1、對患者進行風險評估， 主動向高危患者告知 跌倒、墜床風險，采取 有效措施防止意外事 件的發生?！綜】1. 有防范患者跌倒、墜床的相關制度，并體現多部門協作。2. 對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據病情、用藥變化再評估，并在病歷 中記錄。3. 主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。4. 醫院環境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛生間及地面防滑。5. 對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知 跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言 提醒、攙扶或請人幫助、床擋、等。6. 相關人員知曉患者發生墜床或跌倒的處置及報告程序?！綛】符合“ C”，并

2、1. 有墜床、跌倒的質量監控指標數據收集和分析。2. 高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率90%?！続】符合“ B”，并高?；颊呷朐簳r跌倒、墜床的風險評估率95%。首次：內部審核（自我評價）結果：【0;口【B】符合“ C”，并；【A】符合“ B'，并；存在問題：1.2. . . 1 '. 1 l!3.I".r!1'1IJ內部審核人：日期："二1 1 * V - 'v ' '末次：內部審核（自我評價）結果：【0;口【B】符合“ C”，并；【A】符合“ B',并；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.3.內部審核人：日期

3、：有患者跌倒、墜床等意 外事件報告制度、處置 預案與可執行的工作【C】有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程。流程?！綛】符合“ C”，并1. 患者跌倒、墜床等意外事件報告、處置流程知曉率90%。2. 采取措施的監測結果，包括成功地減少跌倒損傷和任何非有意的后果，有可能發生“跌倒、墜床等”意外事件的高風險患者入院時評估率80%?！続】符合“ B”，并1.規章制度和（或）程序支持在院內持續性減少患者跌倒所導致傷害的風險。2.有可能發生“跌倒、墜床等”意外事件的高風險患者入院時評估率95%。首次：內部審核（自我評價）結果：【0;口【B】符合“ C”，并；【A】符合“ B'

4、;,并；存在問題：1.2.3.內部審核人：日期：.-'I-末次：內部審核（自我評價）結果：【0;口【B】符合“ C”，并；【A】符合“ B',并；-.：.1 / ' - 改進措施：1.1 X1 *S/2. 3.'、|x/ '；改進成效：m '' 1 r. ” * 1.2.3.內部審核人：日期：有壓瘡風險評估與報 告制度，有壓瘡診療及 護理規范?！綜】1. 有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。2. 有壓瘡診療與護理規范。3.高危患者入院時壓瘡的風險評估率90%?！綛】符合“ C”，并1. 職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。2.

5、對發生壓瘡案例有分析及改進措施?！続】符合“ B”，并1. 持續改進有成效。2. 高?；颊呷朐簳r壓瘡的風險評估率95%。首次：內部審核（自我評價）結果：【0;口【B】符合“ C”，并；【A】符合“ B',并；存在問題：1.2.3.內部審核人：日期：末次：內部審核（自我評價）結果：【0;口【B】符合“ C”，并；【A】符合“ B',并；改進措施：1.2.3.改進成效：1.2.W ./ . .7113. ； :.:內部審核人：日期：L / ；主要承擔常見病、多發 病、部分疑難病的診療 工作。可提供 24小時 急診診療服務?！綜】1. 有預防壓瘡的護理規范及措施。2. 護士掌握操作規范。【B】符合“ C”，并職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改進措施。【A】符合“ B”，并落實預防壓瘡措施，無非評估壓瘡事件發生。首次：內部審核（自我評價）結果：【0;口【B】符合“ C”，并；【A】符合“ B',并;存在問題：1.2.3.內部審核人：日期：末次：內部審核（自我評價）結果：【0;口【B】符合“ C”，并；【A】