1、醫藥資料推薦12016年外一科第一季度臨床路徑持續改進 分析匯報問題背景：自2012年6月我院開始執行臨床路徑管理，我科最初入徑病種4種，現入徑病種5種。2015年全年我科臨床路徑總入徑數：233人次，完成人數188，中 途退出人數45,入徑率62%入組完成率80.69%，好轉治愈率98%其中急性單 純性闌尾炎住院病人數為零，門脈高壓癥住院病人數僅為3。2016年1-3月份臨 床路徑執行評價、效果評價持續下降（詳見下圖），因此由外一科臨床路徑小組 組長毛浪組織討論整改此項問題。問題：臨床路徑入徑人數、入徑率下降入徑未入徑完成中途退出入徑率入組完成率1月303022850.00%70.33%2月

2、292922750.00%75.86%3月313022849.18%70.33%目標：提高臨床路徑執行率，使臨床路徑執行情況至少達成二級醫院指標：入徑率達50%入組完成率70%尋找問題的原因:、信息數據搜集醫藥資料推薦2通過天健病歷系統統計2015年及2016年1-4月臨床路徑執行評價指標及效 果評價指標的相關數據。（見附表：2016 年 1-4 月臨床路徑統計表及 2015 年臨床路徑統計表）、召開科室及臨床路徑與單病種管理小組成員會議1、通過召開會議，禾U用統計學方法，收集臨床路徑問題出現的原因，問題解決 的瓶頸及應采取的整改措施。2、通過會議決定調整病種，保留腹股溝疝、下肢靜脈曲張、結節

3、性甲狀腺腫病 種，急性單純性闌尾炎、門脈高壓癥病種退出臨床路徑管理，急性乳腺炎、 脾破裂進入臨床路徑管理。、 將收集的數據進行系統的分析臨 床 路徑 入 徑及 宀 完成 率 下降2、關聯圖原因分析1、魚骨圖原因分析患者原因信息系統問題患者對路徑不了解ICD編碼更換患者不配合治療醫院無臨床路徑管理軟件患者提前出院新臨床路徑系統引進延誤路徑管理小組無作為科室人員入徑積極性差對路徑統計數據無分析路徑維護工作不到位執行流程不熟悉職能科室無任何監管臨床醫護人員醫藥資料推薦3科室重視度不足醫護人員告 -知不到位科室內監管不到位t3、原因總結通過以上2種方法尋找臨床路徑執行力下降的特性要因， 發現諸多原因，

4、其 中我們可以馬上解決 主觀上最根本原因為：科室臨床路徑管理小組監管不到位。四、尋找解決的方法1、通過會議，利用頭腦風暴的方法匯集解決的辦法。2、制定臨床路徑改進的方案，并落實追蹤，預留備選方案。3、調整臨床路徑病種；科室建立臨床路徑與單病種管理小組；建立合理的品管 體系。入院時已不符合入徑時間窗ICD編碼不對接路徑系統更新拖延患者不適合入徑入徑率下降軟件工程師維護不及時I引入軟件不配套醫囑軟件與路徑軟件不對接患者自動出院完成率下降患者不接受路徑治療-臨床路徑執行力度下降出現并發癥臨床對路徑的認識不足路徑執行流程不對培訓不到位科室路徑維護工作不到位職能科室監管不足患者合并其他嚴重疾病醫藥資料推

5、薦4具體計劃如下：1、由于科室人員外流，科室臨床路徑小組成員重新調整。成立臨床路徑與單病 種指導評價小組。2、 科室增設單病種個案管理員，并制定相應的職責。3、 修訂臨床路徑工作實施方案，建立獎罰措施。4、 由科室臨床路徑與單病種管理小組商定并上報需要增加的臨床路徑病種。5、由科室臨床路徑與單病種個案管理員負責科室成員的培訓學習及臨床路徑 的日常維護工作。6初步設定利用一個月的時間使臨床路徑執行評價效果得到提升，并滿足二級醫院評審要求：入徑率50%入組完成率70%并逐漸增加入徑率及入組完成 率。7、通過臨床路徑的實施，降低醫療成本，規范診療經過，提升醫療服務，讓患 者得到更規范、合理的治療。五

6、、實施過程及檢查督導1、 與醫院臨床路徑管理委員會溝通，調整了科室臨床路徑病種。2、制定并下發了新增臨床路徑病種臨床路徑標準住院流程及臨床路徑表 單。3、由個案管理員負責對科室青年醫師，尤其是新人進行臨床路徑與單病種管理 培訓。4、科室臨床路徑與單病種管理小組制定了相應的獎罰措施并落實。5、 科室臨床路徑與單病種管理小組每月進行督導檢查，對出現問題進行即時整 改。六、成果分析評價1、臨床路徑執行情況評價分析入徑未入徑完成中途退出入徑率入組完成率1月303022850.00%70.33%醫藥資料推薦52月292922750.00%75.86%3月313022849.18%70.33%4月5218

7、421074.29%80.77%由上圖可以明顯看出我科臨床路徑執行情況自4月份整改明顯起到成效,超額完成了二級醫院評審細則對入徑率及入組完成率的要求，入組人數大幅度 提升由1-3月份每月30余人次提升至4月52人次。評價總結:成果：1、 通過整改4月份度臨床路徑的執行評價及效果評價均得到了提高。2、形成了系統的臨床路徑管理體系，有制度、有品管組織、有計劃、有措施、 有獎罰。3、 路徑病種調整，入徑人數明顯增加，規范診療多發常見病種。4、評價：1、 取得的成果說明本次整改有成效，可按照此整體管理模式持續進行。2、臨床路徑的經濟評價（住院費用）、效率評價（住院日），未見明顯改進，需 要對此方面問題作出分析研究并制定整改措施。3、 雖然入徑率達成，但是入徑人數仍偏少，科室臨床路徑管理小組調查、整改七、下一步計劃及目標目標：繼續提升入徑人數、入徑率，并保證入徑質量，同時對住院費用及住院日進行分析研究，制定整改措施。計劃：1、繼續