1、附件5-1綠色供應鏈管理企業自評價報告申報單位：所在省市：工業和信息化部制20 年 月 日填寫說明一、申請企業應當準確、如實填報。二、企業所屬行業主要包括汽車、電子電器、通信及大型成 套裝備機械等。三、有關項目頁面不夠時，可加附頁。四、自評價報告應按照規定格式填寫，并使用 A4 紙打印裝 訂（一式三份、電子版一份）?；拘畔⒈砥髽I名稱所屬行業通訊地址單位性質內資（國有集體民營）中外合資港澳臺外商獨資統一社會信用代碼郵編注冊機關注冊資本成立日期有效期法定代表人法人代表聯系方式申報工作聯系部門聯系人聯系電話傳真手機電子郵箱企業簡介（主營業務、近二年經營狀況、上下游供應商等方面基本情況，限400字）

2、材料真實性承諾：我單位鄭重承諾：本次申報綠色供應鏈管理企業示范所提交的相關數據和信息均真實、有效，愿接受并積極配合主管部門的監督抽查和核驗。 如有違反,、企業綠色供應鏈管理體系建設情況簡述（1500字）對企業綠色供應鏈管理體系建設的主要內容、取得的成效和未來三年的推進計 劃等進行簡要敘述。、綠色供應鏈管理企業自評價結果基本要求符合不符合近三年得分情況第1年第2年第3年平均分三、與本次申報相關的證明材料附件5-2綠色供應鏈管理企業第三方評價報告企 業 名 稱：第三方評價機構名稱 工業和信息化部制20 年月基本信息表一、企業基本信息企業名稱通訊地址統一社會信用代碼企業性質企業法定代表人法人代表電話

3、聯系人/職務聯系人電話電子郵件傳真一、第二方機構信息第二方機構名稱第二方機構地址機構法定代表人法人代表電話機構聯系人聯系人電話報告編制人編制人電話報告審核人審核人電話三、綠色供應鏈管理企業評價結果基本要求符合不符合近三年評價第1年近三年得分情況第2年第3年本機構承諾，已對申請單位材料進行了全面審核， 材料真實有效，第三方評價程序規范完整，結論客觀公正。評價報告若存在弄虛作假，本機構愿承擔責任。負責人簽字:（單位公章）一般要求是否符合證明材料索引具有獨立法人資格。具有較強的行業影響力。具有較完善的能源資源、環境管理體 系，各項管理制度健全，符合國家和地 方的法律法規及標準規范要求，近二年 無重大

4、安全和環境污染事故。擁有數量眾多的供應商，在供應商中有 很強的影響力，與上下游供應商建立良 好的合作關系。有元善的供應商管理體系，建立健全的 供應商認證、選擇、審核、績效管理和 退出機制。有健全的財務管理制度，銷售盈利能力 處于行業領先水平。對實施綠色供應鏈管理有明確的工作 目標、思路、計劃和措施。（20 年）一級指標序號二級指標單位最高分值指標類型綠色供應1納入公司發展規劃X11-8定性鏈管理2制定綠色供應鏈管理目標X12-6定性戰略X13設置專門管理機構X13-6定性4綠色米購標準制度完善X21-4定性實施綠色 供應商管理X25供應商認證體糸完善X22-3定性6對供應商定期審核X23-3定

5、性7供應商績效評估制度健全X24-3定性8定期對供應商進行培訓X25-3定性9低風險供應商占比X26%4定量綠色牛產X310節能減排環保合規X31-10定性11符合有害物質限制使用管理辦法X32-10定性12產品回收率X41%5定量綠色回收X413包裝回收率X42%5定量14回收體系完善（含自建、與第二方聯合回收）X43-5定性15指導下游企業回收拆解X44-5定性綠色信息平臺建設X516綠色供應鏈管理信息平臺完善X51-10定性綠色信息披露X617披露企業節能減排減碳信息X61-2.5定性18披露咼、中風險供應商審核率及低風險供應商占比X62-2.5定性19披露供應商節能減排信息X63-2.

6、5定性20發布企業社會責任報告（含綠色采購信息）X64-2.5定性說明：為便于綠色供應鏈管理評價，現對綠色供應鏈管理評價要求（工業和信息化部辦公廳關于開展綠色制造體系建設的通知工信廳節函2016586號 附件3）中的綠色供應鏈管理指數公式進行簡化，具體計算公式簡化為：GSCI=Xii X12 X13 X21 X22 X23 X24 X25 X26 X31 X32 X41X42 X43 X44 X51 X61X62 X63 X64一、概述主要介紹企業綠色供應鏈管理評價的目的、依據及被評價企業的基本情況等內容。二、評價過程主要介紹評價工作安排、評價人員組成、文件資料評價情況、 現場評價情況、數據收集及可靠性評估、 報告編寫及評價結論復 核等內容。三、評價內容對照綠色供應鏈管理評價要求， 對申報企業的綠色供應鏈管 理關鍵環節進行評價，包括確立可持續的綠色供應鏈管理戰略、 實施綠色供應商管理、強化綠色生產、建設綠色回收體系、搭建 綠色信息收集監測披露平臺。四、評價結論對申報企業綠色供應鏈管理評價指標體系的各指標打分后， 計算出綠色供應鏈管理指數， 得出評價結論，說明綠色供應鏈建 設各環節中，主要做法、經驗、亮點及突出優