1、檢驗科SOP文件目錄1. 檢驗工作管理程序2. 實驗室生物安全管理程序3. 檢驗科人力資源管理程序4. 個人防護程序5. 實驗室使用和操作技術規程6. 實驗室分析前工作流程的規范7. 檢驗科開展新項目管理程序8.儀器標識控制程序9.實驗儀器及化學試劑管理程序10.檢驗科標準物質控制程序11.檢驗程序的質量保證12.檢驗科室內質量控制流程13.檢驗科內部質量控制程序14.檢驗科內審管理程序15.檢驗科室間質評標準操作程序16.檢驗報告的管理程序17.標本管理程序18.實驗室消毒隔離規程19.廢棄物處理程序20.干濕球溫度計操作規程21.分光光度計標準操作規程22.光學顯微鏡的使用規程23.電熱恒

2、溫箱的操作規程24.電子天平操作規程25.冰箱、冰柜標準操作規程26.臺式離心機標準操作程序27.實驗室常用容量儀器校正標準操作規程28.移液器校準標準操作程序29.連續可調式移液器的使用、維護操作程序30.可調式移液器的標準操作規程31.高壓鍋使用的標準操作規范檢驗工作管理程序1 目的對檢驗科工作全過程進行控制，保證檢驗工作符合規定要求，提供可靠的檢驗數據和有效的檢驗報告。2 范圍適用于本科開展的各類醫學檢驗工作的各個環節。3 職責3.1負責部分樣品的采集。3.2 各實驗組收樣人員負責各組檢驗樣品的收發。3.3 實驗組負責人組織協調完成檢驗任務，并負責對檢驗工作質量的監督。3.4 檢驗人員執

3、行檢驗任務，做好檢驗記錄，填報檢驗數據。3.5 報告授權審核人負責檢驗報告的簽發。3.6 各實驗組負責本組檢驗報告的發放。3.7 綜合管理組負責檢驗資料的歸檔保管(計算機)工作。4 工作程序4.1 檢驗工作分類4.1.1 本科的檢驗工作，根據標本的來源不同分為采樣檢驗和送樣檢驗，根據工作性質分為常規標本檢驗和檢驗質量抽檢委托復檢。4.1.2 委托復檢工作需按下列程序執行：(1) 當面核對標本姓名、性別、年齡及標本質量等資料；(2) 按要求進行各項檢驗；(3) 必要時委托方可全程參與檢驗過程；(4) 其余程序與常規檢驗標本相同。4.2 檢驗任務的下達實驗組根據檢驗申請單開展常規標本檢驗和委托復檢

4、，根據年度工作計劃開展質量抽檢。4.3 采樣及樣品管理4.3.1 采樣執行本科程序文件標本采樣管理程序4.3.2 樣品管理樣品接收、分發和保管處理，執行本科程序文件標本管理程序和標本采樣管理程序。樣品一旦受理即給予受理編號。4.4 標本檢驗4.4.1 檢驗項目檢驗樣品的檢驗項目則根據有關標準或客戶要求確定。如果客戶要求的某些檢驗項目我科需要委托給其它實驗室時，按檢驗工作分包管理程序執行。4.4.2 檢驗依據a.國家標準方法；b.部頒標準方法和檢驗規范；c.衛生技術部門推薦使用方法；d.有關科技文獻或雜志上發表的方法；e.自己研制的方法；f.自編規程的使用執行檢驗方法確認程序。4.4.3 檢驗實

5、施 檢驗科按檢驗申請單的要求安排檢驗工作。檢驗人員按檢驗標準或作業指導書的要求按時完成檢驗任務，并按程序文件記錄檔案管理程序做好原始記錄。4.5 檢驗報告的編制、校（復）核和簽發按本科程序文件檢驗報告管理程序執行。4.6 客戶申訴委托方或受檢方對檢驗結果有異議時，按本科程序文件申訴處理程序執行。4.7 檢驗周期由實驗室與用戶商討后，確定每一檢驗項目的檢驗周期，并在管理評審時予以評審，必要時予以調整。4.8 現場檢驗開展在正常情況下，該檢驗工作應在本科實驗室內進行，而由于某種特殊原因，需要到外部現場進行檢驗。這種情況應事先提出申請，經質量負責人或技術負責人核準后，報科主任批準進行。4.8.1 人

6、員控制到外部現場檢驗，必須有不少于2名檢驗人員參加，檢驗人員應具有該項檢驗的檢驗資格。4.8.2 檢驗設備和檢驗材料控制(1) 檢驗設備和檢驗中使用并對檢驗質量有影響的材料，必須從本科攜帶，并且應該是經過檢定、自校或驗證的合格品。到達現場后在儀器使用之前，應對檢驗設備、試劑、材料等進行狀態檢查，查看是否由于搬運造成了影響，確認儀器狀態等正常后方可使用。(2) 當需要使用外部現場所在單位的設備和重要材料時必須按例外許可規定提出申請，申請時應說明原因并附有關設備的證書（或自校報告）和重要材料的驗證報告（或記錄）。4.8.3 檢驗方法控制現場檢驗必須按全國臨床檢驗操作規程規定的方法或標準檢驗方法進行

7、，也可用經本科技術負責人批準的非標準檢驗方法進行。其他檢驗方法不得采用。4.8.4 環境條件控制現場檢驗的環境條件，應作記錄，當環境條件偏離檢驗要求時，應按標準要求對檢驗結果進行校正或停止檢驗。在特殊情況下，未能進行校正而又需要繼續進行檢驗時，應對環境條件作詳細記錄并按例外許可申請審批。5 支持性文件5.1 標本采樣管理程序XXXX/P-265.2 標本管理程序XXXX/P-275.3 檢驗工作分包管理程序XXXX/P-065.4 檢驗方法確認程序XXXX/P-195.5 檢驗報告管理程序XXXX/P-295.6 申訴處理程序XXXX/P-096 記錄和表單實驗室生物安全管理程序醫學實驗室的特

8、殊環境通常會造成一定程序的生物污染，包括對實驗室內工作人員和環境的污染，這些污染通常主要由處理污染性物質時的操作不當造成。針對實驗室生物污染，采取適當的生物安全防護是十分必要的。醫學實驗室生物安全防護是指實驗室工作人員所處理的實驗對象含有致病的微生物的其毒素時，通過在實驗室設計建造，個體防護裝置，嚴格遵從標準化的工作及操作程序和規程等方面采取綜合措施，確保實驗室工作人員不受實驗對象侵染，確保周圍環境不受其污染。醫學實驗室生物安全防護的內容包括：安全設備、個體防護裝置和措施（一級防護），嚴格的管理制度和標準化的操作及規程。1、目的，有效地針對科室進行全面的生物安全管理，確保工作人員的安全。2、范

9、圍適用于科室各專業實驗室。注（1）、本實驗室除HIV初篩實驗室為二級生物實驗室外，其他實驗室均為一級生物實驗室。 （2）、本科室成立了生物安全小組，由7人組成。3、職責3.1、科主任負責任命生物安全小組，指導，規范其工作。3.2、生物安全小組組長負責安全小組日常工作的安排。3.3、生物安全小組負責科室安全的具體工作。4、工作程序4.1、生物安全小組組成4.1.1、科主任指定安全小組組長4.1.2、經年度考核，從科室成員中選撥具有高度責任心和實驗室知識的技術骨干，由科主任命為生物安全小組安全成員。由7人組成。安全小組成員任期一年，任期中出現特殊情況科主任可對之罷免。4.2、實驗室生物安全的維護和

10、檢查4.2.1、生物安全小組指定針對安全操作和安全裝備的檢查方案，至少每年檢查一次。4.2.2、生物安全小組建立安全清單，為回顧性檢查提供資料并進行記錄，形成安全記錄。4.2.3、對危險品、危險區進行鑒定并加以標志。4.2.4、實驗室應按規定及時報告所有的事件和潛在的危險因素。4.2.5、安全小組應定期對工作人員進行安全培訓教育，并對各種緊急情況下應急措施進行培訓。4.2.6、若發生職業暴露應及時報告科主任和生物安全小組人員。4.3、警告標記和標簽的建立。4.3.1、對不因危險程度的實驗工作區進行標志。4.3.2、對高度危險性區域要張貼危險公告。4.3.3、裝存危險物質的容器必須貼上標簽，其內

11、容應詳細。5、安全操作規程5.1、一級生物安全防護實驗室5.1.1、在實驗室工作區禁止吸煙5.1.2、禁止在實驗室放置食物、飲料及類似的存在有潛在的從手到口的接觸途徑的其他物質。禁止用實驗室的冰箱（柜）儲存食物。5.1.3、處理腐蝕性或毒性物質時必須做好防護工作。應使用安全鏡、面罩或其他的眼睛和面部防護用品。5.1.4、在實驗室工作區，病區應穿白大衣或隔離衣，服裝應符合實驗室設備的要求。5.1.5、應穿著舒適，防滑并能保護整個腳面的鞋子。5.1.6、在實驗工作區頭發不可下垂，避免與污染物質接觸或影響實驗操作，有此類危險的飾物應避免帶入工作區。不可留長胡須。5.1.7、由實驗工作區進入非污染區要

12、洗手，接觸污染物后要立即洗手。5.1.8、實驗室禁止堆積過多的垃圾，至少應每日清理一次。5.1.9、禁止在實驗工作區存放個人物品。5.1.10、在實驗室指定清潔區和非清潔區，非本室工作人員禁止進入工作區。5.1.11、從移液器吸取液體、禁止口吸。5.1.12、按照實驗室安全規程操作，降低濺出和氣溶膠的產生。5.1.13、每天至少消毒一次工作臺面，活性物質濺出后要隨時消毒。5.1.14、所有培養物，廢棄物在運出實驗室之前必須進行滅活，高壓滅活。需運出實驗室滅活的物品必須放在專用密閉容器內。5.1.15、生活垃圾和醫用垃圾一定要分開裝放。5.2、二級生物安全防護實驗室 我科二級生物安全實驗室為HI

13、V初篩實驗室。5.2.1、與5.1.15.1.15相同5.2.2、實驗室入口貼有生物危險標志，內部顯著位置須貼上有關的生物危險信息，注明危險因子，生物安全級別，負責人姓名。5.2.3、禁止非工作人員人進入實驗室，或必須經實驗室負責人同意后方可進入。5.2.4、工作人員應接受必須的免疫接種和檢測（如乙型肝炎疫苗、卡介苗），建立工作人員的健康檔案。5.2.5、必要時收集從事危險性工作人員的基本血清留底，并根據需要定期收集血清樣本，應有檢測報告，如有問題及時處理。5.2.6、將生物安全程序納入標準操作規范或生物安全手冊，由實驗室負責人專門保管，工作人員在進入實驗室之前要閱讀規范并按照規范要求操作。5

14、.2.7、工作人員要接受有關的潛在危險知道的培訓，掌握預防職業暴露以及暴露后的處理程序。每年要接受一次最新的培訓。5.2.8、盡可能使用塑料器材代替玻璃器材。5.2.9、應用一次性注射器，用過的針頭禁止折彎，剪斷，折斷，重新蓋帽，從注射器取下，禁止用手直接操作。用過的針頭、注射器必須直接分開防入放穿透的容器中，消毒浸泡。由醫院專門負責部門人員進行處理。5.2.10、禁止用手處理破碎的玻璃器具，裝有污染針，利器及破碎玻璃的容器在丟棄之前必須消毒。5.2.11、實驗設備在運出修理或維護前必須進行消毒。5.2.12、人員暴露感染性物質時，及時向科主任或安全管理小組人員匯報，并記錄事故經過和處理方案。

15、6、記錄安全記錄6.1、實驗室工作人員健康檔案記錄6.2、實驗室消毒記錄6.3、實驗室廢棄物處理記錄。 附錄1 生物安全術語與定義1、 生物安全：避免危險因子造成實驗人員暴露，向實驗室外擴散并導致危害的綜合措施。2、生物因子：一切微生物和生物活性物質。3、病原體：可使人、動物或植物致病的生物因子。4、危害廢棄物：有潛在的生物危險、可燃、腐蝕、有毒、放射和起破壞作用的對人、環境有害的一切廢棄物。5、氣溶膠：懸浮于氣體介質中的粒徑一般為0.001-100微米的固態或液態微笑粒子形成的相對穩定的分散體系。6、一級屏障：是操作者和被操作對象之間的隔離，也稱一級隔離。如生物安全柜、手套、口罩、眼鏡、個體

16、防護裝備等。7、二極屏障：是生物安全實驗室和外部環境的隔離，也稱二級隔離。8、生物安全實驗室：通過防護屏障，達到生物安全要求的生物實驗室和動物實驗室。附錄2 微生物危害程度分級1、危害等級1 （低個體危害，低群體危害）：不會導致健康工作者和動物致病的細菌、真菌、病毒和寄生蟲等生物因子。2、危害等級2 （中等個體危害，有限群體危害）：能引起人或動物發病，但一般情況下對健康工作者，群體，家畜或環境不會引起嚴重危害的病原體。實驗室感染不導致嚴重致病，具備有效治療和預防措施，并且傳播奉賢有限。3 危害等級3 （高個體危害，低群體危害）：能引起人類或動物嚴重疾病，或造成嚴重經濟損失，但通常不能因偶然接觸

17、而在個體間傳播，或能使用抗生素、抗寄生蟲藥治療的病原體。4 危害等級4 （高個體危害、高群體危害）：能引起人類或動物非常嚴重的疾病，一般不能治愈，容易直接或間接或因偶然接觸在人與人，或動物與人，或人與動物，或動物與動物之間傳播的病原體。檢驗科人力資源管理程序1目的 人力資源是第一資源。制定程序科學地對人力資源進行合理配置、開發和管理，通過采取測試、評估、培訓等一系列手段，為實驗室每一位人員找到一個能充分發揮其潛能的崗位。建設一支強有力的學習型的團隊，為實驗室的服務對象提供高效而優質的服務。2 范圍適用于本實驗室內能影響檢測質量的全部人員。3 職責3.1醫院領導負責檢驗科主任、副主任的考察和任命

18、。3.2檢驗科主任對實驗室的全面運行和綜合管理負責。3.3醫院人事部、醫教部負責新職工的崗前培訓。3.4檢驗科管理層負責科學配置人員、合理設崗、技能培訓、績效考評。3.5各組組長負責具體實施本組員工的技術培訓及考核工作。3.6文檔管理員負責職工檔案管理。4工作程序4.1 檢驗科管理層的建立檢驗科管理層是全科的領導者和管理者，主要由檢驗科主任、副主任組成。大型三甲醫院檢驗科主任應由受過高等教育、具有豐富實驗室和或臨床經驗的(檢驗)醫師或檢驗技師擔任。一個理想的檢驗科主任除了要有較高的專業技術水平并有能力跟蹤國內、國外檢驗醫學的發展外，還要具有較高的法律意識，能夠遵紀守法、以身作則和廉潔自律；具有

19、事業心，能夠以科室發展為己任；具有一定的現代管理知識和管理技巧，樂于管理、敢于管理、善于管理；具有一定的人文知識和人格魅力，能夠將全科的人力資源凝聚起來并使其獲得最大限度的發揮。檢驗科主任的個人行為和管理行為對實驗室的建設和發展常常起著決定性的作用，因此，檢驗科主任的任用和在任檢驗科主任的考察、教育、培養以及競爭上崗都是十分重要的問題。醫院領導在決定檢驗科管理層時，最少要考慮以下因素： a)實驗室管理層中至少要確認一個負責人負管理責任； b)實驗室管理層可以是一人，也可以是多個人共同組成； c)實驗室負責人應有能力對實驗室提供的服務負責。具體來講，就是當實驗室負責人是一人時，該人就必須要懂業務

20、；當實驗室由多人共同負責時，檢驗科主任可以不懂業務，但檢驗科副主任必須懂業務，方能確保為實驗室的用戶提供高效而優質的服務。 4.2 檢驗科主任在與院領導簽訂聘用責任書后，需明確任期內，雖無需事必躬親，但對以下事務負責：制定并組織實施、有效運行質量管理體系；監督檢驗科的各項工作，確保檢驗數據準確可靠；制定、實施服務質量改進標準，并監督檢驗科的服務表現；制定計劃，設定目標，并根據檢驗科和醫院的實際需求配制、開發和利用資源；對檢驗科的醫學服務實行有效管理，負責財務管理中的預算安排及控制；規劃并指導適合檢驗科發展的研究計劃；對詢問者提供可選擇試驗，提供檢驗科的各種服務及解釋實驗室數據的咨詢；與相應的認

21、可和管理部門，相關的行政人員，衛生保健團體和接受服務的患者人群等保持有效聯系并開展工作；處理來自檢驗科服務用戶的投訴、要求和意見；選擇委托實驗室并對所有委托實驗室的服務質量進行監控；建立符合良好行為規范和相關法規的實驗室安全環境；為員工提供繼續教育，確保員工得到相應培訓，具備相當實踐經驗；確保員工保持良好的職業道德。 4.3檢驗科主任應依據醫院可持續發展的戰略目標，對檢驗科人力資源的總量、素質和結構進行規劃，系統配置，并確定實驗室所有人員的資格和責任。確保在考慮數量時，能夠有足夠人員以滿足所開展工作的需求及履行質量管理體系相關職責；而在考慮崗位職責時，無論是專業組組長，還是實驗室清潔員，都能任

22、用最合適的人員去從事相應崗位；在制定人員的資格要求、權利、義務、任用和獎懲制度時，能因崗設人，知人善任。通過人員的優化配置和合理流動，使人力資源的使用效率最大化。具體可依據檢驗科管理制度執行。 4.4實驗室管理層為科學管理人力資源，合理進行人力資源的整合，應重視掌握并保持全部員工的人事技術檔案。檔案的內容應包括有個人簡歷、教育背景、工作經歷和專業資格；培訓、技能和經驗的記錄；繼續教育及業績記錄；以前工作資料、工作描述；崗前培訓考核記錄；業務培訓記錄及培訓考核記錄；上崗資格審批表；發表論文(復印件)、出版專著、中標課題；資格和能力授權書及確認時間；獎罰記錄等。應確保實驗室所有人員的記錄方便相關人

23、員獲取和查閱。檢驗科主任應嚴格要求全體人員認真填寫檢驗科職工個人技術檔案卡。 4.5實驗室管理層要負責識別和控制本實驗室內的特定工作，確保需要特定知識、專門技能、相當經驗、具備資格等要求的崗位由授權人員從事工作。因此，凡是HIV初篩實驗室人員、檢驗科關鍵儀器操作人員、醫療咨詢小組成員、檢驗報告簽發人員等等，都必須取得上級主管部門簽發的上崗證書或檢驗科主任授權證書方能實施操作。 4.6由于實驗室人員在本專業可能是專家，但對質量管理體系知識可能知之甚少，要建立質量管理體系，僅憑專業技術尚不足以維持實驗室所提供的服務質量，因此，檢驗科主任應有組織、有計劃地將質量手冊、程序文件、作業指導書等文件內容在

24、全科室進行宣貫，確保全部工作人員都接受過質量保證和質量管理等方面的專門培訓，并維持全科人員學習這些知識的考核記錄。 4.7新職工在上崗前必須接受相應的培訓。崗前培訓分兩種，一種是醫德醫風崗前培訓，由醫院人事部、醫教部等部門組織，負責介紹醫院歷史、醫院文化、服務理念、規章制度、信息體系、技術體系、業務體系、服務體系等內容，以及進行軍訓及禮儀、擬上崗所需的行為規范培訓。培訓方式為辦公室組織專門人員授課，培訓結束由醫院人事部負責記錄和考核。另一種是實驗窒上崗前的技能崗前培訓，由各組組長負責對本組新職工進行崗位職責及崗前操作規范和應知應會知識的培訓，并對其執行指定工作的能力進行評定。評定時可依據專業作

25、業指導書，當年12月底前對其進行筆試考核和能力檢測，考核合格并經檢驗科主任批準后，方可獨立簽發報告，并登記存檔。對在實際工作中發現其不適應本崗位工作需要的人員，或者在服務客戶過程中出現嚴重不良事件的人員，或者在質量管理體系內部審核、能力對比試驗等過程中發現嚴重不合格項的人員，由檢驗科建議，醫院辦公室、人事部組織其脫產待崗培訓13個月，再次培訓并重新評審，并在人員技術檔案卡上作相應記錄。 4.8實驗室應努力推進育人工程，制定操作性強并能針對不同級別工作實驗室人員需求繼續教育培訓方案。依據檢驗科育人工程之一一繼續教育培訓方案，對不同崗位、不同職稱的人員應分別進行不同的專業知識要求、標準化知識、質量

26、控制和管理知識的培訓。質量負責人根據醫院的要求結合科室發展的需要，于每年7月制定出下一年度的在崗職工繼續教育計劃。繼續教育方式可以是： 4.8.1采用本檢驗科科內培訓和外派培訓等多種方式對所有人員進行繼續教育； 4.8.2安排人員參加醫院或大學組織的專題講座或學術報告；， 4.8.3安排人員參加由省市醫學會等單位組織的專題講座或學術報告； 4.8.4向醫院申請并安排人員外出參加各類專業學術交流會、研討會； 4.8.5向醫院申請并安排人員外出專業技術學習、進修培訓； 4.8.6業余時間參加與專業有關的培訓學習班或成人教育； 4.8.7科內定期舉行專題講座、專項培訓或技術交流會、座談會、標準和規程

27、應用研討會等業務學習活動，互傳互授相關知識和技術。實驗室應保持有進行各類培訓后的考核記錄：參加本市醫學會和外出學習、培訓、進修人員，培訓結束后應向檢驗科負責人匯報并上交相關資料存檔，必要時舉辦講座傳授新知識新進展，并記人個人技術檔案；檢驗科組織的內部培訓，按培訓計劃進行年度考核并記錄存檔。 4.9實驗室應設立負責培訓及監督的人員(或機構)，本工作由檢驗科醫療咨詢小組成員兼任。實驗室負責人要組織他們按規定落實因人制宜的檢驗科育人工程之一一繼續教育培訓方案；同時還要組織他們按相應的程序，對實驗室所有人員的工作進行監督，評價其能力是否勝任其崗位職責，記錄其符合性和不符合性。 4.10實驗室應建立有關

28、管理制度，對使用計算機系統、接觸患者資料、訪問或更改患者檢驗結果、更改賬單、修改計算機程序者的權限做出規定，滿足用戶要求和充分保障患者的權益。具體參照計算機系統管理和數據控制程序執行。 4.11實驗室應建立有針對性的控制和防范措施，訓練工作人員學會識別各類風險，預防職業暴露等事故的發生及掌握控制事故后果的惡化等技能。具體參照生物安全管理程序執行。 4.12實驗室應制定程序，規定進行檢驗結果的專業判斷及評價和對實驗室服務對象提供咨詢和解釋的人員，應具備適當的理論知識和實踐背景，并有近期工作經驗，經檢驗科主任授權后履行職責。具體由授權簽字人和醫療咨詢小組成員參照咨詢服務管理程序執行。 4.13實驗

29、室所有人員均應遵守對患者的臨床及非臨床資料保密的承諾。具體參照信息保護程序執行。個人防護程序1.目的規范個人防護用品的使用和穿戴以及脫卸。2.使用范圍生物安全二級實驗室3.具體要求3.1個人防護用品的使用要求3.1.1口罩：應使用N95型口罩或12-16層棉紗口罩，最好使用防濺口罩如3 1860型如有胡須應刮去，使用應始終保持口罩與臉緊貼。一次性使用口罩應在使用后4小時丟棄，不能重復使用，不能與他人共同使用。如口罩遭到分泌物飛濺或弄濕，應嚴格洗手后，帶上清潔手套更換。3.1.2防護面罩：實驗人員在進行工作時應佩帶防護面罩，防護面罩要求透亮度好，有較好的防飛濺功能，重復使用前應進行徹底消毒。3.

30、1.3防護服：實驗人員工作時應穿戴一次性防護服。最好是連體式，防水及抗靜電性能好，無過濾作用。袖口、腳踝口應為彈性收口，面部、腰部應有彈性收口或拉繩收口。3.1.4手套和鞋套：鞋套應為一次性防水鞋套。手套為一次性膠乳手套，須戴兩副，外層手套應根據需要及時更換。3.2個人防護用品的穿戴順序3.2.1進入清潔區前穿上普通白大衣和實驗室專用鞋。3.2.2進入清潔區時穿戴一次性口罩，手術帽，一次性隔離衣、兩副膠乳手套和兩副一次性鞋套。注意將手套和鞋套分別套在袖口和褲口外。3.2.3戴N95口罩及防護面罩、穿防水隔離服、防水鞋套、再戴外層手套。3.3個人防護用品脫卸順序3.3.1完成實驗后，在半污染區先

31、用75%乙醇溶液消毒外層手套，然后脫掉外層手套在脫另一只手套時，手指只能接觸手套的里部。3.3.2著內層手套依次脫掉防護面罩、N95口罩、防水鞋套及防水隔離服脫隔離服時，不要接觸隔離服的外表面，應從里反脫，以保里面超外。將脫掉的物品放入專用消毒袋中就地高壓消毒。防護面罩等重復使用的物品立即放入消毒液內，按有關規定消毒處理。3.3.3脫掉外層一次性鞋套，用75%乙醇溶液消毒內層手套。3.3.4戴者手套脫掉一次性口罩、手術帽、內層鞋套、然后脫掉一次性隔離衣及手套，放入消毒袋高壓消毒。3.3.5用消毒巾擦拭面部，用碘伏徹底消毒雙手，并用流動水沖洗。實驗室使用和操作技術規程1.目的規范生物安全二級實驗

32、室的使用和管理，保證操作人員，實驗對象和環境安全，確保檢測結果準確可靠。2.適用范圍適用于生物安全二級實驗室安全運轉及在此環境下的檢測工作。3.職責進入生物安全二級實驗室從事檢測工作的所有人員嚴格按照本規定執行。4.具體要求：4.1概述4.1.1生物安全二級實驗室用于對檢驗者和環境有中度潛在危險樣品的各項實驗，必須符合下列規定：4.1.1.1具備操作資質的人員可在生物安全二級實驗室內工作，其他任何人未經許可禁止進入實驗室。4.1.1.2在實驗室內的一切活動，必須遵照生物安全手冊的規定進行。4.1.1.3實驗室內污染的空氣需通過高效過濾器后方能排出室外。4.1.1.4實驗室內產生的污水，必須經過

33、消毒后方可進入公共污水系統。4.1.1.5實驗室的所有廢棄品，必須通過高壓滅菌后才能處理和清洗。必須攜出實驗室的中間實驗材料、更換維修的儀器設備、也只有在確保無病原微生物污染的條件下，才能攜出實驗室。4.1.1.6實驗室內準備二級全排式生物安全柜，所有可能造成污染的能夠置于生物安全柜內的實驗操作，置其內進行，以保證實驗室內空間的安全。4.1.2實驗室運行的安全性要求本手冊規定的各項要求，首先是為了保證實驗室的安全運行，包括防止實驗室工作人員的感染、防止實驗室操作的病原微生物對環境的污染、防止檢測樣品的污染，保證實驗結果的準確可靠。4.1.3實驗室工作的質量要求本手冊規定的各項要求，同時也是為了

34、保證實驗室的工作質量，即：實驗產生的各項結果和數據，必須準確可靠：實驗室出具的檢驗報告，必須明確完整。4.2組織管理與職責4.2.1組織框架圖 單位法人或授權負責人（楊從維） 實驗室負責人（陳全禮） 生物安全員（王永霞） 實驗室工作人員 4.2.2職責4.2.2.1單位法人或授權負責人（1）負責組織生物安全實驗室的立項、選址，施工隊的資質驗證。（2）組所成立生物安全委員會負責生物安全，制定管理制度，監督有關法規和操作規程的執行情況。（3）負責組織對造成外環境污染、實驗室污染、人身傷害事故的調查與處理。4.2.2.2實驗室負責人（1）組織制定安全手冊、操作規程等文件。（2）按照上述文件要求組織實

35、驗室的各項工作，保證實驗室運行的安全和實驗室工作質量的準確可靠。（3）組織進入生物安全二級實驗室的人員進行業務培訓，保證工作人員熟知微生物的操作規程和技術，掌握實驗室設備的特殊要求并熟練操作，對培訓的結果進行考核，決定進入實驗室工作人員的資格。4.2.2.3生物安全員（1）對技術方法、化學品、材料與設備定期進行內部安全檢查，確保其符合國家和地方的有關安全與衛生政策與標準。一旦發現不安全因素，立即停止工作并上報實驗室負責人。（2）與有關人員討論研究安全政策的問題。（3）確認所有工作人員都具有進入實驗室工作的資格。（4）為所有人員提供連續性的安全要教育與指導。（5）針對操作程序、技術方法和各種條件

36、要求的變更，以及新設備的引進，為全體工作人員提供最新的安全文獻和信息資料。（6）定期檢查實驗室的各項技術參數，組織對實驗室裝備的常規保養。（7）所有可能涉及潛在傳染性或有毒物質泄露的意外事件與事故，即使沒有人員受傷或暴露，也要予以調查，并向實驗室負責人員和安全委員會報告調查結果和提出建議。（8）當任何實驗室工作人員的疾病或缺勤與工作有關，并被記錄為可能的實驗室獲得性感染時，協助隨訪調查其疾病或缺勤情況。（9）確保在發生傳染性物質濺灑其他事件時，監督消毒凈化程序得到正確執行；并對這類意外事件和事故進行詳細的書面記錄。（10）確保任何需要修理和維護的儀器設備在消毒與凈化之后方可運出實驗室。生物安全

37、員由主管檢驗師以上的人員承擔，必須具備如下資質：具有實際工作的經驗；對操作的微生物有全面、完整的了解；具有組織實驗室工作的能力；對工作有高度的責任心。4.2.2.4實驗室工作人員（1）生物安全二級實驗室，只允許進行實驗室目的規定的操作，與此無關的活動一律不得進行。（2）必須按規定進行個人防護，方得進入實驗室。（3）保持實驗室環境的整潔，每項工作完成之后，必須清理和清潔臺面，離開實驗室（4）注意個人的健康狀況，出現身體不適情況，應及時向實驗室負責人報告。（5）實驗室內禁止飲食、吸煙、訪客和喧嘩。實驗室工作人員的技術要求（1）必須了解實驗室安全原理，熟悉本手冊的各項規定，熟記緊急情況下的正確應對措

38、施。（2）掌握病原微生物操作的基本要求，正確、安全地實用標本，避免污染，以獲得準確、可靠的實驗結果。（3）必須熟悉相關實驗的國家標準，能夠完成標準所規定的任務。（4）一旦發生意外，立即向生物安全員匯報。4.2.3實驗室工作人員的培訓新工作人員進入實驗室前，必須經過培訓，取得進入實驗室工作的資格。培訓由實驗室負責人組織進行，并指定熟悉實驗室工作的人員擔任輔導。培訓內容包括：（1）相關檢驗的國家診斷標準、處理原則以及本手冊內容。（2）實驗室所有設備的使用方法。（3）個人防護方法。（4）實驗室基本技術。（5）實驗室消毒凈化的方法。4.2.4實驗室工作人員的資格考試新工作人員經過培訓后，由實驗室負責人

39、組織考核。通過考核后，還須與有資格的工作人員一同工作3個月，才能獲得獨立進行實驗室操作的正式資格。4.2.5實驗室工作人員的適合工作狀態實驗室工作人員必須在身體狀況良好的情況下，才能進入實驗室工作。出現下列情況，不應進入實驗室：身體出現開放性損傷：患發熱性疾病：感冒、上呼吸道感染；其他導致抵抗力下降的狀況：妊娠：已經在實驗室內連續工作4小時以上或其他原因造成的疲勞狀態。4.3實驗室操作規程4.3.1啟動實驗室開始工作前半小時。開啟實驗室主電源，使實驗室及生物安全柜投入運行。開啟順序：開啟屋頂風機開啟全排風開啟空調開啟安全柜打開房間紫外線燈。4.3.2個人防護工作人員按照下列要求進行個人防護，才

40、能進入實驗室區域：（1）在更衣室中換穿工作服和工作鞋。（2）在清潔區內，根據實驗要求做好防護。（3）實驗中需使用腐蝕性試劑時，在膠乳手套外加帶一次性塑料手套；需要進行可能造成污染材料飛濺的操作時，需加戴防護面罩。4.3.3進入實驗室4.3.3.1工作人員進入實驗室時，每進入一道門，應將此門關好，再開啟下一道門。4.3.3.2進入實驗室后，關閉房間紫外線燈。4.3.3.3檢查實驗室運轉是否正常。4.3.3.4做好開始實驗的各項準備。4.3.4啟用標本、試劑一切準備工作就緒后，才將標本和試劑從冰箱中取出，直接放入生物安全柜中。用完立即歸位，使其在冰箱外停留的時間盡可能短。4.3.5操作4.3.5.

41、1嚴格按照試劑使用說明進行操作。洗滌時避免液體材料飛濺。吸取、稀釋液體時，將吸管插入試管底部，用吸球緩慢吸取，避免產生汽泡或汽溶膠。4.3. 5.2離心時，應使用雙蓋封閉式離心機和全封閉試管，每管離心液總量低于最高容量1個刻度單位：平衡時不得有液體滲陋到管套中，離心機使用后立即用消毒液擦洗消毒。4.3.6觀察結果不打開容器的觀察允許在生物安全柜外進行，否則，必須在生物安全柜內觀察結果。4.3.7準予攜出實驗室的材料確保不含感染性的實驗材料，才可以從實驗室攜出。容器表面應用75%乙醇消毒。4.3.8實驗室清潔每一實驗步驟完成后，均應清理臺面。所有用過的試劑均應歸還原位；使過的吸管等長形器材放入儲

42、存污物的盒內；鋒利品放入專用的污物盒；紙巾軟物品放入污物袋；在臺面上噴灑75%乙醇，保持20分鐘，然后以紙巾擦干。實驗室的其他表面，也應經常用75%乙醇擦拭。4.3.9污染物品處理放置污染物品的容器裝滿時，應更換新的容器。實驗結束后，對用過的污染物品進行高壓消毒。4.3.10更換工作服。工作完畢的更衣順序是，先用消毒液浸泡手套5分鐘，然后依次除去口罩、防護服、鞋套，放入高壓消毒袋內，再次浸泡手套后除去手套，用75%酒精棉球擦面部裸露部位。4.3.1實驗室消毒每次工作完畢，生物安全柜內用75%酒精擦拭臺面，消毒液消毒地面，開啟紫外線燈照射1小時后，逐一關閉實驗室送風和通風設備關閉順序與開啟順序相

43、反。4.4實驗記錄與實驗報告4.4.1實驗記錄在實驗室內，實驗記錄應使用鉛筆書寫。記錄內容應簡明扼要，包括實驗日期，實驗目的和實驗的基本條件等提示記憶的內容，并較詳細地記載觀察到的實際現象及數據結果。要求字跡應清晰，數字成行成列，以避免錄入錯誤。4.4.2實驗記錄帶出實驗室將上述記錄在紙張上的實驗記錄應用80福爾馬林，密閉熏蒸消毒6小時后方可帶出實驗室。或閣著實驗室玻璃窗由清潔區工作人員抄錄一份。4.4.3實驗記錄錄入計算機實驗記錄必須在實驗結束后24小時內錄入計算機。記錄準確的實驗報告和錄入時間。再按照由實驗室帶出的書寫記錄，準確地記載實驗結果和數據。錄入后，書寫記錄保存1周，以備查驗。實驗

44、記錄錄入后，一般不得修改。因數據記錄錯誤，錄入錯誤，或實際觀察到的實驗結果改變，必須更改記錄時，不要刪除已經錄入的描述和數據，而應錄入新的描寫和數據，并注明更改原因。4.4.4實驗室記錄備份每月一次，將上月計算機的實驗記錄做出備份，備份的實驗記錄不得修改。實驗室負責人應定期檢查實驗記錄，核對備份與原始的實驗記錄，對記錄中的缺陷提出修改意見。4.4.5實驗記錄的保存年限實驗記錄保存一年。已使用的實驗記錄(出具報告，發表論文，或以其他方式引用)，在使用后再保存一年。如無特殊必要，備份的實驗記錄一般永久保存。4.4.6出具實驗報告在需要出具正式實驗報告的場合，報告由實驗者填寫署名，交實驗室負責人記錄

45、核對后簽字，再由單位簽發人簽字并加蓋公章發出。4.5標本保管規則4.5.1標本進入實驗室4.5.1.1出實驗室采集的標本，本實驗室統一登記編號，能反映出標本的來源、種類、性質、目的等相關信息。4.5.1.2有關單位送檢的標本由實驗室統一登記編號，注明送檢單位、送檢時間、種類、性質、實驗目的等相關信息。4.5.2標本的保管根據標本的性質、目的進行保存，每分標本分兩份，一份檢測時使用，另一份備用。標本因各種原因損失時，啟用后備標本，并重新備份。4.5.3標本的銷毀確定不用的標本，采用高壓滅菌后焚燒的方式銷毀。4.6實驗室裝備保養4.6.1實驗室定期保養實驗室的定期保養按照提供實驗室設備廠商的規定進

46、行，主要是對機械和電器部分進行維護。4.6.2實驗室儀器設備的保養和維護實驗室內的儀器設備的保養由實驗室工作人員進行。維護有專業人員進行。生物安全柜的濾器必須按說明書規定的時間定期由專業人員更換，其它儀器設備也應根據實際需要清潔保養。4.6.3實驗室儀器設備的維修更換儀器設備需要更新，需要離開實驗室進行維修，或損壞需要更換，以及必須臨時進入實驗室使用，使用完畢后必須撤出實驗室的貴重儀器，在撤出實驗室之前必須以恰當的方式嚴格消毒，方可處理或重新投入使用。4.7實驗室安全性檢測實驗室內，每2個月以細菌培養的方式進行安全性檢測。生物安全柜內放置平板培養基2個，實驗室4角和中間各放置1個，半污染區放置

47、2個。將平皿敞開5分鐘，然后蓋上，每平板菌落數平均不得超過2個，超過標準，需要對實驗室或污染部位進行甲醛熏蒸消毒。4.8意外情況處理4.8.1實驗室意外事件的處理原則4.8.1.1造成或可能造成實驗室污染，但未造成人身傷害的實驗室報告，由實驗室負責人處理。例如實驗過程中。由于標本、試劑益處濺落造成操作臺或地面的污染等，應立即噴灑消毒液并覆蓋浸透消毒液的紙巾，待消毒液徹底浸泡30分鐘后，對污染的物品進行清理。清理后的物品高壓滅菌。并填寫生物安全2級實驗室意外情況登記與處理記錄表，實驗室負責人應指導這些處理活動，并檢查處理效果。4.8.1.2實驗室事故可能造成氣溶膠污染，如壓力容器或管道破裂、離心

48、機事故等，應立即關閉實驗室，張貼禁止入內的標識。用消毒液噴霧和紫外線照射污染的區域，24小時再進行終末消毒，實驗室負責人除立即采取對應措施外，應向上級部門報告，并填寫意外情況登記與處理記錄表。4.8.1.3實驗室工作人員在沒有強毒微生物時，在實驗室內受到意外傷害，如割傷、燒傷、燙傷等，在實驗室內昏倒或發生身體嚴重不適，也有實驗室負責人處理。令受到傷害的人員立即停止工作，用消毒液清洗未破損的平凡表面，傷口以碘伏消毒，眼睛用無菌生理鹽水沖洗。由在同一實驗室內人員或派人迅速著裝進入實驗室，清除造成傷害的原因，清理實驗材料，幫助受傷人員緊急處理并撤離實驗室。受到傷害的人員應進行治療并休息，在身體狀況未

49、恢復之前，不得重新進入實驗室工作。實驗室在經過整理，消除了造成傷害的故障之后，方可重新使用。4.8.1.4傷害事故可能導致被強毒微生物感染，例如針頭刺破、銳器割傷、黏膜暴露等途徑接觸到感染性液體，或在操作過程中發生培養物、污染材料濺落身體表面，意外接種等情況，首先進行局部處理，用肥皂和水清洗污染的皮膚，擠壓傷口盡可能擠出損傷處的血液，用肥皂和清水沖洗，用消毒液浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口。暴露的黏膜應盡快用生理鹽水或清水沖洗干凈。實驗室負責人應向上級部門報告，對受傷害者進行隔離觀察，同時根據情況預防性用藥，并寫出職業暴露后預防感染的評價和處理方案。4.8.2實驗室人員的隔離觀察發生可疑的實驗室感

50、染事故時，應對被感染的人員進行隔離觀察。如果判定為法定的傳染病感染，應按傳染病防治法的規定報告，同時給予有效的隔離治療。 實驗室分析前工作流程的規范對實驗室分析前工作流程的規范1、申請項目的選擇。醫生對申請檢驗項目的選擇與結果的陽性預測值與診斷特異性有關，合理的項目選擇是現代循怔醫學的要求，由于臨床醫生對檢驗項目的選擇習慣不同，不同病人要求檢驗的項目不同，因此應在規范的基礎上又有選擇的靈活性。我們在設計申請單時根據不同診斷價值進行分類，分成不同的診斷系列又進行高、中、低不同項目的組合，醫生在選擇項目時既直觀又靈活。2、患者的知情同意。各種檢查的目的、標本的采集方法、可能的誤差、收費等信息是患者

51、應該知道的權利，有些項目涉及患者個人隱私，有些項目需要簽署知情同意書，甚至醫療合同。醫護人員往往由于各種因素對此不夠重視，有時甚至導致醫患糾紛。對于住院患者我們采用書面表格形式供患者了解并簽字確認；門診患者在申請單上注明免責聲明，采血窗口張貼收費標準、注意事項、有疑問時當天提出免費復查及免責聲明；某些檢驗項目在報告單上注明陽性或陰性結果的臨床意義、提示的價值，以免醫生或患者做出錯誤的判斷。3、標本采集前患者的準備。是實驗室前質控的重要環節，包括生活習慣與條件如飲食、飲酒、飲料、用藥、勞動與運動、工作條件、精神情緒、抽血時間、生理病理狀況等。有資料顯示一頓標準餐后對生化指標造成的影響為5%-50

52、%；大量飲酒后GGT升高一倍以上，TCHO、TG升高40%；長期堅持鍛煉者血清中CK、AST、LDH升高；大部分生化項目的日間變化在5%-10%，ALT在一天的生理變化達5%-30%，酸性磷酸酶日間變異達50100。許多對實驗結果的影響因素患者不知道，甚至臨床醫生也不了解，因此抽血前的告知非常重要。對此我們印制了包含標本采集前患者注意事項的宣傳單，對于住院患者作為住院須知發給患者，門診病人在導醫臺 ，采血窗口，體液室窗口等張貼和發放，在檢驗申請單上標示注明，采血后再發給一份。另外標本采集的時間相對固定，住院患者早晨78點，門診患者79點，盡量減少生理時差對檢驗結果的影響。4、標本采集時的姿勢。

53、人體在不同的姿勢時水，電解質在血管和組織的分布不同，對血液中的成分影響很大，如直立位時，水，電解質從血管滲入組織，血液濃縮，血清蛋白，酶，血細胞壓積，激素等平均升高58，從直立位轉入坐位需要15分鐘的平衡。當人體位置從坐位轉入仰臥位，水，電解質重回血管，血液稀釋，血液成分降低1015。因此標準的采血位應該是坐位。對于門診病人，我們要求病人坐在椅子上排隊等候，住院病人一般要求坐位抽血，重病人仰臥位抽血，并在報告單注明。5、止血帶的使用。使用止血帶時，靜脈血回流受阻，從組織中回流的水，電解質減少，血液濃縮。因此使用止血帶后應盡量在1分鐘內完成消毒，穿刺。這要求采血人員具備熟練的采血技巧，快速穿刺，

54、穿刺后放開止血帶讓血液流通后再采集，以防血液濃縮。6、抗凝劑的使用。不同的抗凝劑選擇是保證實驗準確性的基礎，抗凝劑的使用不當將對檢驗結果產生很大的影響，如使用混有EDTA的血漿測電解質對鉀，鈣，鎂影響巨大，測某些酶CK,ALP等出現假性降低，這些錯誤常見于拿錯抗凝管或將一管血倒入另一管。測凝血四項時抗凝劑與血液的稀釋比例不當對結果產生較大的影響。目前有很好的商品化采血管，可以實現抗凝劑使用的標準化。7、標本的污染。最常見到錯誤是護士在輸液前或輸液時從輸液管放血，混入少量液體，實驗室不易察覺，還有采血人員在病人輸液的同側靜脈抽血混入輸液的液體，造成差錯或事故隱患。8、采血的技術。采血技術不當常造

55、成溶血或組織液混入。常見的錯誤是消毒后酒精未干穿刺后混入酒精造成溶血；抽血時用力過猛，血液進入注射器腔過快造成溶血；多次穿刺血液滲入組織從組織抽取血液；抽血針頭過大發生溶血等。9、特殊標本的采集。許多檢驗對標本采集有特殊的要求，主要是對臨床醫生和病人的告知，常規標本如糞，尿，痰，細菌培養等將標本采集要求和注意事項直接印制在申請單的下面，病人會很重視也會認真執行的，經常舉辦臨床與檢驗交流會向臨床醫生宣傳交流也有很好的效果。10、標本的預處理。標本的分類，分離，預處理也是發生差錯的重要環節。對此我們主要是落實標本分理的責任制，由專人負責標本分類分離。所有標本的標簽碼與申請單對應，標本從采集到分離，檢驗，保存的整個環節有可追溯性，責任落實后，差錯率明顯下降。11、急診標本的采集。急診檢驗是急診病人病情的特殊要求，在遵循標本采集基本原則的基礎上急事急辦，我們制定了急診檢驗綠色通道，所有急診檢驗標本由病人所在科室護士采集并送檢，檢驗科收到后優先檢驗，及時報告，保證急診檢驗的快速性