1、實驗室生物安全管理制度實驗室人員準入制度1、所有實驗室工作人員必須在接受相關生物安全知識、法規制度培訓并考試合格。2、從事實驗室工作人員必須進行上崗前體檢。3、從事實驗室技術人員必須具備相關專業教育經歷，相應的專業技術知識及工作經驗，熟練掌握自己工作范圍的技術標準、方法和設備技術性能。4、從事實驗室技術人員應熟練掌握與崗位工作有關的檢驗方法和標準操作規程，能獨立進行檢驗和結果處理，分析和解決檢驗工作中的一般技術問題，有效保證所承擔環節的工作質量。5、從事實驗室技術人員應熟練掌握常規消毒原則和技術，掌握意外事件和生物安全事故的應急處置原則和上報程序。6、實驗室人員在下列情況進入實驗室特殊工作區需

2、經實驗室負責人同意：（1）身體出現開放性損傷；（2） 患發熱性疾病；（3） 呼吸道感染或其它導致抵抗力下降的情況；（4）正在使用免疫抑制劑或免疫耐受；（5）妊娠；7、實驗活動輔助人員：應掌握責任區內生物安全基本情況，了解所從事工作生物安全風險，接受與所承擔職責有關的生物安全知識和技術，個體防護方法等內容的培訓，熟悉崗位所需消毒知識和技術，了解意外事件和生物安全事故的應急處置原則。8、外單位來檢驗科參觀、學習、工作人員進入實驗室控制區域應有相關批準并遵守實驗室的生物安全相關規章制度。實驗室人員健康管理制度1、實驗室人員體檢制度（1）對新從事實驗室技術人員必須進行的上崗前體檢，不符合崗位健康要求不

3、得從事相關工作。（2）實驗室技術人員要在身體狀況良好的情況下從事相關工作，發生發熱、呼吸道感染、開放性損傷、懷孕等情況時，不宜再從事致病性病原微生物的相關工作。（3）檢驗科負責人在批準外來學習、工作人員進入實驗室前應了解其健康狀況，必要時安排進行臨時性體檢。2、實驗室人員免疫預防制度（1）實驗室人員應根據崗位需要進行免疫接種和預防性服藥。（2） 檢驗科實驗室可根據工作開展情況對各類人員進行必要的臨時性免疫接種和預防性服藥。（3）發生實驗室意外事件或生物安全事故后應根據需要進行必要的應急免疫接種或預防性服藥。3、發生事故后的人員管理（1）發生實驗室意外事件或一般生物安全事故后由醫務科/檢驗科制定

4、相關人員救治、免疫接種和醫學觀察方案，發現異常，臨時性調離崗位。臨時調離崗位的人員在重新上崗前必須進行體檢，體檢結果達到崗位健康要求后上崗。（2）發生重大生物安全事故后由醫務科/檢驗科制定相關人員救治、免疫接種和醫學觀察方案，同時采取有效措施盡量控制人員感染范圍。醫學觀察發現異常，臨時性調離崗位，臨時調離崗位的人員在重新上崗前必須進行體檢，體檢結果達到崗位健康要求后上崗。生物安全工作自查制度1、主任每年至少組織一次生物安全全面檢查。2、科室負責人負責實驗室生物安全的全面管理，檢查、督促，不定期進行科室生物安全工作檢查。及時發現、糾正違規行為，避免生物安全事故發生。3、對于檢查中發現的問題及時糾

5、正，必要時制定糾正措施或實施整改，并進行跟蹤驗證。4、各專業實驗室相關人員應無條件參加安全自查工作。5、將自查發現的問題作為實驗室生物安全培訓計劃解決。生物安全管理程序醫學實驗室的特殊環境通常會造成一定程序的生物污染，包括對實驗室內工作人員和環境的污染，這些污染通常主要由處理污染性物質時的操作不當造成。針對實驗室生物污染，采取適當的生物安全防護是十分必要的。醫學實驗室生物安全防護是指實驗室工作人員所處理的實驗對象含有致病的微生物的其毒素時，通過在實驗室設計建造，個體防護裝置，嚴格遵從標準化的工作及操作程序和規程等方面采取綜合措施，確保實驗室工作人員不受實驗對象侵染，確保周圍環境不受其污染。醫學

6、實驗室生物安全防護的內容包括：安全設備、個體防護裝置和措施（一級防護），嚴格的管理制度和標準化的操作及規程。1 目的有效地針對科室進行全面的生物安全管理，確保工作人員的安全。2 范圍適用于科室各專業實驗室。3 職責3.1、科主任負責任命生物安全小組，指導，規范其工作。3.2、生物安全小組組長負責安全小組日常工作的安排。3.3、生物安全小組負責科室安全的具體工作。4 工作程序4.1、生物安全小組組成4.1.1、孟雪飛為安全小組組長。4.1.2、經年度考核，從科室成員中選取具有高度責任心和實驗室知識的技術骨干，為生物安全小組安全成員。安全小組成員任期一年，任期中出現特殊情況科主任可對之罷免。注：安

7、全成員：李艷芳、谷守越、景麗紅、闞麗英。4.2、實驗室生物安全的維護和檢查4.2.1、生物安全小組指定針對安全操作和安全裝備的檢查方案，至少每年檢查一次。4.2.2、生物安全小組建立安全清單，為回顧性檢查提供資料并進行記錄，形成安全記錄。4.2.3、對危險品、危險區進行鑒定并加以標志。4.2.4、實驗室應按規定及時報告所有的事件和潛在的危險因素。4.2.5、安全小組應定期對工作人員進行安全培訓教育，并對各種緊急情況下應急措施進行培訓。4.2.6、若發生職業暴露應及時報告科主任和生物安全小組人員。4.3、警告標記和標簽的建立。4.3.1、對不同危險程度的實驗工作區進行標志。4.3.2、對高度危險

8、性區域要張貼危險公告。4.3.3、對裝存危險物質的容器必須貼上標簽，其內容應詳細。5、安全操作規程5.1、一級生物安全防護實驗室5.1.1、在實驗室工作區禁止吸煙5.1.2、禁止在實驗室放置食物、飲料及類似的存在有潛在的從手到口的接觸途徑的其他物質。禁止用實驗室的冰箱（柜）儲存食物。5.1.3、處理腐蝕性或毒性物質時必須做好防護工作。應使用安全鏡、面罩或其他的眼睛和面部防護用品。5.1.4、在實驗室工作區，病區應穿白大衣或隔離衣，服裝應符合實驗室設備的要求。5.1.5、應穿著舒適，防滑并能保護整個腳面的鞋子。5.1.6、在實驗工作區頭發不可下垂，避免與污染物質接觸或影響實驗操作，有此類危險的飾

9、物應避免帶入工作區。不可留長胡須。5.1.7、由實驗工作區進入非污染區要洗手，接觸污染物后要立即洗手。實驗室人員準入制度5.1.8、禁止堆積過多的垃圾，至少應每日清理一次。5.1.9、禁止在實驗工作區存放個人物品。5.1.10、在實驗室指定清潔區和非清潔區，非本室工作人員禁止進入工作區。5.1.11、從移液器吸取液體、禁止口吸。5.1.12、按照實驗室安全規程操作，降低濺出和氣溶膠的產生。5.1.13、每天至少消毒一次工作臺面，活性物質濺出后要隨時消毒。5.1.14、所有培養物，廢棄物在運出實驗室之前必須進行滅活，高壓滅活。需運出實驗室滅活的物品必須放在專用密閉容器內。5.1.15、生活垃圾和

10、醫用垃圾一定要分開裝放。5.2、二級生物安全防護實驗室5.2.2、實驗室入口貼有生物危險標志，內部顯著位置須貼上有關的生物危險信息，注明危險因子，生物安全級別，負責人姓名。5.2.3、禁止非工作人員進入實驗室，或必須經實驗室負責人同意后方可進入。5.2.4、工作人員應接受必須的免疫接種和檢測（如乙型肝炎疫苗、卡介苗），建立工作人員的健康檔案。5.2.5、必要時收集從事危險性工作人員的基本血清留底，并根據需要定期收集血清樣本，應有檢測報告，如有問題及時處理。5.2.6、將生物安全程序納入標準操作規范或生物安全手冊，由實驗室負責人專門保管，工作人員在進入實驗室之前要閱讀規范并按照規范要求操作。5.

11、2.7、工作人員要接受有關的潛在危險知道的培訓，掌握預防職業暴露以及暴露后的處理程序。5.2.8、盡可能使用塑料器材代替玻璃器材。5.2.9、應用一次性注射器，用過的針頭禁止折彎，剪斷，折斷，重新蓋帽，從注射器取下，禁止用手直接操作。用過的針頭、注射器必須直接分開放入銳器盒，消毒浸泡。由醫院專門負責部門人員進行處理。5.2.10、禁止用手處理破碎的玻璃器具，裝有污染針，利器及破碎玻璃的容器在丟棄之前必須消毒。5.2.11、實驗設備在運出修理或維護前必須進行消毒。5.2.12、人員暴露感染性物質時，及時向科主任或安全管理小組人員匯報，并記錄事故經過和處理方案6、記錄6.1、實驗室消毒記錄6.2、

12、實驗室廢棄物處理記錄。實驗室意外事件處理與報告制度一、 實驗室發生職業暴露后按照既往進行的該種污染物的生物安全危害度評估結果，快速有效的對意外暴露人員進行緊急醫學處置；對污染區域進行有效的控制，最大限度的清除和控制污染物對周圍環境的污染和擴散；進行流行病學調查和暴露人員的醫學觀察等原則和步驟進行處理；1、 根據既往進行的生物安全危害度的評估和暴露的程度即時進行現場緊急醫學處置，消除或最大程度降低病原微生物對暴露人員的傷害；同時，有效的污染區域進行防控，最大限度的防止污染物對周圍人員和環境的污染。2、 一般性的事故可在緊急醫學處置后，要立即向實驗室負責人報告事故情況和處理方法，以及時發現處理中的

13、疏漏之處。3、 當重大事故發生時，在進行緊急醫學處置的同時，要立即向實驗室負責人報告情況；立即協調現場緊急處理和周圍環境污染防控；協調評估職業暴露的危害性和對暴露人員的傷害程度；對藥物可以治療和預防該污染物感染的，力爭在暴露后最短時間內開始預防性用藥；留取暴露人員相應的標本備檢，并同時進行醫學觀察。4、建立意外事故登記，詳細記錄事故發生的時間、地點及經過；暴露方式；損傷的具體部位、程度；接觸物種類（培養液、血液或其他體液）的情況；處理方法及處理經過；是否采用藥物預防療法；定期檢測的日期、檢測項目和結果。二、 意外事故現場處理方法：工作人員發生意外事故時，如針刺損傷、感染性標本濺及體表或口鼻眼內

14、，或污染實驗臺面等均視為安全事故，應立即進行緊急醫學處置 (根據事故情況采用相應的處理方法)。根據生物安全危害度和暴露程度，現場初步評估職業暴露危害程度和選擇處理方式。1、化學污染：立即用流動清水沖洗被污染部位；根據造成污染的化學物質的不同性質用藥；在發生事件后的48小時內向有關部門匯報，并報告感染管理科。 2、 銳器刺傷：（1） 被血液、體液污染的針頭或其他銳器刺傷后，應立即采用相應保護措施，清創，對創面進行嚴格消毒處理，并進行血源性傳播疾病的檢查和隨訪。（2） 意外受傷后必須在48小時內報告有關部門，并報告感染管理科。（3）可疑被HBV感染的銳器刺傷時，應盡快注射抗乙肝病毒高效價抗體和乙肝

15、疫苗；（4）可疑被HIV感染的銳器刺傷時，應及時找相關專家就診，根據專家意見預防性用藥，并盡快檢測HIV抗體，然后根據專科醫生建議行周期性復查（如 6周、12周、6個月等）。3、皮膚、粘膜、角膜被污染（1）皮膚若意外接觸到血液或體液或其他化學物質時，應立即用肥皂和流動水沖洗；（2）若患者的血液、體液意外進入眼睛、口腔，立即用大量清水或生理鹽水沖洗；（3）及時就診，請專科醫生診治；48小時內向有關部門報告，并報告感染管理科。4、標本污染（1）棉質工作服、衣物有明顯污染時，可隨時用有效氯500mg/l的消毒液，浸泡30-60分鐘，然后沖洗干凈。（2） 各種表面若被明顯污染，用1000-2000mg

16、/l有效氯溶液撒于污染表面，并使消毒液浸過污染表面，保持30-60分鐘，再擦除，拖把或抹布用后浸于上述消毒液內1小時。（3） 儀器污染應考慮消毒方法對儀器的損傷，和對檢測項目的影響，選用適當的方法。實驗室人員培訓、考核制度1、制定年度生物安全培訓、考核計劃,并實施。2、培訓內容：生物安全相關法律、法規、辦法、標準、本實驗室生物安全手冊、生物安全管理制度、應急預案、緊急事件的上報和處置程序、生物安全風險評估、生物安全操作規范、儀器設備的使用、保養、維護、個人防護用品的正確使用、菌（毒）株及樣本的收集、運輸、保藏、使用、銷毀、實驗室的消毒與滅菌、感染性廢物的處置、急救等。3、每年組織全員（包括實驗

17、室管理人員、技術人員、保潔員等）的生物安全培訓、考核。4、培訓后應對參加培訓的人員進行考核，考核形式可采取多樣化，如筆試、口試、實操等。 5、建立并保存生物安全工作人員的培訓、考核檔案。6、對新上崗、轉崗的員工進行生物安全相關知識、生物安全手冊等的培訓，明確所從事工作的生物安全風險。7、進入實驗室的外單位人員（包括進修、實習等工作人員）的由所在實驗室根據所從事工作的生物安全風險進行必要的生物安全培訓。8、當有關部門新頒發、修訂生物安全相關法律、法規、規范、標準等，實驗室生物安全手冊進行修改后應組織開展相關內容的培訓。實驗室安全保衛制度1、生物安全實驗室安全保衛工作實行責任制，并制定應急預案。2

18、、非工作人員進入實驗室須經實驗室工作人員批準。3、菌（毒）株、樣本等感染性物質、劇毒物質等實行專人負責，并建立保存記錄。當發生上述物質的遺失、被搶等意外情況時，應啟動應急預案。4、定期對生物安全實驗室高壓蒸汽滅菌器進行校驗，確保消毒效果、計量檢定符合國家壓力容器管理的有關規定。5、生物安全實驗室工作人員應定期對重點防火部位、易燃易爆化學品使用情況進行檢查，及時消除隱患。6、實驗室內禁止亂拉臨時電源線。實驗室資料檔案管理制度1、與生物安全相關的各類活動的記錄均應按照本制度執行。2、生物安全實驗室的記錄、資料保存不得少于20年。3、生物安全實驗室記錄、資料應至少包括：生物安全手冊、生物安全管理制度

19、、人員培訓考核記錄、健康監護檔案、事故報告、分析處理記錄、廢物處置記錄、菌（毒）種和樣本收集、運輸、保存、領用、銷毀等記錄、生物安全柜記錄、消毒、滅菌效果監測記錄等。4、生物安全實驗室資料檔案原則上不外借。5、因工作需要復制檔案資料者需經批準。6、超過保存期限的檔案資料、記錄，應通過生物安全領導小組的討論、鑒定，批準是否實施銷毀，銷毀應至少兩人實施，做好銷毀記錄。臨床檢驗危急值報告制度一、“危急值”是指當這種檢驗結果出現時，表面患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，失去最佳搶救機會。 二

20、、醫院要建立危急試驗項目表與制定危急界限值，并對危急值界限值項目表進行定期總結分析，修改，刪除或增加試驗，以適合于本院病人群體的需要，關注來自急診科、重癥監護室、手術室等危重病人集中科室的標本。三、建立起實驗室人員處理.復核確定和報告危急值及了解臨床對患者處理情況的程序，并在檢驗危急值結果登記本上詳細記錄（記錄檢驗日期、患者姓名、病案號、科室床號、檢驗項目、檢驗結果、復查結果、臨床聯系人、聯系電話、聯系時間、報告人、備注等項目），有關人員都應按此程序辦理。四、臨床醫生接到危急界限值的電話報告后應及時識別，若與臨床癥狀不符，要關注樣本的留取存在缺陷？如有需要，即應重留取標本進行復查。五、在實驗室

21、操作手冊中應包括危急界值實驗的操作規程，并對所有危急界值實驗有關的工作人員，包括醫護人員進行培訓。六、醫院醫療管理職能部門應該定期檢查和總結“危急值報告”的工作，每年至少要有一次總結，重點是追蹤了解患者病情的變化，或是否由于有了危急值的報告而有所改善，提出“危急值報告”的持續改進的具體措施。七、臨床檢驗的“危急值報告”作為醫院管理評價的重要條件，積極創造條件，逐步建立檢驗醫師制。廢棄物管理和處理程序1目的將操作，收集、運輸、處理廢棄物的危險減少至最小；將其對環境的有害作用減少至最小。2 適用范圍為認真貫徹落實生物安全及醫療廢物管理的有關法律、法規，我科對廢物管理、產生、運輸、處理等辦法規定如下

22、，請全科人員遵照執行。3 操作程序3.1 醫療廢物與生活垃圾嚴格分開，嚴禁混放。裝入符合規定的醫院統一發放的垃圾袋中，裝量或容量反限與裝袋的四分之三并有效封口，已放入袋內的廢物不得取出。3.2 隔離傳染病人或疑似傳染病人產生的標本如排泄物、嘔吐物，必須用含氯消毒劑200mg/L消毒30分鐘至1小時，方可運出。3.3 一次性醫用廢物使用后立即將針頭、針管分開，浸泡于1500-200mg/L,含氯消毒劑消毒1小時以上，方可轉運。含氯消毒液每日更換一次。3.4 血液標本轉運走前，需要高壓消毒。裝入醫用垃圾袋，封口轉運。3.5 對于特殊標本，如培養基、HIV檢測后的廢棄物需裝入醫用垃圾袋內，高壓消毒后

23、，方可轉運，并做記錄。3.6 檢驗科的一切廢物，垃圾，統一由醫院負責垃圾的處理的專門人員，定時到科內登統、處理、轉運。3.7 記錄廢棄物記錄附表：相關消毒液濃度配置標準（400mg/L）消毒種類 有效氯濃度（mg/L） 濃度配置(%) 片/升（片/升） 方法 消毒時間 消毒更換方式 手（操作人員） 500 0.05 1.25 浸泡 3分鐘 7小時后更換 治療桌面、治療盤 500 0.05 1.25 擦拭 30分鐘 每次更換 拖把 500 0.05 1.25 浸泡 30分鐘 每次更換 墻面消毒 250-500 0.025-0.05 0.625-1.25 擦拭處理 高度2m-2.5m 每次更換 手

24、（接觸污染物后） 1000 0.1 2.5 浸泡 3分鐘 7小時后更換 污染織物 1000 0.1 2.5 浸泡后清洗 30分鐘 每次更換 一次性注射器 1000 0.1 2.5 浸泡 60分鐘 每次更換 一次性輸液器 1000 0.1 2.5 浸泡 60分鐘 每次更換 塑料搪瓷容器 1000 0.1 2.5 浸泡 2h-6h 每次更換 排泄物 10000 1 25 略力攪拌后 2h-6h 每次更換 污染器械 2000 0.2 5 浸泡 30分鐘 每次更換 污染環境 2000 0.2 5 噴灑 60分鐘以上 每日更換 儀器設備 2000 0.2 5 擦洗處理 30分鐘 每次更換檢驗科防止緊急意

25、外事件的預案與流程 為科學規范,高效有序地開展檢驗工作，為充分利用科室布局與合理流程的協調運用、符合生物安全管理要求，特制定檢驗科防止緊急意外事件的預案。以應對診治、急救工作,保障人民生命財產安全和社會公共安全、生態環境安全，保持和促進我院持續、快速、協調發展，制定本預案。 堅持“以病人為中心”，樹立良好的服務理念和意識，加強職業道德和醫德醫風建設，充分體現尊重患者、關愛患者、方便患者、服務患者的人文精神。要不斷改善服務態度，轉變服務作風，做到服務形式多樣化和規范化，服務流程合理、便捷，醫療收費合理、透明，并持續改進。尊重和維護患者的合法權益，構建和諧的醫患關系，不斷滿足患者的醫療服務需求。

26、根據國務院突發公共衛生事件應急條例、執業醫師法、醫療機構管理條例醫療事故處理條例傳染病防治法、獻血法、傳染性非典型肺炎防治管理辦法和全國突發公共衛生事件應急預案等法律法規,制定本預案。1總 則11編制目的 111 為建立統一、高效、科學、規范的防止緊急意外事件應急服務和防控體系，全面提高檢驗科應對各類緊急意外事件的能力。112 本預案是呼和浩特第二醫院統一組織、指揮、協調檢驗科應對應急工作的指導原則、處置程序規范以及其他相關職能科室在處置應對緊急意外事件過程中的責任義務的工作方案，是指導檢驗科各部門做好意外事件應急處置工作的依據。 12 工作原則 以人為本。充分發揮人的主觀能動性，充分依靠各級

27、領導，發揮每一員工基礎性作用，建立健全每一檢驗人員參與應對緊急意外事件的有效機制，提高科學指揮的能力和水平，最大限度地減少意外事件造成的危害。 1.3預案所稱突緊急意外事件是指突然發生,造成或者可能造成檢驗人員或他人健康損害或影響檢驗結果及水、火、電、藥品、試劑等意外事件.1.4本預案遵守醫院規章制度制.在執行中必須服從醫院主管部門的指揮.1.5.結合整合衛生資源的要求,無條件服從上級衛生主管部門的調動和安排.1.6突發事件應急工作應當堅持"預防為主,常備不懈"的方針.1.7科室設立應對意外事件專管人員、組織開展防止意外事件相關學習討論,主要包括設施完善、人員培訓、衛生防護

28、等設備、設施的儲備與完善等。2預防與應急必備的條件2.1醫師值班,交接班制度2.1.1.科室在非辦公時間及節假日設有值班醫師。科室值班人員必須始終保持高度的責任心和敬業意識,嚴格遵守醫院的各項規章制度,嚴格執行各項醫療操作規程.要時刻以生命安全為第一要務,如因故需要離崗,必須聯系并待替班人員到崗后再行離開.值班醫師夜間必須在值班室留宿,不得擅自離開,若必須離開時必須向總值班說明去向. 科室任何人員都必須服從科主任的安排,堅守工作崗位,擅離職守一律按勞動紀律處理.2.1.2值班人員交接班時,應巡視各檢驗室,做好交接,全面詳細了解危重患者的檢驗結果情況.并扼要記入交接班簿.2.1.3.值班醫師負責

29、各項急診檢驗,對急診項目及時檢查,及時回報檢驗結果.2.1.4值班醫師遇有疑難問題時,應請主任或副主任協助處理.2.2 檢驗標本接受、查對制度2.2.1采取標本時,查對科別,床號,姓名,檢驗目的.2.2.2收集標本時,查對科別,姓名,化驗單與標本聯號,標本數量和質量.2.2.3檢驗時,查對試劑,項目,化驗單與標本是否相符.2.2.4檢驗后,查對目的,結果.2.2.5.發報告時,查對科別,病房. 2.3.臨床檢驗實驗室集中設置，統一管理，資源共享。統一標準，統一質控，保證質量2.3.1 臨床檢驗服務項目能夠滿足臨床科室的需要 檢驗科開展項目：生化（肝功能、腎功能、糖尿病相關指標血脂系列、心肌標志

30、物）、免疫（肝炎系列、腫瘤免疫、自身免疫性疾病檢測）、微生物（真菌培養、厭氧菌）、分子生物學、發光技術、特種蛋白、凝血因子檢測、微量元素等。2.3.2 開展的項目均是經批準準入的項目。開設特殊檢查的實驗室如PCR、HIV、放免等應有驗收和準入程序，工作人員持證上崗。2.3.3 制定并定期更新臨床檢驗項目應用指南或手冊。微生物專業定期向臨床提供抗菌藥物藥敏的種類，與藥學部門和醫院感染管理部門定期和不定期向臨床分布抗菌藥物使用信息。2.4.4 相同的檢測項目必須集中在一個實驗室檢測并有質量控制系統，統一管理。2.5.5 對本院不具備條件而臨床有需求的檢驗項目有分包的服務質量保證，并要與分包實驗室（

31、委托實驗室）簽訂相關協議。2.4臨床檢驗實驗室布局與流程安全、合理，并符合醫院感染控制和生物安全要求。 工作室布局、流程合理，安全防護設備及措施到位；清潔區、半污染區、污染區劃分明確；工作流程安全、合理，符合醫院感染制度的要求，并有生物危害標志；工作室通風設施合理；溫、濕度符合要求；有二級以上生物安全柜的配置（微生物與分子生物學）；各工作室有非手觸式洗手裝置。有個人防護用具（工作服、手套、口罩、護目鏡、洗眼裝置等）；有消毒設備（紫外線燈、高壓滅菌鍋等），性能良好； 備有消毒劑，使用正確合理；空氣消毒、工作臺與地面消毒符合醫院感染控制要求；執行一人、一針、一管、一片的要求；實驗室的廢棄物及尖銳器

32、具的處理符合醫院感染控制的規范要求；有防止觸電、化學損傷及意外事故的措施。2.5臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務2.5.1 有迅速提供檢驗結果的運行機制，有明文規定并公示承諾；2.5.2 急診檢驗結果回報時間：臨檢30分鐘,生化60分鐘；2.5.3 平診檢驗結果回報時間：常規臨檢30分鐘、生化24小時，免疫48小時，細菌培養應按不同病原體定出相應時限規定，但應有臨時或初步報告制度；2.5.4 有危急值報告制度，報告流程通暢；2.5.5 有病人隱私權的保護措施；2.5.6 為病人及臨床醫師提供咨詢服務；2.6落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加室間質評。沒

33、有質控的臨床檢驗項目或科研項目，不以創收為目的，不向臨床出具檢驗報告2.6.1 參加衛生部或河北省臨床檢驗中心組織的臨檢、血液、生化、免疫、微生物及特殊項目的室間質評；2.6.2 室間質評中出現問題（如不及格項目）須有分析、有處理程序、改進措施，并有記錄文件；2.6.3 所開展的檢驗項目按要求有室內質控，有完整的質控記錄；2.6.4室內質控所采取的方法、質控品、判斷規則等均有規范的文件規定，并能切實得到貫徹執行；有失控記錄和失控處理程序；各類檢驗項目對病人準備、標本采集、保存、傳遞的要求有明文規定；對不合格的標本有處理規定及程序，及時告知臨床醫師，并建立登記分析制度；有完善的質量管理與持續改進

34、的制度與機制；接受河北省檢驗質控中心對檢驗科工作質量考核；檢驗標本采集運送和保存符合要求,結果有信息反饋,急診和重要標本采集時間均有記錄。2.7檢驗報告及時、準確、規范，有審核制度2.7.1 有檢驗報告簽發和復核規定；2.7.2 制定檢驗結果報告單發放標準；2.7.3 以中文形式出具報告。如為英文報告須向臨床提供中、英文對照；2.7.4 有參考范圍與異常結果顯示等；2.8遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定不合格的設備與試劑2.8.1 儀器設備有操作規程和校驗標準，及時淘汰不合格的設備與試劑，并有文字記錄；2.8.2 檢測儀器有國家批準或注冊的證明文件；2.8.3

35、 檢測試劑有國家批準或登記的證明文件，特殊情況須具有其質量保證文件;2.8.4檢測儀器和試劑有專人管理和保管，有運行記錄，效期管理符合要求；2.8.5 檢測儀器有使用、保養、維修及當前性能評價的記錄；2.8.6 有效的校準程序（包括新儀器校準、定期校準、維修后校準）；2.8.7 儀器操作和檢測方法須有SOP文件；2.8.8 在同一單位各臨床實驗室無重復開展的檢驗項目；2.9 檢驗質量管理與持續改進工作納入醫院質量管理體系2.9.1管理部門建立檢驗等部門規范管理標準,對手術室等重點部位有專門監管制度；2.9.2管理部門具備處理異常醫療信息、醫療糾紛、應急事件和醫患關系協調能力；2.9.3建立了應

36、急事件應急處理與救治體系,制訂人員緊急替代制度、院內、外各種突發事件等應急預案具備應對社區緊急情況、流行病、自然災害等能力；2.9.4、有傳染病與突發公共衛生事件報告制度； 2.9.5、承擔緊急意外衛生事件、災害事故等緊急事件救援任務。質量與安全是醫院管理的核心與永恒主題。醫療質量是指:能提供良好服務,使患者傷害最小,醫院在各個環節中應注意收益與虧損間的平衡.醫療質量是技術水平、管理方法與經濟效益的綜合體現。 3臨床科室與檢驗科流程規范3.1檢驗科室與臨床科室要加強臨床和科研協作,密切配合,對需化驗等各項檢查的患者,檢驗科優先安排危重患者進行檢查,并盡快出具檢查報告,做到早檢查,早報告;病房經

37、治醫師須及時追蹤檢查結果,做到早診斷,早治療.檢驗科對診斷或報告有疑問者,應加強臨床隨訪,必要時可請臨床醫師會診,協助檢查及診斷。3.2優先診療原則 對轉入患者采取優先診療措施時,不能損害其它患者的權益,不能加重其它患者的精神負擔。3.3程序 采取優先診療措施時,應首先報告上級醫師或科主任,同意后方能進行.如有必要,應向醫教科或院領導匯報.。3.3.1危重患者質量關鍵流程 下列人員可采取優先診療措施(1)疑難,危重患者;(2)有可能產生糾紛征兆的患者;(3)外賓,僑胞,上級領導等患者;(4)病情需要優先診療的其它患者。4糾紛征兆報告制度在有發生醫療糾紛的征兆或已發生醫療糾紛時,值班醫務人員在聽

38、取患者及其家屬的意見和要求的同時做好記錄,并迅速報告科室主任,必要時直接向醫教科匯報。5強化醫務人員的告知意識 急診班醫師在對檢驗標本進行緊急檢驗后,要及時向經治醫師匯報結果,必要時提示注意事項及病情可能的趨勢.認真填寫危急需報告，凡是應該告知而未告知或告知不詳細,一旦產生糾紛,由告知人員負責. 6.科室人員緊急替代制度 白天:如因工作繁忙而人員不足,或當班醫務人員因意外情況不能堅持完成工作時,由科主任協調其他醫師替代完成;若后者沒有能力完成該診療操作,則需向科主任報告,請求派相應的職業人員替代,如有必要,可報告醫教科或院領導,予以協調解決;夜間及節假日:當遇到人員不足,或當班人員因故不能堅持

39、完成工作時,由當班人員負責聯系總值班人協調接替,并報告科主任,如有必要可報告院總值班或院領導,予以協調解決。7.醫療差錯及事故登記報告處理制度7.1發生醫療差錯,事故時,應立即向醫教科口頭報告,并將時間,經過,性質,處理意見,整理成書面材料,上報醫教科。7.2醫療差錯或事故發生后,必須迅速采取積極有效的處理和防范措施。7.3問題發生后先由科內負責組織討論,處理,必要時醫教科可派人協助解決。7.4如形成糾紛,科內指定專門人員接待家屬。7.5如需提交院醫療事故鑒定委員會討論的事項,由科室負責提供材料,所提供的材料必須確切,并附有科室的討論意見,由院醫療事故鑒定委員會進行審議,提出處理意見,交有關部

40、門按醫院規定執行。7.6.相關責任人和所屬科室應寫出今后整改措施,送醫教科備案。 各科室都應建立差錯事故登記制度,建立差錯事故登記本,對研發生的差錯事故應定期討論,總結教訓,做好記錄,防止類似情況再次發生。8科室防范醫療糾紛及事故發生的重點措施8.1嚴格落實醫療制度及操作規程,對住院醫師進行系統培訓,全面提高醫療服務質量及個人業務素質。8.2加強業務學習及基本技能培訓,提高專業技術水平。8.3加強質量安全意識教育,嚴格質量關鍵過程流程管理,增強職業憂患意識。8.4加強服務意識教育,全面轉變服務態度,突出"以人為本"的服務宗旨。8.5嚴格落實各項告知制度,加強對高危關鍵環節,

41、"糾紛高發人群"的關注;提高與患者及家屬溝通的能力和技巧,對患者及家屬提出的問題要解答清楚,不留死角。8.6定期召開科內質量與安全管理工作會議,總結經驗,查找不足,提出整改措施,確保各項工作的不斷提高與持續改進。 9醫療風險差錯,事故防范及應急預案9.1為維護患者和醫務人員的合法權益,保障醫療安全,最大限度地減少醫療差錯事故,根據國務院頒布的醫療事故處理條例,醫療機構管理條例等政策法規,特制定醫療風險差錯,事故防范及應急預案。9.2.本預案適用于醫院各醫療醫技及相關科室。9.2.1各臨床,醫技及相關科室必須圍繞"患者第一,醫療質量第一,醫療安全第一"宗旨

42、,完善醫療質量保障工作,落實各項規章制度。9.2.2各種急救設備要處于良好狀態,保證隨時投人使用.根據資源共享,特殊急救設備共享的原則,醫教科有權根據臨床急救需要進行調配。9.3.3從維護全局出發,科室之間,醫護之間,臨床醫技之間,門診與急診之間,門,急診與病房之間應相互配合;嚴禁在患者面前誹謗他人和他科,抬高自己等不符合醫療道德的行為。9.4.4任何情況下,迸修及實習醫師均不得獨立參加各種會診；加強對重點患者的關注與溝通等。10人員分派10.l為加強對緊急意外事件的組織與領導,科室成立意外事件應急處理領導小組及各類應急小組.科主任長擔任領導小組組長,負責對全科意外事件應急處理的統一領導,統一

43、指揮。有關部門和小組在各自的職責范圍內做好突發事件應急處理工作。10.2領導小組全權負責意外事件發生后所有應急處理工作。10.3為確保各項工作的順利實施,科室應急事件領導小組下設臨時指揮部和工作組,各個工作組根據職能確定人數,并結合實際進行增減。突發意外事件應急臨時負責人領導全科工作;負責督促,檢查急診等各項工作的落實。各個組負責人負責自己組的各項工作。11防止緊急意外事件預防控制體系11.1制定意外事件監測與預警制度,對早期發現的潛在隱患以及可能發生的意外事件及時報告科室長。11.2建立可能發生意外事件的信息收集,分析,報告,通報制度。11.3抓好意外事件應急處理專業隊伍的建設和培訓。11.4制定并實施對科室人員開展意外事件應急知識教育計劃,增強全員對意外事件的防范意識和應對能力。11.5重點加強急診檢驗質量和服務建設,配備相