1、兒科科室質量控制定期評價與活動記錄科 室 : 兒 科 記錄年度： 2015 年科室質控小組名單姓名職稱職務組長主任醫師科主任副組長副主任護士護士長組員主治醫師兒科組長主管護師主治醫師主治醫師主治醫師主治醫師科室質控小組職責1、科室質控小組由科室負責人、護士長以及質控醫師、護士等 相關人員8人組成；科主任是科室質量第一責任人；2、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常 規、藥物使用規范并組織實施；制定及修訂本科室的質控工作制度、 人員崗位職責；3、在醫務部和護理部的指導下，負責本科室醫、護質量控制檢查工作，抓好科內診療質量、護理質量、醫療文件書寫質量；4、做好科室的質量自測自評，分

2、析科室醫療質量數據、病人投 訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫療隱患，自評工作優劣。 科室質控小組工作制度1、質量控制小組在科主任領導下對全科的醫療質量進行管理監 督、指導、檢查，開展每月質控；2、質控小組的活動應至少每個月一次，檢查相關醫療質量情況 每次應認真分析評判本科室質量動態， 總結歸納、 對需改進的內容提 出整改措施，并認真做好質控活動記錄；3、對科室診療活動的各個環節進行指導和監控，通過具體的診 療示范操作、每月組織各級醫務人員學習醫療、護理常規、規范，強 化質量和安全意識；4、對各種醫療文書的書寫情況進行檢查（病歷、處方、門診日 志、交接班報告、護理文件），對核心制度執行情況進行檢

3、查，對護 理工作進行檢查，提出整改措施并落實。3 / 20二月份質控小組活動記錄主持人：胡新和（科主任，主任醫師）參加人員（簽名）：本次活動內容：進行“三基三嚴”培訓中的心肺復蘇術的講座培訓， 由曾勝榮副主任醫師培訓主講，講座完成后進行抽簽考試。有李燕燕 及趙越被抽到現場考試，本次考慮以 85分為合格，趙越醫師考試成 績為89分，李燕燕醫師考慮成績為90分。質控發現的問題：心肺復蘇動作的標準還有差距，動作的連貫性及協調性欠佳期，甚至還有少部分動作要領遺漏。改進目標和措施：結合曾勝榮醫師的示范講座，在平時工作中和休息 時，自行加強心肺復蘇術的操作鍛煉。若再次抽考仍有明顯缺陷，甚 至考核不合格，將

4、給予適度的經濟懲罰。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、 反饋）： 通過反復的理論講座與實地訓練， 大家從思想上高度重視，積極行動 起來，并在日常工作中抽時間加強自學訓練。主持人：胡新和（科主任，主任醫師）參加人員（簽名）：本次活動內容：對創建三級甲等醫院相關條款的學習質控發現的問題：部分人員對創建三甲的重要意義認識不足， 行動滯 后、怠慢，甚至有抵觸情緒。改進目標和措施：一是提高認識，思想重視。二是積極行動，學習并各項條款的本質，指導實際工作。三是更加努力完成好日常各項工作，以日常工和來捉進創進結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：針對上月的心肺復蘇

5、的培訓及科主任的重要講話， 大家提高了對 三基訓練的重要性的認識，全科人員在休息和閑暇之余，都會抽出時 間來討論或訓練，形成了良好的學習氛圍，且再次抽考時其考慮成績 較前有明顯提高。5 / 206 / 20二月份質控小組活動記錄主持人：胡新和（科主任，主任醫師）參加人員（簽名）：記錄者:本次活動內容：歸檔病歷質量檢查:質控發現的問題：改進目標和措施：一是認真疏理存在的問題及相關條款，那些是 持續存在的問題，那些是新發生的問題，對存在的問題，以點帶面， 通知首診醫師或主管醫師，認真學習，提高重視程度，避免再反復犯 此類錯誤；二是對反復存在且累教不改的問題醫師， 每發現一處給予50元人 民幣的處罰

6、。再屢犯影響醫院整體病歷質量，或被省市級以上主管部 門檢查通報的，交醫院給予該醫師待崗學習的處罰。三是通知全科人員反復對病歷質量的學習， 學習形式主要是自學， 避免再犯上述已存在的錯誤，提高整體醫療質理結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：大家對創建三級甲等醫院有再深的認識， 且結合實際工作，積極13 / 20獻計獻策，共同參與整理科內各項醫療護理條款主持人：胡新和（科主任，主任醫師）參加人員（簽名）：本次活動內容：1、門急診病歷書寫；2、院外死亡患者入我院的處理方案。質控發現的問題：1、兒科部分醫師對門急診病歷的重要性認識不足，經常性存在不寫 病歷情況。2、兒科搶救病

7、人期間無時間書寫，而后又忘記書寫病歷情況。3、門急診病歷書寫力求緊明扼要，重點突出，但部分醫務人員書寫 又過于簡單，沒有反映出疾病重點和主要情況，甚至缺失基本的生 命征情況。4、入院時既確診院外死亡的患者，過去一律不開給病情死亡 證明,對于尸體的處理也無明確的程序，與太平間及值班行政領導 間無明確的匯報與交接程序，存在一些混亂與紀紛隱患的情況。改進目標和措施：1、要求門急診病歷嚴格按相關規定書寫，否認加重處罰，出現 任何醫療糾紛，該首次醫師負主要責任。2、對于院外死亡患者，送入我科后，接診醫師確診該患者已死 亡，應有相關的死亡證據（如心電圖），并合理保存。并做好相關病 情登記與溝通，向行政值班

8、領導和醫務處匯報；若家屬要求尸體停放 太平間，應由行政值班領導與太平間工作人員銜接后再轉入太平間存 放。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）： 針對三月份存在的相關問題，經米取綜合措施，病歷質量較前得 到改善。主持人：胡新和（科主任，主任醫師）參加人員（簽名）：本次活動內容：急診綠色通道的建設質控發現的問題：1、救護車停放時，病人從車上轉移到兒科內不順暢、不及時、發生延時現象2、兒科無專門的收費及發藥窗口。3、病人在急診綠色通道內停留時間大于 1小時。4、危重病人就診我科，未配備專門小兒呼吸機，未建立專門兒童ICU。改進目標和措施：經綜合分析，上述情況實際存在，而且嚴重

9、影響日常工作，工作滯后,上不了檔次，科內又無法靠自身的力量解決。改進建議：請醫院給予解決。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：1、針對4月份存在的相關問題，經米取綜合措施，門診病歷質 量及書寫率較前得到改善；2、 院外死亡患者嚴格按照查看患者-確認死亡-收集相關 死亡證據-死亡登記-向行政值班領導或醫務處匯報-尸體 轉入太平間。六月份質控小組活動記錄主持人：胡新和（科主任，主任醫師）參加人員（簽名）：記錄者:本次活動內容:我科急診抗菌藥物使用和門診處方質量的檢查質控發現的問題：1、 總體按醫院的要求，患者的抗菌藥物使用比例門診不超過20% 住院患者的抗菌藥物使用比例不

10、超過 60%基本藥物使用比例必須大 于20%。從我科運行的情況及處方抽查的情況看，均沒有超過上述 指標。2、少部分醫師存在1-3次超越權限用抗生素的情況。3、少部分存在與診斷用抗菌素適應證不強的情況4、少部分門診處方簽字潦草，字跡不易辨認。5、部分處方使用抗菌藥物的強度過大。改進目標和措施：經綜合分析，上述情況實際存在，而且影響醫院的整體工作：1、要求全科人員對抗菌藥物的使用規定再進行學習，特別是抗 菌藥物使用工作中犯錯誤的同志更應加強學習。2、限期改正處方及抗菌藥物使用錯誤的情況，屢犯者每張處方 給予100元人民幣經濟處罰。結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成效評價、反饋）：急診綠色通道建設相關問題正在向醫院匯報，等待解決中。七月份質控小組活動記錄主持者：參加人員（簽名）：記錄者:本次活動內容：質控發現的問題:改進目標和措施:23 / 20反饋）：結果評價（主要對上月質控活動改進措施的落實和成