1、穩(wěn)定性冠心病診斷和治療指南解讀第二十九屆長城國際心臟病學(xué)會議上穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南重 磅發(fā)布。距慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南發(fā)布已過11個年頭， 這十年來，急性冠脈綜合征防治工作得到了長足發(fā)展，越來越多的患者由 急轉(zhuǎn)慢，心血管疾病被更早的診斷和治療。這十年來，新醫(yī)療藥物、器械 和檢查設(shè)備的不斷涌現(xiàn)，新的醫(yī)療理念和觀點不斷形成，新指南也應(yīng)運而 生。本指南所指的穩(wěn)定性冠心病包括了慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、缺血性 心肌病和急性冠狀動脈綜合征之后穩(wěn)定的病程階段。從診斷、評估、治療 和危險因素管理全面提供臨床循證依據(jù)。SCAD的診斷方法臨床中我們常被問到的是大夫我到底是不是冠心病”，心內(nèi)科醫(yī)生都

2、會以是否有典型心絞痛癥狀來初步診斷（表1 ）。一直以來癥狀是冠心病 診斷的首要因素，但大家對癥狀的判斷大多存在“仁者見仁智者見智”的情 況。本指南中創(chuàng)新提出驗前概率（PTP ）,量化評估罹患SCAD的臨床可能性。在了解患者病史后，結(jié)合其胸痛性質(zhì)、年齡和性別三大要素，得出SCAD 的 PTP （表 2 ）。表1胸痛的傳統(tǒng)臨床分類臨床分類臨床特征典型心絞痛明確的）同時符合下列3項特征胸骨后不適熟，其性質(zhì)和持續(xù)時間具有明顯特征勞累或情緒應(yīng)激可誘發(fā)休息和/或菌馥酯類藥物治療后數(shù)分鐘內(nèi)可緩解匚非典型心綾痛（有可能）符合上述特征中的2項非心絞痛性質(zhì)的胸痛僅符合上述特征中的1項,或都不符合表2?有穩(wěn)定性胸痛

3、癥狀患者的臨床驗前概率（PTP , % ）年齡（歲）典型心絞痛作典型心絞痛非心絞痛性質(zhì)的胸痛男性女性男性女性男性女性30-395928291018540-496937381425850-5977474920341260-6984585928441770-7989686937542480937678476532注：淺藍(lán)色區(qū)域為PTP15% （低概率），深藍(lán)色區(qū)域為15%85% （高概率）。PTP驗前概率的臨床可操作性強，它不僅統(tǒng)一規(guī)范我們對SCAD的癥 狀判斷，更重要的意義在于開啟了合理的SCAD的診斷路徑。LVEF 50% 者,可根據(jù)PTP決定后續(xù)診斷路徑：（1 ） PTP15% （低概率）：

4、基本可除外心絞痛。（2 ） 15%PTP65% （中低概率）：建議行運動負(fù)荷心電圖作為初 步檢查。若診療條件允許進(jìn)行無創(chuàng)性影像學(xué)檢查，則優(yōu)先選擇后者。（3 ） 66%PTP85% （高概率）：可確診SCAD ,對癥狀明顯者或冠狀動 脈病變解剖呈高風(fēng)險者應(yīng)啟動藥物治療或有創(chuàng)性檢查和治療。PTP體現(xiàn)了個體化精準(zhǔn)醫(yī)療的理念，這個理念貫穿于整部指南，更大 程度上避免了過度醫(yī)療。當(dāng)患者診斷為SCAD后，應(yīng)進(jìn)行危險分層以指導(dǎo) 治療決策。各種危險分層方法適用人群不同（圖1 ）。指南還統(tǒng)一規(guī)范了 危險分層標(biāo)準(zhǔn)：低風(fēng)險是指年死亡率1 %，中等風(fēng)險指年死亡率1 %3% , 高風(fēng)險指年死亡率3%。確診的穩(wěn)定性冠心病

5、患者，如若PTP在 15%-85%之間，完成相關(guān)檢查后進(jìn)行危險分層，而PTP大于85%且有意 愿接受血運重建治療的應(yīng)進(jìn)一步加做檢查來完成危險分層。圖1危險分層適用人依據(jù)左心室功能進(jìn)行危險分層適用于絕大多數(shù)患者依據(jù)黃荷試驗進(jìn)行危險分層適用廣大多數(shù)患者依據(jù)CAG進(jìn)行危險分層適用選擇性的患者雖說是穩(wěn)定性冠心病，但也可能隨時出現(xiàn)惡化的情況，首次危險分層 的結(jié)果只代表一個階段，尤其是低危患者,隨著時間推移其疾病危險程度 可能發(fā)生了變化，長期動態(tài)的監(jiān)測評估才能確保對患者個體化診療的連貫 性和有效性。為此指南也提出了合理建議（表3 ）。SCAD的治療指南建議根據(jù)臨床癥狀學(xué)（特別是心絞痛嚴(yán)重程度）、PTP及必

6、要的 無創(chuàng)性檢查方法對預(yù)后的評價來進(jìn)行診療決策，強調(diào)藥物治療。承接患者 危險分層結(jié)果，1 ）低風(fēng)險患者首選優(yōu)化藥物治療，癥狀未改善應(yīng)強化藥 物治療，在強化治療無效情況下考慮聯(lián)合血運重建；2 ）中風(fēng)險患者在優(yōu) 化藥物治療的基礎(chǔ)上，根據(jù)本人意愿決定是否進(jìn)一步CAG和血運重建;3 ） 高風(fēng)險患者起初就需聯(lián)合優(yōu)化藥物治療、有創(chuàng)檢查和必要時的血運重建治 療。SCAD的藥物治療無非兩個目的：緩解癥狀和改善預(yù)后。（-）緩解癥狀、改善缺血的藥物：P受體阻滯劑：只要無禁忌證平受體阻滯劑應(yīng)作為SCAD患者的初 始治療藥物，心率控制在55-60次/min為宜。目前更傾向于選擇性3受 體阻滯劑，如琥珀酸美托洛爾、比索

7、洛爾。硝酸酯類：舌下含服或噴霧用硝酸甘油僅作為心絞痛急性發(fā)作時緩解癥狀用藥，也可在運動前數(shù)分鐘預(yù)防使用。為減少耐藥性應(yīng)注意給予足 夠的無藥間期（8-1 Oh）。CCB :二氫毗咤類藥物對血管的選擇性更佳（包括氨氯地平、硝苯 地平、非洛地平）。非二氫毗咤類類藥物可降低心率（包括維拉帕米、地 爾硫？）。心力衰竭患者應(yīng)避免使用。其他藥物：包括：（1）曲美他嗪：可作為二線用藥（nbzB）； （2）尼可地爾：當(dāng)使用B受體阻滯劑禁忌、效果不佳或出現(xiàn)不良反應(yīng)時， 可使用尼可地爾緩解癥狀（na , B ） ; （ 3）伊伐布雷定：在慢性穩(wěn)定性 心絞痛患者中，如不能耐受p受體阻滯劑或p受體阻滯劑效果不佳時，竇性

8、 心律且心率60次/min的患者可選用此藥物（Ila , B ）。改善預(yù)后的藥物：抗血小板藥物：權(quán)衡出血和缺血風(fēng)險，決定單抗雙抗以及DAPT時程。調(diào)脂藥物：大量證據(jù)證實缺血風(fēng)險與LDL-C的降幅有關(guān)，無禁忌患者 應(yīng)起始采用中等強度的他汀類藥物，推薦以LDL-C為首要靶點，目標(biāo)值1.8mmol/Lo受體阻滯劑：目前唯一同時兼有改善癥狀和預(yù)后的藥物,合理使用 是關(guān)鍵。ACEI或ARB :無禁忌可考慮使用。血運重建隨著藥物洗脫支架的廣泛應(yīng)用，PCI在SCAD中的適應(yīng)證逐漸拓寬， 但對于左主干或多支病變,CABG也是重要的手段，孰優(yōu)孰劣尚無定論， 指南建議對冠脈病變復(fù)雜的患者根據(jù)SYNTAX評分和SYNTAXH評分評 估其中、遠(yuǎn)期風(fēng)險，選擇合適的血運重建策略。而對穩(wěn)定性冠心病何程度 狹窄需要進(jìn)行血運重建干預(yù)，指南中建議采用造影結(jié)果和FFR結(jié)果結(jié)合， 病變直徑狹窄290%時可直接干預(yù),當(dāng)90%時建議僅對有相關(guān)缺血證據(jù) 或FFR0.8的病變進(jìn)行干預(yù)。總之，規(guī)范化、個體化的診療理念是指南制定的初心，實現(xiàn)慢性心血 管疾病精準(zhǔn)診療，長期管理，持續(xù)改善是我們未來共同努力的方向。表3 SCAD患者危險程度的再評估制訂SCAD治療方案后的第1年,建議每46個月隨訪1 次,之后隨訪間期延長至1年IC建議每年行靜息心電圖檢查至少1次，