1、精選精選ppt中國缺血性卒中診斷分型中國缺血性卒中診斷分型 China Ischemic Stroke Subclassification (CISS)精選精選ppt中國缺血性卒中診斷分型中國缺血性卒中診斷分型 China Ischemic Stroke Subclassification (CISS)精選精選ppt中國改良-TOAST的背景和目的背景盡管繼TOAST之后，SSS-TOAST和韓國改良-TOAST都各有其優缺點且上述分型都：無大動脈粥樣硬化的發病機制分型對小動脈病變分型不夠細化而各種影像技術已經飛速發展，使更確切的病因和發病機制診斷成為可能目的：綜合SSS-TOAST和韓國改良

2、-TOAST的某些理念，并增加了大動脈粥樣硬化發病機制和小動脈病變更加細化的分型精選精選ppt中國改良-TOAST2008年叩診錘論壇上廣泛討論和征求意見分型依據血管病危險因素梗死灶類型輔助檢查精選精選ppt梗死灶影像和輔助檢查血液化驗（血常規、肝腎功能、血糖、血脂全套、hs-CRP、HCY等）心臟（常規十二導聯ECG、超聲心動圖）血管影像（Duplex、TCD、CTA、MRA、DSA）斑塊性質（Duplex、CTA、DSA、TCD-MES）腦梗死結構影像（DWI、Flair、MRI-T2、SWI）必要時特殊診斷方法血免疫學指標、凝血系統檢查、TCD發泡試驗、經食道超聲、高分辨斑塊磁共振等 精

3、選精選ppt缺血性卒中的診斷精選精選ppt缺血性卒中的診斷精選精選ppt缺血性卒中的病因精選精選ppt缺血性卒中的病因與梗死病灶相對應的顱內或顱外動脈閉塞或狹窄(50%或50%但有易損斑塊證據)在狹窄或閉塞動脈外無急性梗死灶有至少一個以上卒中危險因素或有至少1個以上的系統性動脈粥樣硬化證據精選精選ppt缺血性卒中的病因大面積腦梗死或多發梗死，符合栓塞病灶特點有高危或低危心源性栓塞的心臟病變不存在與急性梗死灶相對應或能解釋病灶分布的顱內外大動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞精選精選ppt心源性栓塞危險因素的定義 高危：左心房/左心耳附壁血栓、心房顫動、陳發性房顫、病態竇房結綜合征、房撲、近期心肌梗死（一個

4、月內）、風濕性二尖瓣或主動脈瓣病變、心臟機械瓣和生物瓣膜置換、射血分數28%的慢性心肌梗塞、射血分數30%的癥狀性充血性心衰、擴張型心肌病、非細菌性血栓性心內膜炎、感染性心內膜炎、左房粘液瘤、心臟瓣膜贅生物、升主動脈或主動脈弓近心端復雜斑塊。低危：二尖瓣環鈣化、房間隔動脈瘤、卵圓孔未閉、卵圓孔未閉合并房間隔動脈瘤、左室非血栓性動脈瘤、無二尖瓣狹窄或心房顫動的孤立性左房湍流。說明：主動脈弓斑塊從病理上應屬于大動脈粥樣硬化，但因其發生的梗死灶的類型與心源性栓塞相似，從操作層面考慮，將其歸類到心源性栓塞。 精選精選ppt缺血性卒中的病因與臨床癥狀相吻合的穿支動脈區急性孤立梗死灶；直徑小于15mm有至

5、少一個以上卒中危險因素；無局部動脈夾層、纖維肌營養不良、動脈炎或煙霧病等；無心源性栓塞證據；該穿支動脈的父動脈和供血動脈無粥樣硬化性狹窄或閉塞（50%或70%）的血管影像學證據有相應區域血流灌注下降的證據DWI上無梗死灶（頭顱CT、MRI-T2或Flair相顯示無梗死灶都不能算做是真正沒有梗死病灶精選精選ppt動脈粥樣硬化缺血性卒中的發病機制皮層分水嶺和或內分水嶺區梗死灶一般在相應大動脈發現明顯狹窄TCD腦血流微栓子監測到微栓子信號。精選精選ppt動脈粥樣硬化缺血性卒中的發病機制動脈粥樣硬化穿支閉塞型+栓子清除下降型動脈粥樣硬化穿支閉塞型+動脈到動脈栓塞型栓子清除下降型+動脈到動脈栓塞型動脈粥

6、樣硬化穿支閉塞型+栓子清除下降型+動脈到動脈栓塞型精選精選ppt混合型：動脈到動脈栓塞+栓子清除下降精選精選ppt混合型：動脈粥樣硬化穿支動脈口閉塞+動脈到動脈栓塞+栓子清除下降型精選精選ppt缺血性卒中的病因和發病機制精選精選ppt缺血性卒中的診斷流程精選精選ppt我們最先得到的信息是梗死灶類型我們最先得到的信息是梗死灶類型和病史和病史可能的心源性可能的非心源性病史梗死病灶大面積梗死已知心源性高危證據急性多發梗死穿支孤立梗死已知腦動脈狹窄證據一側頸內或僅限后循環梗死精選精選ppt心源性栓塞診斷要點心源性栓塞診斷要點- -總結總結大面積或急性多發梗死灶大面積或急性多發梗死灶高危心源性栓塞證據高

7、危心源性栓塞證據增加新發房顫檢出的辦法：連續多次增加新發房顫檢出的辦法：連續多次ECGECG、HolterHolter、延長心電監測時間、延長心電監測時間超聲心動附壁血栓不是必要條件超聲心動附壁血栓不是必要條件排除動脈粥樣硬化性狹窄或其他能引起多發梗死排除動脈粥樣硬化性狹窄或其他能引起多發梗死的病變的病變進行腦動脈影像學檢查進行腦動脈影像學檢查精選精選ppt我們最先得到的信息是梗死我們最先得到的信息是梗死灶類型和病史灶類型和病史可能的心源性可能的心源性可能的非心源性可能的非心源性病史病史梗死病灶梗死病灶大面積梗死已知心源性高危證據急性多發梗死穿支孤立梗死已知腦動脈狹窄證據一側頸內或僅限后循環梗

8、死精選精選ppt可能的非心源性腦動脈影像檢查與梗死相應的動脈粥樣硬化性50%狹窄或50%大動脈病變非大動脈病變粥樣硬化非粥樣硬化動脈夾層煙霧病動脈炎纖維肌營養不良其他穿支孤立梗死非穿支孤立梗死基底節區基底節區橋腦橋腦（腔梗樣梗死）（腔梗樣梗死）發生在一條動脈供血區內的：發生在一條動脈供血區內的：皮層梗死皮層梗死流域性梗死流域性梗死分水嶺梗死分水嶺梗死精選精選ppt若合并大動脈粥樣硬化改變若合并大動脈粥樣硬化改變診斷為大動脈粥樣硬化性診斷為大動脈粥樣硬化性無大動脈粥樣硬化證據無大動脈粥樣硬化證據診斷為小診斷為小/微血管病變微血管病變精選精選pptCT腔梗腔梗多發梗死灶多發梗死灶皮層微小梗死灶在皮

9、層微小梗死灶在CT上不能發現上不能發現絕對不能絕對不能根據根據CT上基底節區孤立梗死灶就診斷為上基底節區孤立梗死灶就診斷為“腔梗腔梗”精選精選ppt缺血性卒中的病因避免漏診心源性栓塞：避免漏診心源性栓塞：ECG、Holter等等避免漏診動脈粥樣硬化性病變：避免漏診動脈粥樣硬化性病變： 全部病人都要做血管影像檢查全部病人都要做血管影像檢查3. 在有條件的醫院，在有條件的醫院，DWI的檢查是非常必要的的檢查是非常必要的精選精選ppt精選精選pptCTA、MRA、DSATCD（狹窄超過（狹窄超過50%，無形態學），無形態學）第一步，尋找動脈粥樣硬化斑塊或狹窄第一步，尋找動脈粥樣硬化斑塊或狹窄精選精選

10、ppt多種方法都可識別腦動脈粥樣硬化斑塊或狹窄多種方法都可識別腦動脈粥樣硬化斑塊或狹窄精選精選ppt精選精選ppt易損斑塊的直接形態學證據易損斑塊的直接形態學證據CTA、DSA頸動脈超聲頸動脈超聲斑塊斑塊MRI、IVUS、OCT（目前難以廣泛用于臨床）（目前難以廣泛用于臨床）動脈動脈-動脈栓塞的間接證據動脈栓塞的間接證據腦結構影像腦結構影像DWIFlair/T2易損斑塊的血液學分子標志易損斑塊的血液學分子標志hs-CRP等（特異性不強）等（特異性不強）動脈動脈-動脈栓塞的直接證據動脈栓塞的直接證據腦血流微栓子信號腦血流微栓子信號（TCD-MES）第二步，尋找易損斑塊第二步，尋找易損斑塊精選精選

11、ppt精選精選pptMESMES的成分的成分通過對藥物的不同反應來區分通過對藥物的不同反應來區分抗凝有效 抗凝無效 抗凝無效抗血小板有效抗血小板無效抗血小板無效膽固醇結晶膽固醇結晶Infeld, B. Stroke, 1995: p. 26:175 Leighton, V Neuroimaging, 1992: p. 2:56 Goertler, M J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002. 72(3): p. 338-42Junghans Circulation, 2003. 107(21): p. 2717-21 Sturzenegger, M Stroke

12、, 1995. 26(1): p. 63-9. 精選精選ppt大動脈粥樣硬化MESMESMES發生頻率發生頻率有癥狀有癥狀無癥狀無癥狀與卒中發生的關系與卒中發生的關系精選精選ppt動脈源性栓子源動脈源性栓子源MESMES發生頻率以及與再發發生頻率以及與再發卒中的相關性卒中的相關性癥狀發生后7天之內，監測30-60分鐘精選精選ppt動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化MESMES的臨床意義的臨床意義- -結論結論組成成分組成成分血小板、纖維蛋白、膽固醇結晶血小板、纖維蛋白、膽固醇結晶發生頻率發生頻率是普遍現象（是普遍現象（1/3-1/21/3-1/2的病人）的病人）是動脈粥樣硬化斑塊易損的可靠標志是動脈粥樣

13、硬化斑塊易損的可靠標志與其他斑塊易損檢查方法比較與其他斑塊易損檢查方法比較與臨床預后的關系與臨床預后的關系精選精選ppt精選精選ppt分水嶺梗死往往伴隨其他梗死類型說明不是單純低灌注所致，有動脈到動脈栓塞機制參與說明不是單純低灌注所致，有動脈到動脈栓塞機制參與分水嶺梗死分水嶺梗死皮層梗死皮層梗死精選精選pptMES在分水嶺梗死中常見精選精選ppt精選精選ppt動脈粥樣硬化性動脈粥樣硬化性穿支閉塞穿支閉塞動脈到動脈動脈到動脈栓塞型栓塞型栓子清除下降型栓子清除下降型混合型混合型機制機制低灌注型低灌注型只有只有TIA沒有腦梗死沒有腦梗死分水嶺梗死分水嶺梗死多發皮層或流域性多發皮層或流域性梗死梗死ME

14、S（+）穿支動脈孤立梗死穿支動脈孤立梗死動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化大動脈粥樣硬化缺血性卒中大動脈粥樣硬化缺血性卒中/TIA精選精選ppt基于缺血性卒中病因和發病機制分型的早期干預策略精選精選ppt1 早期再通：發病時間3 h，BA閉塞仍可考慮靜脈溶栓（閉塞仍可考慮靜脈溶栓（III B）。）。3)ASA2007l6h的的MCA閉塞，不適用靜脈溶栓的病人，可考慮動脈溶栓；但靜閉塞，不適用靜脈溶栓的病人，可考慮動脈溶栓；但靜脈溶栓適應癥的病人一般仍應靜脈溶栓。脈溶栓適應癥的病人一般仍應靜脈溶栓。 1,2)因此，對于其他具有潛在溶栓治療可能的因此，對于其他具有潛在溶栓治療可能的MCA或或BA急性急性閉塞

15、患者，按照現行指南緊溶栓，不考慮進一步分型。閉塞患者，按照現行指南緊溶栓，不考慮進一步分型。 1) Agarwal P, et al. Cerebrovascular Dis, 2004, 17(2-3): 182-190.2) Mattle HP, et al. Stroke, 2008, 39(2): 379-383.3)Lindsberg PJ, et al. Stroke, 2006, 37(3): 922-928.精選精選ppt早期再通中基于分型的特殊問題 lMolina等等72例病例對照研究，發現例病例對照研究，發現CE溶栓后早期再通率明顯溶栓后早期再通率明顯增高，梗塞體積更小；雖

16、增高，梗塞體積更小；雖ICH也增高，但也增高，但3個月時生活獨立能個月時生活獨立能力明顯高于安慰劑組。力明顯高于安慰劑組。1)l韓國韓國155例回顧性分析：例回顧性分析：CE Vs non CE: 臨床預后較差，臨床預后較差，ICH增高，是溶栓后不完全再通、對增高，是溶栓后不完全再通、對rt-PA反應不佳、臨床預后不反應不佳、臨床預后不良和顱內出血的預測因素良和顱內出血的預測因素.2)1.Molina CA, et al. 2001, 32(12): 2821-2827.2. Hyo Suk Nam, et al. Stroke, 2008, 39(2): 598. 以以AF為代表的一般為代表

17、的一般CE患者，不是溶栓的禁忌癥。在符合患者，不是溶栓的禁忌癥。在符合現有溶栓指針前提下積極開展溶栓。但應注意排除一些現有溶栓指針前提下積極開展溶栓。但應注意排除一些特定病因者（如細菌性栓塞）。特定病因者（如細菌性栓塞）。 精選精選ppt早期再通中基于分型的特殊問題 l經典溶栓研究并未將腔隙性梗死排除在外，整體獲益經典溶栓研究并未將腔隙性梗死排除在外，整體獲益l目前可供分析的資料罕見目前可供分析的資料罕見l早期因為時間窗關系，無法確定基底節或腦橋的小梗死是動脈早期因為時間窗關系，無法確定基底節或腦橋的小梗死是動脈粥樣硬化閉塞穿支，還是真正的小粥樣硬化閉塞穿支，還是真正的小/微血管病變微血管病變

18、l值得挑戰和將來關注的問題：隨著現代影像學發展，如斯坦福值得挑戰和將來關注的問題：隨著現代影像學發展，如斯坦福大學的高分辨率大學的高分辨率MR從主動脈弓到顱內的快速掃描模塊從主動脈弓到顱內的快速掃描模塊在時間窗內，符合溶栓指針者，啟動溶栓，而不必考慮在時間窗內，符合溶栓指針者，啟動溶栓，而不必考慮是否真正的微是否真正的微/小血管病！小血管病！精選精選ppt早期再通中基于分型的特殊問題 l動脈動脈-動脈栓塞；動脈粥樣硬化閉塞穿支：溶栓！動脈栓塞；動脈粥樣硬化閉塞穿支：溶栓！l低灌注：？低灌注：？l栓子清除障礙（傳統分水嶺梗死）：？栓子清除障礙（傳統分水嶺梗死）：？l原位血栓原位血栓?：溶栓！：溶

19、栓！ l 1) 在時間窗內，符合前述溶栓治療者，啟動溶栓，不必考在時間窗內，符合前述溶栓治療者，啟動溶栓，不必考 慮其病因或發病機制分型。慮其病因或發病機制分型。2) 非溶栓者，對低灌注和栓子清除障礙者，可探索早期血非溶栓者，對低灌注和栓子清除障礙者，可探索早期血 管內成形管內成形/支架術的應用。支架術的應用。精選精選ppt2 早期抗血小板治療 - 1) 阿司匹林 l早期使用阿司匹林是除溶栓外唯一具有循證醫學A級證據的治療措施l1997年IST研究（325mg/d)，CAST研究(160mg/d)l入選對象：所有急性缺血性卒中，包括心源性腦梗死l主要效益：減少早期復發和死亡風險（雖然其純效益不

20、夠理想），而不是降低殘疾和改善神經功能。l溶栓前使用阿司匹林是溶栓后sICH的可能危險因素非溶栓的所有急性缺血性卒中，應將盡早使用阿司匹林非溶栓的所有急性缺血性卒中，應將盡早使用阿司匹林（160-325mg/d）視為抗血小板藥物的基石。溶栓者，）視為抗血小板藥物的基石。溶栓者，應在溶栓后應在溶栓后24h開始使用。開始使用。精選精選ppt2 早期抗血小板治療 - 2)氯吡格雷單用 l正式研究:Clopidogrel of loading dosage to treat acute ischaemic stroke in China（CLASS-CHINA）：）：ISRCTN07057952l入選

21、標準：修訂為動脈粥樣硬化性腦梗死l08-2-28啟動 在獲得進一步證據前，除非研究，對所有急性缺血性卒在獲得進一步證據前，除非研究，對所有急性缺血性卒中目前不推薦用氯吡格雷單用代替阿司匹林，即使是動中目前不推薦用氯吡格雷單用代替阿司匹林，即使是動脈粥樣硬化性腦梗死。脈粥樣硬化性腦梗死。精選精選ppt2 早期抗血小板治療- 3)氯吡格雷+阿司匹林聯合應用 l在缺血性卒中研究領域的初步證據，FASTER和LOAD預研究、CARESS研究、MATCH及其亞組分析的提示l急性冠脈綜合癥/AMI的確鑿證據：動脈粥樣硬化事件l提示作為動脈粥樣硬化性腦梗死中的動脈-動脈栓塞和栓子清除障礙，氯吡格雷+阿司匹林

22、聯合用藥有潛在益處對動脈粥樣硬化性腦梗死中明確為動脈對動脈粥樣硬化性腦梗死中明確為動脈-動脈栓塞和栓子動脈栓塞和栓子清除障礙機制者，且非嚴重神經功能障礙和出血轉換者，清除障礙機制者，且非嚴重神經功能障礙和出血轉換者，可以考慮氯吡格雷和阿司匹林的聯合應用（可以考慮氯吡格雷和阿司匹林的聯合應用（7天后單用），天后單用），推薦開展相應的臨床研究，以獲得充足的證據。推薦開展相應的臨床研究，以獲得充足的證據。精選精選ppt3 3 早期抗凝治療早期抗凝治療 - AHA2007推薦意見(（III，A） l不推薦對急性缺血性卒中使用抗凝，以預防早期復發、防止惡化或改善預后。如果額外的證據表明超早期抗凝治療心源

23、性栓塞或大動脈粥樣硬化性腦梗死有效，這個推薦可能改變。l不推薦用抗凝代替溶栓。l對中度和嚴重缺血性卒中，不推薦抗凝，因為增加嚴重ICH并發癥（III, A). 對不溶栓的動脈粥樣硬化性腦梗死，且非嚴重神經功能障對不溶栓的動脈粥樣硬化性腦梗死，且非嚴重神經功能障礙和出血轉換者，可以進一步開展超早期抗凝的的臨床研礙和出血轉換者，可以進一步開展超早期抗凝的的臨床研究。對心源性栓塞，目前不推薦早期抗凝。究。對心源性栓塞，目前不推薦早期抗凝。精選精選ppt4 早期他汀治療 l目前尚缺乏急性缺血性卒中使用他汀的充分證據l小規模臨床及動物實驗提示急性缺血性卒中他汀獲益l有研究提示急性缺血性卒中中斷他汀可能有

24、害l從穩定斑塊的角度，以及大量冠心病的臨床研究，提示早期強化他汀對動脈粥樣硬化性腦梗死的動脈-動脈栓塞及栓子清除障礙者可能更多獲益 推薦對急性缺血性卒中早期使用他汀開展臨床研究；對動脈粥樣硬化推薦對急性缺血性卒中早期使用他汀開展臨床研究；對動脈粥樣硬化性腦梗死，特別是動脈性腦梗死，特別是動脈-動脈栓塞、栓子清除障礙型或其他伴易損斑塊動脈栓塞、栓子清除障礙型或其他伴易損斑塊證據的動脈粥樣硬化性腦梗死，建議盡早使用強化他汀。其他非心源證據的動脈粥樣硬化性腦梗死，建議盡早使用強化他汀。其他非心源性腦梗死，盡早按照二級預防策略開始使用他汀。性腦梗死，盡早按照二級預防策略開始使用他汀。 精選精選ppt5

25、 擴容/血漿稀釋、誘導高血壓治療 對非溶栓的低血流動力機制（低灌注、栓子清除障礙）型對非溶栓的低血流動力機制（低灌注、栓子清除障礙）型腦梗死，在心臟情況允許的條件下，并排除嚴重梗死相關腦梗死，在心臟情況允許的條件下，并排除嚴重梗死相關的腦水腫，可考慮早期擴容、藥物誘導高血壓的治療，特的腦水腫，可考慮早期擴容、藥物誘導高血壓的治療，特別是低血壓和正常血壓者，推薦開展相應的臨床研究。別是低血壓和正常血壓者，推薦開展相應的臨床研究。 精選精選ppt急性缺血性卒中合并血壓增高者的早期干預總體上應該遵循急性缺血性卒中合并血壓增高者的早期干預總體上應該遵循目前指南的建議。對于低灌注、栓子清除障礙型腦梗死更

26、不目前指南的建議。對于低灌注、栓子清除障礙型腦梗死更不宜降壓。開展急性缺血性卒中的降壓臨床研究，應建立在發宜降壓。開展急性缺血性卒中的降壓臨床研究，應建立在發病機制分型的基礎上。病機制分型的基礎上。6 早期高血壓的干預 l但是但是CHHIPS包含腦出血和腦梗死包含腦出血和腦梗死l腦梗死和腦出血是截然不同的疾病，腦梗死和腦出血是截然不同的疾病，l腦梗死本身的高度異質性是腦梗死本身的高度異質性是CISS的基礎的基礎l從發病機制看，對低灌注、栓子清除障礙型腦梗死從發病機制看，對低灌注、栓子清除障礙型腦梗死或者混合機制中伴低血流動力學改變，降壓帶來的或者混合機制中伴低血流動力學改變，降壓帶來的后果將是災難性的！這類病人可能需要擴容、升壓后果將是災難性的！這類病人可能需要擴容、升壓! 精選精選ppt7 早期CEA或血管內介入 針對癥狀性頸動脈狹窄的早期針對癥狀性頸動脈狹窄的早期CEA或或 l基于基于2004年發表的對年發表的對ECST和和NASCET