1、急性心肌梗塞溶栓療法指南一、原則應在急性心肌梗塞發病后,爭分奪秒,盡力縮短患者入院至開始溶栓的時間,目的是使梗塞相關血管得到早期、充分、持續再開通。二、選擇對象的條件1.持續性胸痛半小時,含服硝酸甘油癥狀不緩解。2.相鄰兩個或更多導聯ST段抬高在肢體導聯>0. 1m V、胸導>0. 2m V。3.發病6小時者。4.若患者來院時已是發病后612小時,心電圖ST段抬高明顯伴有或不伴有嚴重胸痛者仍可溶栓。5.年齡70歲。70歲以上的高齡AMI患者,應根據梗塞范圍,患者一般狀態,有無高血壓、糖尿病等因素,因人而異慎重選擇。三、禁忌證1.兩周內有活動性出血 (胃腸道潰瘍、咯血等 ),做過內臟

2、手術、活體組織檢查 ,有創傷性心肺復蘇術,不能實施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者。2.高血壓病患者經治療后在溶栓前血壓仍21 . 3/13. 3k Pa(160/100mm H g)者。3.高度懷疑有夾層動脈瘤者。4.有腦出血或蛛網膜下腔出血史, >6小時至半年內有缺血性腦卒中 (包括 TIA)史。5.有出血性視網膜病史。6.各種血液病、出血性疾病或有出血傾向者。7.嚴重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤等患者。四、溶栓步驟溶栓前檢查血常規、血小板計數、出凝血時間及血型。(一 )即刻口服水溶性阿司匹林0.150. 3g,以后每日0.150.3g, 35日后改服 50 150mg,出院后長期服用小劑量

3、阿司匹林。(二 )靜脈用藥種類及方法1.尿激酶 (UK ):150萬IU (約2. 2萬 IU/kg )用10ml生理鹽水溶解,再加入100ml 5% 10%葡萄糖液體中, 30分鐘內靜脈滴入。尿激酶滴完后 12小時,皮下注射肝素7500U,每12小時一次,持續 3 5天。2.鏈激酶 (SK)或重組鏈激酶 (rSK):150U用10ml生理鹽水溶解 ,再加入 100ml 5% 10%葡萄糖液體中 , 60分鐘內靜脈滴入。3.重組組織型纖溶酶原激活劑 (rt-PA):用 rt- PA前先給予肝素 5000U靜脈滴注。同時按下述方法應用rt- PA:(1)國際習用加速給藥法 :15mg靜脈推注 ,

4、0. 75mg/kg(不超過 50mg)30分鐘內靜脈滴注 ,隨后0. 5mg/kg(不超過 35mg )60分鐘內靜脈滴注。總量100mg。 (2)近年來國內試用小劑量法 :8mg靜脈推注 ,42mg于 90分鐘內靜脈滴注。總量為 50mg。rt- PA滴畢后應用肝素每小時 700 1000U,靜脈滴注 48小時 ,監測 APTT維持 ,在 60 80秒 ,以后皮下注射肝素 7500U,每 12小時一次 ,持續 3 5天。五、監測項目(一 )臨床監測項目1.癥狀及體征 :經常詢問患者胸痛有無減輕以及減輕的程度 ,仔細觀察皮膚、粘膜、咳痰、嘔吐物及尿中有無出血征象。2.心電圖記錄 :溶栓前應做

5、 18導聯心電圖 ,溶栓開始后 3小時內每半小時復查一次 12導聯心電圖 ,(正后壁、右室梗塞仍做 18導聯心電圖 )。以后定期做全套心電圖導聯電極位置應嚴格固定。(二 )用肝素者需監測凝血時間可用 L ee White三管法 ,正常為 4 12分鐘 ;或APTT法 ,正常為 35 45秒。(三 )發病后 6、8、10、12、 16、 20小時查 CK、CK-MB。六、冠狀動脈再通的臨床指征(一 )直接指征 :冠狀動脈造影觀察血管再通情況 ,依據 TIMI分級 ,達到II、III級者表明血管再通。(二 )間接指征1.心電圖抬高的 ST段在輸注溶栓劑開始后 2小時內 ,在抬高最顯著的導聯 ST段

6、迅速回降 50%。2.胸痛自輸入溶栓劑開始后 2 3小時內基本消失。3.輸入溶栓劑后 2 3小時內 ,出現加速性室性自主心律、房室或束支阻滯突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出現一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓。4.血清 CK - MB酶峰提前在發病 14小時以內或CK16小時以內。具備上述 4項中 2項或以上者考慮再通 ,但第 2與第 3項組合不能判定為再通。對發病后 6 12小時溶栓者暫時應用上述間接指征 (第 4條不適用 ),有待以后進一步探討。七、溶栓治療的并發癥(一 )出血1.輕度出血 :皮膚、粘膜、肉眼及顯微鏡下血尿、或小量咯血、嘔血等 (穿刺或注射部位少量瘀斑不作為并

7、發癥 )。2.重度出血 :大量咯血或消化道大出血 ,腹膜后出血等引起失血性低血壓或休克 ,需要輸血者。3.危及生命部位的出血 :顱內、蛛網膜下腔、縱隔內或心包出血。(二 )再灌注性心律失常 ：注意其對血液動力學影響。(三 )一過性低血壓及其他的過敏反應 (多見于 SK或 r SK)等。八、梗塞相關冠狀動脈再通后一周內再閉塞指征1.再度發生胸痛 ,持續半小時 ,含服硝酸甘油片不能緩解。2. ST段再度抬高。3.血清 CK- MB酶水平再度升高。上述三項中具備兩項者考慮冠脈再閉塞。若無明顯出血現象 ,可考慮再次應用溶栓藥物 ,劑量根據情況而定。但 SK或 rSK不能重復用 ,可改用其他溶栓劑。九、

8、療效估價(一 )心肌梗塞范圍1.急性早期 ST段抬高的導聯 , R波未消失 ,提示尚有存活心肌。2.隨著病程的進展 ,異常 Q波導聯數未增加。提示梗塞區無擴展。(二 )溶栓后住院期并發癥發生率 (5周內 )1.急性肺水腫 ,具明顯的臨床癥狀或 X線征象。2.心源性休克。3.嚴重的心律失常 :室性心動過速、心室纖顫、束支傳導阻滯或 度房室傳導阻滯。4.室壁瘤。5.室間隔穿孔、乳頭肌斷裂、游離壁破裂。(三 )心功能狀態與左室重塑 (remodeling)1. X線遠達片 :觀察心影大小及形態 ,肺瘀血及心胸比值。2.超聲心動圖和 (或 )核素心血池檢查 :觀察有無左室擴張 ,室壁運動異常 ,室壁瘤 ,心室收縮和 (或 )舒張功能異常等。(四 )病死率及隨訪觀察1.住院病死率 (5周 )及死因 (心臟性死亡或非心臟性死亡 )。2.長期隨訪 ,每半年全面復查一次 (包括心功能檢測 ,登記勞動