1、出口食品生產企業備案申請書申請形式初次申請延續備案重新申請企業名稱產品名稱聯系人聯系電話申請收到日期年 月 日“申請收到日期”由受理機構填寫）國家認證認可監督管理委員會制填表須知一、要求用黑色或藍黑色鋼筆填寫或打印填寫，文字工整、清楚。二、 在封面“申請形式”的“”中，根據企業情況選擇打“V”。三、申請備案的企業應當按照規定，逐項如實填寫，一式2份。四、“生產企業地址” ：企業地址應為企業法定地址，如果企業法定地址與車間所在地不在同一地點 時，應同時注明車間所在地地址。五、“重新申請” 系指對技術審核不合格的或被撤銷備案資格的出口食品生產企業，重新申請備案的。六、“生產企業認證情況”系指企業獲

2、得 HACCP IS09000、IS014000、IS022000、綠色食品和有機 食品等認證的情況。七、“申請收到日期”由檢驗檢疫機構受理部門填寫。八、需隨申請書附以下資料：1、企業工商營業執照、組織機構代碼證正本及復印件，法定代表人（或授權負責人）的身份證明；2、 企業承諾符合出口食品生產企業安全衛生要求和進口國（地區 ）要求的申請備案企業自我聲明 和出口食品生產企業備案自我評估表 （包括隨附證明材料） ；3、按照出口食品生產企業安全衛生要求 （國家認監委 2011 年第 23 號公告附件 1 ）建立并實施的 企業安全衛生控制體系文件；4、廠區平面圖、車間平面圖、人流圖、物流圖、產品工藝流

3、程圖和體現關鍵加工環節信息的工藝描述；5、 申請備案產品的產品說明書： （1）產品名稱（應采用能反映食品真實屬性的專用名稱）；（2）原輔料、食品添加劑的種類、來源和食品添加劑的添加量；（3）產品特性，如水分活度、PH 值等；（ 4）產品規格，內、外包裝的材料及包裝形式； （ 5）產品的保存方式及保質期，非常溫條件下保存的應說明貯 藏溫度及其他貯存條件； （6）產品的預期用途，包括產品預期使用者和使用方法（如即食或進一步加工 處理后食用等） ；（7）產品衛生質量標準等；6、依法應當取得食品生產許可證的，應提供正本及復印件，有其他特別許可規定的，應提供相關許 可證明材料；7、企業衛生質量管理人員和

4、專業技術人員數量、從業資格、培訓經歷證明；8、有效期內的各類認證證書復印件；9、受理機構要求提交的其他材料。生產企業名稱生產企業地址車間所在地 地址法人及授權 負責人信息電話/傳真郵編E-Mail組織機構代碼營業執照 注冊號及日期廠區面積平方米最后改擴建時間建廠時間最后改擴建內容加工車間 總面積平方米本次申請品種 的車間面積平方米冷藏庫 能力面積平方米容量噸倉庫能力面積平方米容量噸速凍庫 能力面積平方米容量噸速凍機 能力噸/時本次申請 備案的產品產品名稱注冊商標設計生產能力主要出口國家或地區其他產品產品名稱注冊商標設計生產能力主要銷售市場管理負責人 姓名總負責人生產負責人質量官理負責人企業人數總人數生產人員質量管理人員HACCP實施情況實施時間HACCP小組成員生產企業認證 情況認證種類認證機構證書編號有效期限企業基本情況食 品 安 全 衛 生 控 制 體 系 運 行 狀 況主 要 生 產 設 備設備名稱規格型號購置年份運行現狀操作 負責人企業實驗室獲得資質認定情況主 要 檢 驗 設 備設備名稱檢測項目計量檢定情況操作負責人備 注申 請 人 聲 明我申請出口食品生產企業備案，保證遵守國家出入境檢驗檢疫法律法規的規定，提供的申請資料真實、