協助交流。7、有廢用綜合征的危險幫助交換身體姿勢，經常從一側翻向另一側。鼓勵做深呼吸和控制咳嗽的練習。維持常規的排便型態。預防壓瘡：進行關節活動鍛煉（次數依個體情況而定）。8、軀體移動障礙指導病人對沒受影響的肢體實施主動的全關節活動的鍛煉。（ 1）對患肢實施被動的全關節活動的鍛煉。（ 2）從主動的全關節活動的鍛煉到功能性的活動要求逐漸進行。講解活動的重要性。鼓勵病人使用健側手臂從事自我照顧的活動，并協助患側被動活動。臥床期間協助病人生活護理。鼓勵適當使用輔助器材。勤翻身，保持皮膚完整，預防墜積性肺炎。預防便秘9、吞咽

7、障礙觀察病情變化,了解吞咽困難的原因，實施對癥護理，告訴患者注意事項，并做好解釋工作，配合醫生做出正確判斷根據病情鼓勵患者進流質或半流質，應少食多餐，避免粗糙，過冷、過熱和有刺激的食物根據醫囑靜脈補充營養心理護理，心理上給予安慰，耐心地向患者講明疾病發生、 發展規律及康復過程，幫助患者了解病情，正確指導進食的方法及應配合的體位，消除病人恐懼心理，使病人積極地進食，配合治療，以期改善吞咽困難的癥狀。加強基礎護理：口腔護理10、知識缺乏評估患者缺乏哪方面知識，給予解釋或指導。做好入院宣教及疾病相關知識指導使用各種方法提供信息，如：解釋、討論、示教、圖片、書面材料、錄像。講述的內容要深入淺出，從熟悉

8、、具體的知識到不太熟悉或抽象的概念過渡。記錄學習的進步情況，對學習效果給予肯定和鼓勵。11、自理能力缺陷急性期臥床期間協助病人洗漱進食、大小便及個人衛生等生活護理。將病人經常使用的物品放在易拿取的地方。將呼叫器放在病人手邊，聽到鈴響立即給予答復指導病人及家屬制定并實施切實可行的康復計劃，協助病人進行力所能及的自理活動。 做好患者心理護理，增強患者戰勝疾病信心12、焦慮/恐懼評估焦慮程度及原因。 幫助病人認識焦慮，學習或解決問題，做好心理護理。 轉移患者注意力，減輕焦慮的措施（如：聽音樂、放松訓練、按摩）13、 睡眠型態紊亂安排有助于睡眠/休息的環境，如：（ 1）保持周圍環境安靜，避免大聲喧嘩。

9、（ 2）關閉門窗，拉上窗簾。（ 3）病室內溫度、濕度適宜，被子厚度適宜。（ 4）關上燈，盡量不開床頭燈，可以使用壁燈。建立與以前相類似的比較規律的活動和休息時間表：（ 1）在病情允許的情況下，適當增加白天的身體活動量。（ 2）盡量減少白天的睡眠次數和時間。減少對病人睡眠的干擾：（ 1）在病人休息時間減少不必要的護理活動。（ 2） 如果小便干擾，讓病人限制夜間液體攝入量，并在睡前排尿 和病人制定白天活動時間表。 提供促進睡眠的措施，如：（ 1）減少睡前的活動量。（ 2）睡前喝一杯熱牛奶，避免喝咖啡、濃茶和酒。（ 3）熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。（ 4）緩解疼痛，給予舒適的體位。（ 5）聽輕音樂

10、，給予娛樂性的讀物。（ 6）指導病人使用放松技術，如：緩慢的深呼吸、全身肌肉放松等。（ 7）起居有規律。考慮病人晚間的必要活動，如：把便器放在病人床頭。遵醫囑給安定并評價效果。對焦慮的病人：（1）增加病人與工作人員的相互信任。（2）陪伴病人，向其解釋病情、治療、檢查方面的情況，使其放心。（3）避免與也處于焦慮狀況的病人接觸。（4）確定病人是否需要鎮定催眠藥。14、 有感染的危險確定潛在感染的部位。監測病人受感染的癥狀、體征。監測病人化驗結果。指導病人/家屬認識感染的癥狀、體征。幫助病人/家屬找出會增加感染危險的因素。幫助病人/家屬確定需要改變的生活方式和計劃。指導并監督搞好個人衛生；對病人進行

11、保護性隔離的各項措施；加強各種管道護理， 仔細觀察各種引流管及敷料的消毒日期，保持管道通暢，觀察引流液的性質。 各種操作嚴格執行無菌技術，避免交叉感染。 給病人供給足夠的營養、水分和維生素。 根據病情指導病人做適當的活動，保持正確體位。 觀察病人生命體征及有無感染的臨床表現（如發燒、尿液混濁、膿性排泄物等）15、清理呼吸道無效保持室內空氣新鮮，每日通風 2次，每次1520分鐘，并注意保暖。 保持室溫在1822，濕度在50%60%。 經常檢查并協助病人擺好舒適的體位。 如果有痰鳴音，幫助病人咳嗽。 排痰前可協助病人翻身、拍背，拍背時要由下向上，由外向內。 向病人講解排痰的意義，指導他有效的排痰技

12、巧： 如果咳嗽無效，必要時備吸引器吸痰 遵醫囑給予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預防痰液干燥。 遵醫囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。 做好口腔護理（11）保持呼吸道通暢，如果分泌物不能被清除，預測病人是否需要氣管插管。16、有皮膚完整性受損的危險 評估病人皮膚狀況。 維持足夠的體液攝入以保持體內充分的水分。 制定翻身表，至少2 小時翻身拍背。病情允許，鼓勵下床活動。 避免局部長期受壓，翻身避免托、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。 避免局部刺激，保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑。 使用壓力緩解工具：質量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。17、體溫升高監測病人體溫變化，查找引起患者體溫升高原因。

13、體溫37.5以上，即采取降溫措施，物理降溫：溫水擦浴、酒精擦浴、冰塊、冰帽、冰毯，遵醫囑用藥。降溫30 分鐘后復測體溫并記錄。鼓勵病人多飲水，進食清淡、易消化、高熱量飲食，以補充機體消耗的熱量和水分。18、疼痛評估疼痛性質、部位、持續時間等。向病人解釋引起疼痛的原因，指導病人避免疼痛的誘發因素。密切觀察有無心律失常、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。指導病人采用放松技術，如深呼吸、全身肌肉放松、吸氧。遵醫囑給予鎮痛處理。19、活動無耐力活動無耐力與心功能受損病人缺乏應對技巧方面的知識有關教育病人改變活動方式以調整能量消耗并減少心臟負荷；如果發生活動后疲憊或出現呼吸困難，胸痛等應停止活動；

14、監測病人對活動的反應并交給病人自我監測的技術；健康教育：向病人解釋限制飲食的重要性；向病人講解所服藥物，如利尿劑、血管擴張劑的劑量、副作用、服藥方法及保存方法。20、有誤吸的危險 評估患者是否存在誤吸的危險體位：無禁忌癥抬高床頭，昏迷患者取頭偏向一側盡量選用小管徑鼻飼管，有胃管患者鼻飼前應評估胃管是否在胃通暢，鼻飼時應控制鼻飼的量，緩慢輸注減少胃內容物的潴留，促進胃排空及時清理口腔及呼吸道分泌物21、意識障礙建立并保持呼吸道通暢，取側臥位并頭偏向一側，及時清理呼吸道及口鼻腔分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。定時檢測生命體征，按醫囑嚴密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔大小及對光反射，動態檢測與評估格拉斯意識障礙指數及反應程度，了解意識情況，發生變化立即通知醫生，按要求記好特別護理記錄。