1、49文章編號:1001-6910(2009)05-0049-03臨床經驗風濕性多肌痛的辨證論治張英澤,閻小萍(中日友好醫院中醫風濕病科,北京100029)關鍵詞:風濕性多肌痛/中醫藥療法中圖分類號:R685文獻標志碼:B還要利用長夏季節濕氣旺盛、中焦虛弱之時,才能滿足肌痹發病的條件。素問痹論又云:“榮衛之氣亦令人痹乎逆其氣則病,從其氣則愈,不與風寒濕氣合,故不為痹。”意指營衛不和是風寒濕邪入侵的內在因素。又如素問逆調論曰:“人之肉苛者,雖近衣絮,尤尚苛也,是何為疾?岐伯曰:榮氣虛,衛氣實也,榮氣虛則不仁,榮衛俱虛則不仁且不用,肉如故也,曰死,。肌痹,也有病邪久留不祛,由表及里、由淺入深的傳變過

2、程。肌痹日久,還可傳變進展為五臟痹中的“脾痹”。如素問痹論曰“肌痹不已,復感于邪,內舍于脾”、“脾痹者,四肢懈惰,發咳嘔汁,上為大塞”。中臟經論痹中將“肉痹”稱之為“濕痹”,是風痹、寒痹、濕痹、熱痹、氣痹五痹之一,指出恣食肥甘厚味可導致肉痹的發生,即“肉痹者,飲食不節,膏粱肥美之所為也肉痹之狀,其先能食而不悅,四肢緩而不能收持是也”。所謂不能充悅,是指脾氣虛弱,水谷精微不得運化輸布,肌肉失于濡養,強調了脾胃虛弱在肉痹發病過程中的重要作用。諸病源候論詳細地分析了在肌痹各個發病階段的主要癥狀及病機,曰:“人腠理虛者,則由風濕氣傷之,搏于血氣,血氣不行,則不宣,真邪相擊,在于肌肉之間,故其肌膚盡痛,

3、然諸陽之經,宣行陽氣,通于身體,風濕之氣,客在肌膚,初始為痹,若傷諸陽之經,陽氣則遲緩,而關節馳縱,筋脈不收攝,故風濕痹而復身體手足不隨也。”說明肌痹的初期為邪客肌膚,疼痛明顯,病情屬實;后期則陽氣受損,手足不隨,以虛為主。宋代圣濟總錄用濕性黏滯重濁、營衛之氣俱虛,解釋“濕痹”、“肌痹”的病機,收集了“肌痹”方4首,“肉苛”方10首。儒門事親在論濕痹時指出“濕邪易傷及肌肉,濕痹日久不愈,易轉為肉痿”。脾胃論認為脾虛生內濕,內外濕邪相合而致濕痹的發生。清代張璐所著張氏醫通曰:風濕性多肌痛(PolymyalGiaRheumatica,PMR)是一種發生于老年人的以肌肉疼痛為主的臨床癥候群,主要表現

4、為四肢近端肌肉疼痛及晨僵,尤以肩胛帶肌及骨盆帶肌部位的表現為突出。風濕性多肌痛的發病率近年來有增高趨勢,在美國50歲以上人群發病率為600/10萬人,年齡是發病的最大危險因素。目前治療風濕性多肌痛的最有效藥物是糖皮質激素和非甾體類抗炎藥。由于長期應用上述兩種藥物有明顯的副作用,證論治規律。痹病疇,痹”。,表現為肢體疼痛、“濕痹”、“著痹”。1中醫古籍相關論述風濕性多肌痛主要表現為四肢近端肌肉疼痛、僵硬、麻木等,在中醫學中屬“痹病”范疇。中醫古籍中對“痹”的論述較多,涉及病名、癥狀和病機等方面。說文解字曰:“痹,濕病也。”是指病名。醫學心悟喉痹云:“痹者,痛也。”是指疼痛的癥狀。景岳全書風痹曰:

5、“蓋痹者,閉也,以血氣為邪所閉,不得通行而病也。”這里的“痹”是指病機。風寒濕三氣雜至,壅閉經絡,氣血不行而為痹,是痹病總的病因病機。風濕性多肌痛從病位來看為五體痹之一,可歸屬于“肌痹”、“肉痹”。從病程和病邪的性質來看,因其病程纏綿,表現為肢體疼痛、沉重麻木,可歸屬于“濕痹”、“著痹”。素問痹論描述了五體痹的臨床表現,曰:“痹在于骨則重,在于脈則血凝而不流,在于筋則屈不伸,在于肉則不仁,在于皮則寒。”素問長刺節論更詳細地描述了肌痹的臨床表現,曰:“病在肌膚,肌膚盡痛,名曰肌痹。”內經對肌痹的病因、病位、病證也都有較深刻的認識,其外因責之于風寒濕,內因不外乎脾胃虛弱、營衛不和。如素問痹論云:“

6、風寒濕三氣雜至合而為痹也以至陰遇此者為肌痹。”說明了風寒濕三氣不僅要相合而至,“肌痹者,即著痹,濕痹也,留而不移,汗出,四肢痿弱,皮膚麻木不仁,精神昏塞。”并提出“痹在肌肉,神效黃芪湯”治之。醫學心悟認為治療“著痹”應以燥濕為主,輔以祛風散寒,參以補脾之劑。吳鞠通溫病條辨指出濕熱蘊蒸、阻閉經絡而成濕痹,并擬宣痹湯治療。2病因病機肌痹的外因為風寒濕邪痹阻脈絡、肌腠,內因是脾虛、氣血不足、營衛失和,不能營養肌腠,風寒濕邪乘虛而入,屬本虛標實、虛實夾雜證。根據文獻報1道結合筆者臨床體會認為其病因病機包括以下幾方面:脾胃虛弱。脾胃虛弱是肌痹發生的內在條件之一。脾胃為氣血生化之源,營養肌肉、腠理,又主運

7、化水濕。若飲食不節,生冷不忌,損傷脾胃,或過食膏粱厚味,脾胃呆滯,或憂思過度,或勞倦傷脾,致使脾胃虛弱,脾胃虛則氣血營衛隨之亦虛,不能充實營養四肢肌肉,而致腠理疏松,外邪侵入則易發肌痹。氣血為外邪所閉,脈絡受阻,生肌肉疼痛等癥狀,濕停留,、無力,。病程遷延日久則損及心腎,水液代謝受阻,則出現心悸氣短、腰酸腰痛、尿少浮腫等癥狀。營衛失調。營行于脈中,衛行脈外,共同循行于人體肌表腠理,為抵御外邪入侵之屏障。如患者素體虛弱,或久病體虛,或勞倦過度,或發汗太過,或醉酒當風,均可導致營衛失調,營陰虛弱,衛外不固,腠理空虛,易招致風寒濕等外邪侵襲,外邪客于肌膚,久留不祛,使營衛更虛,營衛氣血運行不暢則肌肉

8、疼痛、麻木不仁。風寒濕邪痹阻肌腠。中氣不足,衛外不固,風寒濕三氣雜至,侵犯肌膚,閉阻氣血,脈絡不通,發為肌痹,故肌膚疼痛。氣血不行,加之濕邪困阻,則陽氣運轉遲緩,而致手足不隨、抬肩困難、舉足費力。濕熱浸淫肌腠。若外受濕熱所襲,濕熱相搏充斥肌膚,則肌肉酸痛,或伴身熱口渴、心煩不安、困倦乏力等癥。病久傷陰耗血,筋脈肌腠失于榮養,則出現肌肉萎縮、肢體麻木。本病病位初始在表,位于肌肉腠理,進而傷及脾胃,累于心腎。主要病因病機為脾胃虛弱,營衛不調,復感風寒濕熱諸邪外侵,經脈受阻,肌肉失于榮養所致。3常見證型與論治素問痹論認為痹證之寒證和熱證不同的表現與體質有密切的關系,曰:“其寒者,陽氣少,陰氣多,與病

9、相益,故寒也;其熱者,陽氣多,陰氣少,病氣勝,陽遭陰,故為痹熱。”說明人體的陰陽發生偏勝偏衰可以導致痹證臨床上出現寒熱不同的證候。風濕性多肌痛主要表現為四肢近端及軀干部肌肉疼痛及晨僵,以肩帶肌和骨盆帶肌的表現尤為突出。該病系因正氣不足,風寒濕邪合至而以寒濕為主侵襲人體,閉阻經絡,氣血運行不暢而致。隨著病程的延長,服用藥物的不同,病情會發生相應的變化,證候也會出現寒、熱、虛、實的動態轉化。臨床辨證時要辨風、寒、濕、熱,孰輕孰重,區分虛、實,誰主誰次。治療上要標本兼顧、虛實分明。病初應以祛邪為主,扶正為次;病急則以治標為先,治本為后;虛實夾雜者,應虛實并舉;病久入絡者要注意活血通絡。根據文獻報道4

10、種。3.1:,四肢抬舉無力,遇,伴身重、晨僵,或有關節疼痛,舌舌苔白膩,或舌有齒痕,脈沉細或濡緩。分析:寒凝氣血,濕阻脈絡,故肌肉疼痛、酸脹、麻木不仁;寒濕遏阻陽氣,陽郁不達,不能溫煦四末,則肢體冷痛,得溫則舒;寒濕中阻,脾失運化,精微失于輸布,故四肢抬舉無力;寒濕阻滯,氣血運行失暢,故身重、晨僵,或有關節疼痛;舌質淡,舌苔白膩,脈沉細,或濡或緩或遲,為寒濕痹阻之象。治宜散寒祛濕、解肌通絡,予以薏苡仁湯加減。處方:薏苡仁25g,當歸15g,川芎15g,炙麻黃5g,桂枝10g,羌活10g,獨活10g,防風15g,川烏5g,蒼術15g,甘草10g,干姜10g。方中麻黃、桂1枝、羌活、獨活、防風散寒

11、祛風;川烏、干姜溫經散寒;薏苡仁、蒼術祛濕蠲痹;當歸、川芎養血活血,通經活絡。本方用于治療肌痹初期,寒濕阻痹,寒勝于濕者。若濕重于寒者,可加木瓜15g、防己10g、蠶砂15g、茯苓25g,去麻黃、川烏、羌活、獨活。中成藥可選用大活絡丸、小活絡丸、寒濕痹沖劑。3.2濕熱阻絡證證候:肌肉酸痛、發脹,四肢沉重,抬舉無力,身熱不揚,汗出黏滯不爽,食欲不振,胸脘痞悶,面色虛浮,二便不調,舌質紅,舌苔白膩或黃膩,脈濡數或滑數。分析:濕邪黏膩、重濁,壅滯經絡肌腠,則肌肉酸脹、疼痛,肢體困重,抬舉無力;濕熱相搏,邪熱不能外散,則身熱不揚、汗出黏滯不爽;濕困脾陽,遏阻氣機,則食欲不振、胸脘滿悶、二便不調;濕熱上

12、蒸則舌質紅、苔黃膩;濕熱下注則二便不調。治宜清熱利51濕、解肌通絡,予以當歸拈痛湯加減。處方:羌活15g,人參6g,苦參20g,升麻10g,葛根25g,蒼術15g,白術15g,炙甘草10g,黃芩15g,茵陳15g,防風15g,當歸15g,知母15g,澤瀉15g,豬苓15g。方中苦參、黃芩、茵陳、知母配澤瀉、豬苓清熱利濕;葛根、升麻以解肌清熱;蒼術、白術、甘草健脾化濕,運化水谷精微以營養肌肉;羌活、防風祛風勝濕,兼助脾之升清,并有祛邪達表之意;當歸活血養血、通經活絡。諸藥配伍有清熱利濕、解肌通絡之功。中成藥可選用二妙丸、濕熱痹沖劑。3.3脾虛濕阻證證候:肌肉關節酸楚疼痛,或略呈腫脹,肌膚麻木不仁

13、,四肢酸軟、抬舉無力,面色蒼黃或浮腫,食欲不振,脘腹脹滿,大便稀溏,舌質淡胖、邊有齒痕,舌苔白膩,脈沉緩。分析:素體脾胃虛弱,失于健運,水濕內停,復感外濕,內外濕邪相合傷及脾胃而為病。濕邪阻滯經絡,氣血運行不暢,故肌肉關節酸楚疼痛;脾胃虛弱,氣血生化乏源,肌肉失養故四肢酸軟、抬舉無力;中焦受困,升清降濁受阻,大便稀溏;舌質淡胖、,脈沉緩g,15g,蒼術10g,柴胡10g,白芍g,10g,茯苓20g,陳皮10g,羌活10g,獨活10g,防風10g,澤瀉10g,黃連4g,甘草6g。方中黃芪、黨參、柴胡、白芍、陳皮補氣升陽、健脾益胃、疏利氣機;蒼術、半夏、茯苓理氣和中、燥濕化痰;羌活、獨活、防風、澤

14、瀉祛風勝濕、蠲痹止痛;佐黃連少許燥濕清熱醒脾;甘草調和諸藥。全方共奏升陽益胃、祛濕蠲痹之功。中成藥可選用參苓白術丸、補中益氣丸、人參再造丸。3.4脾腎陽虛證證候:肌肉關節酸痛腫脹,屈伸不利,關節怕冷,畏寒喜暖,手足不溫,腰膝酸軟,口淡不渴,或面浮肢腫,納差腹脹,小便頻數,大便稀溏,或男子陽痿,女子帶下清稀,舌質淡胖,舌苔白滑,脈沉遲無力。分析:寒濕之邪阻痹日久,損傷脾腎陽氣,陽虛則無力運化水濕,氣血運行不暢,故肢體肌肉酸痛腫脹、怕冷;脾陽不振、運化失權,則納差腹脹;腰為腎之府,腎主開闔,腎陽不足則開闔不利,故腰膝酸軟、小便頻數、男子陽痿、女子帶下清稀。舌質淡胖、舌苔白滑、脈沉遲無力,為脾腎陽虛

15、之象。治宜溫補脾腎、通陽蠲痹,予以溫陽通痹湯加減。處方:黃芪18g,白術12g,熟附子10g,肉桂5g,當歸15g,熟地黃15g,小茴香10g,杜仲15g,獨活12g,豨簽草15g,蜈蚣2條,炙甘草6g。方中熟附子、肉桂溫經散寒助陽;黃芪、白術益氣健脾;當歸、熟地黃養血活血;小茴香溫暖下元;豨簽草、獨活除濕通絡;杜仲補益肝腎;蜈蚣搜剔經絡;炙甘草調和諸藥。中成藥可選用右歸膠囊、益腎蠲痹丸、獨活寄生合劑。4臨床應用體會風濕性多肌痛的患者多為老年患者,且病勢纏綿,需要長期堅持服藥治療才得以控制病情直至完全緩解。而西醫治療該病的藥物不外乎非甾體類抗2炎藥物和糖皮質激素兩大類,這兩類藥物在長期應用的情

16、況下,都會發生較為嚴重的副作用。非甾,糖、高血壓、,。,其中運用附子、烏頭等辛溫大熱之,但是否可以較長時間應用5值得商榷。應用蠲痹湯祛風散寒除濕,以及應用6溫經補腎方補腎壯陽散寒止痛治療該病也取得了較好療效,但觀察療程都較短。在以后的研究工作中,應該從中醫學理論角度出發,進一步提高對該病的認識,發揮中醫辨證論治的優勢,以期獲得更好的療效,并減少該病的復發率。參考文獻:1路志正,焦樹德.實用中醫風濕病學M.北京:人民衛324生出版社,1996:2282305.2吳東海,王國春.臨床風濕病學M.北京:人民衛生出版社,2008:4032410.3徐俊.烏頭湯加味治療風濕性多肌痛38例J.中國中醫急癥,2004,13(4):230.4朱黎