1、見證取樣和送檢見證人告知書我單位決定，由 同志擔任工程見證取樣和送檢見證 人。有關的印章和簽字如下，清查收備案。見證取樣和送檢印章見證人簽字建設單位項目部名稱（蓋章）：項目負責人：年 月 日施工單位項目部名稱（蓋章）項目負責人：京建發20141號附件：見證t己錄記錄編號：01工程名稱材料名稱美得麗乳膠漆生產廠家廊坊立邦涂料有限 公司材料品種材料出廠編號材料規格型號A611材料進場時間-材料進場數量5日i代表數量5桶試樣編號取樣組數1組抽樣時間取樣地點使用部位 （取樣部位）餐廳檢測項目 （設計要求）游離甲醛含量檢測結果判定 依據產品標準驗收規范設計要求抽樣人簽字見證大簽字日期日期有見證送檢章送檢

2、情況檢測單位送檢時間-記錄編號：01工程名稱材料名稱壁紙生產廠家材料品種材料出廠編號材料規格型號材料進場時間材料進場數量代表數量試樣編號取樣組數1組抽樣時間取樣地點使用部位 （取樣部位）餐廳檢測項目 （設計要求）游離甲醛含量檢測結果判定 依據產品標準驗收規范設計要求抽樣人簽字見證人簽字日期日期有見證送檢章送檢情況檢測單位送檢時間記錄編號：02工程名稱材料名稱瓷磚粘合劑生產廠家唐姆節能建材（北 京）股份有限公司材料品種材料出廠編號材料規格型號C100材料進場時間年 月日材料進場數量90袋/每袋20Kg代表數量90袋/每袋20Kg試樣編號取樣組數1組抽樣時間年月 日取樣地點使用部位 （取樣部位）廚

3、房檢測項目 （設計要求）拉伸粘接強度、晾量時間檢測結果判定 依據產品標準驗收規范設計要求川洋人簽字見證人簽字日期日期有見證送檢章送檢情況檢測單位送檢時間年 月日記錄編號：03工程名稱材料名稱橡塑保溫材料生產廠家華美節能科技集團 有限公司材料品種材料出廠編號材料規格型號8000mm*1500mm*20mm材料進場時間材料進場數量24立方米代表數量24立方米試樣編號取樣組數1組抽樣時間取樣地點使用部位 （取樣部位）餐廳、廚房檢測項目 （設計要求）導熱系數、密度、吸水率檢測結果判定 依據產品標準驗收規范設計要求川洋人簽字見證人簽字日期日期有見證送檢章送檢情況檢測單位思建新創工程質量檢測有限公司送檢時

4、間京建發20141號附件：見證t己錄見證t己錄記錄編號：04工程名稱材料名稱紙面石臂板生產廠家泰山石曾有限公司材料品種材料出廠編號材料規格型號3000mm*1200mm*9.5mm材料進場時間材料進場數量115張代表數量115張試樣編號取樣組數1組抽樣時間取樣地點使用部位 （取樣部位）餐廳、廚房檢測項目 （設計要求）放射性檢測結果判定 依據產品標準驗收規范設計要求出俳人簽字見證人簽字日期日期有見證送檢章送檢情況檢測單位送檢時間記錄編號：05工程名稱材料名稱吊頂承載龍骨生產廠家吉興天地（北京） 建材有限公司材料品種材料出廠編號材料規格型號DU50mm*15mm*1.2mm 000mm*33材料進

5、場時間材料進場數量90根代表數量90根試樣編號取樣組數1組抽樣時間取樣地點東城區使用部位 （取樣部位）餐廳、廚房檢測項目 （設計要求）彳/、屈服檢測結果判定 依據產品標準驗收規范設計要求川"人簽字見證人簽字日期日期有見證送檢章送檢情況檢測單位送檢時間記錄編號：06工程名稱材料名稱蒸壓加氣混凝土砌塊生產廠家天津悅眾新型建材 制品有限公司材料品種材料出廠編號材料規格型號600mm*240mm*120mrn材料進場時間材料進場數量300塊代表數量300塊試樣編號取樣組數1組抽樣時間取樣地點使用部位 （取樣部位）餐廳、廚房檢測項目 （設計要求）抗壓強度、密度檢測結果判定 依據產品標準驗收規范

6、設計要求抽樣人簽字見證人簽字日期日期有見證送檢章送檢情況檢測單位送檢時間京建發20141號附件:見證t己錄記錄編號：07工程名稱材料名稱生態板生產廠家臨沂福華木業有限 公司材料品種材料出廠編號材料規格型號1220mm*2400mm*10mm材料進場時間-材料進場數量150張代表數量150張試樣編號取樣組數1組抽樣時間取樣地點使用部位 （取樣部位）餐廳、廚房檢測項目 （設計要求）抗壓強度、密度檢測結果判定 依據產品標準驗收規范設計要求抽樣人簽字見證人簽字日期日期有見證送檢章送檢情況檢測單位送檢時間見證取樣和送檢見證人告知書我單位決定，由 同志擔任工程見證取樣和送檢 見證人。有關的印章和簽字如下，清查收備案。見證取樣和送檢印章見證人簽字建設單位項目部名稱（蓋章）：項目負責人：年 月 日施工單位項目部名稱（蓋章）項目負責人：見證t己錄記錄編號：01工程名稱東城區王府井大街 88號1幢L306、L307室內裝修工程材料名稱風機盤管機組生產廠家上海一冷開利空調 設備有限公司通惠 空調設備廠材料品種空調設備材料出廠編號材料規格型號42CT008203AL000材料進場時間2019年5月16日材料進場數量8臺代表數量8臺試樣編號取樣組數1組抽樣時間2019年5月16日取樣地點東城區使用部位 （取樣部位）餐