1、膽道疾病膽石癥1 .膽汗淤滯，一般認為膽汗淤滯是各種膽石形成的首要條件2 .膽道感染細菌感染3 .代謝異常，最重要條件4 .性別因素二、分類按部位不同分為三類：（1）肝外膽管結石（原發性和繼發性）；（2）肝內膽管結石；（3）膽囊結石三、臨床表現1 .癥狀：膽絞痛表現為右上腹部或者上腹部陣發性疼痛或者持續性疼痛陣發性加劇，可向右肩部或者背部放射，常發生在進食油膩、飽餐或睡眠體位改變2 .體征：右上腹壓痛黃疸：多見于膽囊炎癥反復發作合并 Mirizzi綜合征的病人。Charcot三聯征：1.腹痛 2.寒戰高熱 3.黃疸3 .實驗室檢查：血常規；黃疸、肝功能異常；急性胰腺炎四、診斷：B超鑒別診斷：診

2、斷阻塞性黃疸 90%診斷其他膽道疾病術中B超：引導穿刺、取石五、治療1.肝外膽管結石一一以手術治療為主。(1)治療原則：術中盡可能取盡結石；解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；術后保持膽汁引流通暢，預防膽石再發。(2)方式(1)膽總管切開取石加T管引流術(2)經內鏡下括約肌切開取石術 ERCP2.肝內膽管結石一一采用以手術方法為主的綜合治療。(1)手術治療：高位膽管切開及取石；膽腸內引流；去除肝內感染性病灶(2)中西結合治療(3)殘石的處理急性膽囊炎一主要為急性結石性膽囊炎1.膽囊管梗阻；2.細菌感染；3.其他因素二、臨床表現及診斷1 .癥狀：右上腹陣發性絞痛，常于進食油膩飲食后，可放射右肩背部

3、,可伴惡心、嘔吐2 .體征：右上腹壓痛，肌緊張，MurPhy征陽性，右上腹可及腫大膽3 .輔助檢查：WBC:早期:正常，后期：升高，B超:膽囊增大，壁增厚, 雙層三、治療1 .手術治療一一膽囊切除術是治療膽囊結石的最佳選擇手術方式：LC （腹腔鏡膽囊切除術）、OC （開放膽囊切除術）、OM （小切口膽囊切除術）2 .非手術治療治療方式：溶石治療；體外沖擊波碎石治療；經皮膽囊碎石溶石； 抗炎補液保肝對癥；飲食急性胰腺炎一、定義：是胰酶被激活后引起胰腺及周圍組織自我消化的急性化學 性炎癥。1.胰管梗阻：膽道結石、蛔蟲、水腫、狹窄、腫瘤等（1）膽汁逆流入胰腺，胰酶激活(2)胰管壓力升高，胰泡破裂，胰

4、液外溢。2 .大量飲酒(1)酒精對胰腺的刺激作用(2)酒精對胰腺的損傷作用3 .暴飲暴食4 .內分泌與代謝障礙：如高脂血癥及高鈣血癥5 .其它(1)十二指腸乳頭鄰近病變；(2)手術與創傷；(3)自身免疫性疾病；(4)感染；(5)藥物；(6)原因未明：稱為特發性胰腺炎三、病理：分兩型1 .急性水腫性胰腺炎(MAP):局部或彌漫水腫、充血、炎性細胞浸潤、 易好轉。2 .出血壞死性胰腺炎(SAP):胰腺大片出血壞死灶，腹腔血性混濁滲液，皂化斑四、臨床表現1 .癥狀：常在飽食、脂餐或酒后發生。(1)腹痛：上中腹，居烈，訴重而體征輕；(2)惡心、嘔吐及腹脹：嘔吐后腹痛無緩解；(3)發熱：多數中度熱，壞死

5、 > 高熱(4)低血壓和休克：出血壞死型；有效血容量不足、血管擴張、血管抑制因子、感染和出血2 .體征(1)急性水腫性胰腺炎：僅有較輕的上腹壓痛，可有輕度腹脹和腸 鳴音減弱。(2)急性出血壞死型胰腺炎：體征明顯，重病容，煩躁不安，血壓 下降，呼吸心跳加快，并可出現下列情況：急性腹膜炎體征，麻痹性腸梗阻，腹水征(血性，淀粉酶升高)Grey-Turner征：腰部皮膚片狀青紫色斑(原因為腹腔內胰液和壞 死組織液滲入腹壁皮下)，為重癥胰腺炎的表現。Cullen征：臍周皮膚青紫色斑腹部觸及包塊：膿腫或假囊腫黃疸：早期一阻塞，中晚期一肝衰竭手足搐搦：低血鈣3 .實驗室檢查(1)淀粉酶(AMS)測定超

6、過正常3倍(> 500U/L)可診斷，高低與癥狀不成正比；血 AMS: 6 12hT4,8h 開始；,持續 35 天；尿 AMS: 1224h T,持續 2 周。(2)血清脂肪酶測定：24 72h T7由儆天，回顧診斷。(3)血清鈣：低于2.0mmol/L見于重癥胰腺炎；(4)白細胞計數：中性T、核左移。4 .影像學檢查(1)腹部平片：排除胃腸疾病；(2) B超：對胰腺腫大、膿腫及假性囊腫有診斷意義，亦可了解膽囊、膽道情況；(3) CT:鑒別輕型和重癥胰腺炎，有較大價值。5 .診斷水腫型(MAP):癥狀、體征、血、尿 AMS、B超、CT;重癥急性胰腺炎(SAP):器官衰竭；局部并發癥：壞

7、死、膿腫、假性囊腫；臨床表現：腹膜炎刺激征，腸梗阻體征，Grey- Turner征，Cullen征，腹水。.器官衰竭：休克收縮壓， 90mmHg ;肺功能不全PaO2 60mmHg;腎功能不全，肌酊 177umol/L ;胃腸出血,500ml / 24h; DIC ;低鈣血癥6 .鑒別診斷消化性潰瘍穿孔；膽石癥和急性膽囊炎；急性腸梗阻；心肌梗死；腎絞痛；闌尾炎五、治療1 .MAP治療：采用非手術治療；(1)禁食、胃腸減壓；(2)糾正水電解質紊亂；(3)解痙止痛(4)抑制胰腺分泌及抑制胰酶活性；(5)抗感染；(6)中藥2 .常規藥物止痛：解痙寧；苯唾苯酸；硫酸鎂；杜冷丁 +阿托品3 .手術治療（ 1 ）手術指征：并發胰腺膿腫；黃疸加深需解除膽道及壺腹梗阻、介入治療無效；診斷未明確而疑有腹腔臟器穿孔或腸壞死（ 2）預后水