1、心悸-診斷思維及病例分享患者，吳XX男，80歲，退休，2016年3月2日來診。一、主訴：反復(fù)心悸10年，再發(fā)加重伴胸悶3天二、病史詢問（一）初步診斷思路及問診目的患者的主要癥狀是心悸，病史詢問應(yīng)圍繞心悸的性質(zhì)，和心悸發(fā)作誘因、時間、頻率、病程，以及相應(yīng)的檢查（特別是心悸發(fā)作時的心電圖檢查）和治療經(jīng)過；同時應(yīng)注意詢問伴隨癥狀和既往史。（二）問診主要內(nèi)容及目的L心悸的性質(zhì)常見的有心動過速、心臟停跳感、心臟搏動感增強。心動過速可能為竇性心動過速、房性心動過速、心房撲動、心房顫動、陣發(fā)性室上性心動過速、室性心動過速等。心臟停跳感可能為期前收縮、二度房室傳導(dǎo)阻滯等；患者自測脈搏，發(fā)現(xiàn)間斷停跳一次，可能是

2、期前收縮時心搏量低，不足以引起周圍動脈搏動所致，也可能是二度房室傳導(dǎo)阻滯時心室漏搏所致，聽診或心電圖可以鑒別；有些患者自測脈搏或用電子血壓計測量心率只有3040次/分，無明顯頭暈、黑朦等不適，除了竇性心動過緩、三度房室傳導(dǎo)阻滯外，還要考慮室性早搏二聯(lián)律可能。心臟搏動感增強病因復(fù)雜，生理情況下可見于緊張、飲酒、喝濃茶或咖啡、服用某些藥物后；病理情況下可見于甲亢、貧血、發(fā)熱、各種原因引起的心室肥大或回心血量增多（如主動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉、室間隔缺損等等）。需要注意的是，部分患者雖主訴為心悸，仔細(xì)詢問后其實為劍突下不適，可為曖氣、燒心、反酸等不適考慮消化系統(tǒng)疾病可能性大，問診

3、時需注意。2 .心悸發(fā)作誘因、時間、頻率、病程特別注意有無突發(fā)突止和發(fā)作時間。突發(fā)突止可能為陣發(fā)性室上性心動過速；發(fā)作時間長短不同，某些心律失常（比如心房顫動）的治療原則不一樣。3 .伴隨癥狀伴心前區(qū)疼痛見于冠心病、心肌炎等"半暈厥見于陣發(fā)性室性心動過速、高度房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等；伴消瘦及出汗見于甲狀腺功能幾進(jìn)。4,既往史包括有無慢性病史，吸煙、飲酒史、傳染病史、個人史等等（三）問診結(jié)果及思維提示1 .患者10年來反復(fù)發(fā)作心悸，為心慌感，無明顯心臟停跳感與有力的心臟搏動感，無明顯誘因，無突發(fā)突止。2 .近3天來，心悸加重，伴有胸悶，與心悸相關(guān)，無胸痛等不適，不伴有黑朦、暈

4、厥等不適，不伴有消瘦、多汗等不適。3 .既往有慢性支氣管炎病史20余年，否認(rèn)高血壓、糖尿病、腎病、胃病史，否認(rèn)肝炎結(jié)核史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。生于武漢，否認(rèn)疫區(qū)旅居史，有吸煙10余年，20支/日，否認(rèn)嗜酒。思維提示：患者主訴為心悸，問診圍繞心悸展開，主要明確心悸的性質(zhì)，和有鑒別意義的伴隨癥狀。三、體格檢查（一）重點檢查內(nèi)容及目的根據(jù)問診的結(jié)果，癥狀主要集中在心臟，可能是心律失常，應(yīng)重點進(jìn)行心臟的聽診，重點包括心率、節(jié)律及有無雜音（二）體檢結(jié)果及思維提示血壓13&84mlnHg,心率160次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯雜音。思維提示：心率160次/分，律齊，提示可

5、能發(fā)生了異位快速性心律失常。四、實驗室和影像學(xué)檢查結(jié)果（一）初步檢查內(nèi)容及目的1 .血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血試驗、肝腎功能電解質(zhì)、血糖血脂、凝血功能、D二聚體、心肌酶+hs!NkBNP了解患者基本情況、有無低鉀、心肌損傷及心衰。2 心電圖非常重要，對心律失常具有診斷意義3 心臟B超解有無器質(zhì)性心臟病。（二）檢查結(jié)果及思維提示1 .血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血試驗、肝腎功能電解質(zhì)、血糖血脂、凝血功能、功二聚體、心肌酶基本正常,hsINI64.3pg/ml,BNP416pg/ml。思維提示：患者心電圖提示窄QRS波群心動過速，陣發(fā)性室上性心動過速可能，心房撲動伴2:1傳導(dǎo)待排。該患者心室率

6、約為160次/分；而房撲波的頻率一般為240340次/分，若為房撲2:1傳導(dǎo)（有一伴的F波隱藏在QRS波群中），則房撲心室率為120170次/分：因此不排除房撲伴2:1傳導(dǎo)可能。如何鑒別，見進(jìn)一步檢查。（三）進(jìn)一步檢查結(jié)果及思維提示2 食道電生理檢查患者高齡，胸悶、心悸，不適合到電生理室通過食道電生理來確診。3 .減慢心率后復(fù)查心電圖給予地爾硫卓針（合貝爽）靜脈泵入減慢心率后復(fù)查心電圖，提示心房撲動伴2:14:1傳導(dǎo)。如下圖所示。思維提示：患者胸悶，BNP416pg/ml,提示患者心功能不全；心臟B超示二尖瓣、主動脈瓣中度關(guān)閉不全，EF52%提示雖有心功能不全，但心臟射血功能尚可，心肌收縮功能

7、尚可，可考慮用有一定負(fù)性肌力作用的地爾硫卓針（合貝爽）來控制心室率。患者靜脈泵入半小時后，心室率并未下降，這種情況多提示可能不是陣發(fā)性室上性心動過速，因其一般較快為地爾硫卓針（合貝爽）所終止；而房撲心室率的控制或者轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律所需藥物劑量較大。在減慢心率后復(fù)查心電圖，也提示心房撲動。五、治療方案及理由1 治療控制心室率、預(yù)防血栓（抗凝）。2 .理由患者心房撲動持續(xù)時間可能超過48小時，且無嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙，暫不考慮復(fù)律治療。以控制心室率、預(yù)防血栓（抗凝）治療為主。患者高齡，家屬亦不考慮做射頻消融術(shù)。六、治療效果及思維提示患者給予地爾硫卓針（合貝爽）靜脈泵入，低分子肝素針（克賽）皮下注射，加上

8、地爾硫卓片（合心爽）、比索洛爾片（康忻）口服3小時左右，心室率波動在80-120次/分，心悸、胸悶明顯緩解。思維提示：治療方案是非常有效的：心室率控制，心悸、胸悶的癥狀緩解。最終診斷：1.心律失常心房撲動2心臟瓣膜病二尖瓣、主動脈瓣中度關(guān)不不全心力衰竭心功能III級七、本疾病最新指南解讀2013心律失常緊急處理專家共識房撲伴2:1房室傳導(dǎo)，頻率一般在150次/分左右，心電圖的F波有時難以辨認(rèn)，易誤為室上速。此時注意在II、VI導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（F波）的痕跡有助于診斷。食管導(dǎo)聯(lián)心電圖可見呈2:1傳導(dǎo)的快速a波，對房撲的診斷有較大幫助。房撲在4:1傳導(dǎo)時，心室率一般在7080次/分之間且整齊,單純聽診易誤為竇性心律。房撲伴不等比例傳導(dǎo)時，心室節(jié)律不齊，易誤為房顫。心電圖有助于診斷。房撲的總體治療原則和措施與房顫相同。最簡單有效的治療為電復(fù)律，房撲電復(fù)律所需的能量可小于房顫。電復(fù)律可從雙相波50J開始。房撲的心室率較難控制，需要的藥物劑量較大。八、結(jié)合指南對本病例的思考本病例主要在于窄QRS波群心動過速的鑒別。房撲伴2:1房室傳導(dǎo)，頻率在120170次/分，特別是在150次/分左右時，要注意與陣發(fā)性室上速心動過速