1、急性胸痛的鑒別診斷和處理1 急性胸痛約占急診內科病人5-20%，三級醫院可達20-30%。 病情復雜多樣，有些胸痛病情來勢兇險，短時間內危及生命。2內科醫生的任務內科醫生的任務對急性胸痛病人給予快速鑒別診斷，對其危險性給予準確的評估，并作出及時正確的處理。首先識別出高危胸痛(especially with those life-threatening)，快速納入“綠色通道”。3一、胸痛病因l 胸腔內結構疾病l 胸壁組織疾病l 膈下臟器疾病l 功能性胸痛4胸腔內結構疾病1.心源性胸痛：急性冠脈綜合征（最常見）、急性心包炎2.非心臟結構引起的胸痛I.主動脈病變：主動脈夾層（最嚴重）II.肺部疾病：

2、急性肺栓塞、張力性氣胸、大葉性肺炎等III. 胸膜疾?。杭毙孕啬ぱ?、胸膜間皮瘤、肺癌累及胸膜IV. 食管疾病：食管賁門失弛緩癥、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂等V. 膈肌病變：食管破裂引起的縱隔氣腫、縱隔內占位病變5胸壁組織疾病l構成胸廓的皮膚、肌肉、肋骨、肋軟骨，及肋間神經出現炎癥、損傷或感染時，都可引起胸痛，如肋軟骨炎、帶狀皰疹等。l乳腺疾病可引起同側胸痛胸壁組織病變胸痛病變局部常有明顯觸動或壓痛6膈下臟器疾病l膈下臟器中病變多數表現為腹痛或是胸腹痛，罕見情況下可以只表現為胸痛，此時容易造成誤診功能性胸痛l多為年輕人和更年期女性，常見的有心臟心神經癥、過度通氣綜合征等。7二、胸痛特征l胸痛

3、的特征包括疼痛部位與放射部位 疼痛性質 疼痛時限 誘發因素 緩解因素和伴隨癥狀l這些特征中往往隱含具有診斷和鑒別診斷意義的線索，相當部分的胸痛病人單純依靠詳細的病史詢問就可基本診斷8疼痛部位和放射部位l 放射到頸部、下頜、左臂尺側的胸痛是心臟缺血性胸痛的典型癥狀，也可見于急性心包炎。l 放射到背部的胸痛可見于主動脈夾層、急性心肌梗死l 放射到右肩的右胸痛常常提示可能為肝膽或是膈下病變胸痛部位胸痛部位常見疾病常見疾病胸骨后心絞痛急性心梗主動脈夾層食管疾病縱隔疾病心前區心絞痛急性心包炎 肋間神經炎肋軟骨炎帶狀皰疹胸部側面急性胸膜炎急性肺栓塞肋間肌炎右側胸肝臟或膈下病變局限心尖區結腸脾曲綜合征結腸脾

4、曲綜合征9疼痛性質l 心臟缺血性胸痛呈壓迫性、壓榨性、悶漲感l 心包炎、胸膜炎和肺栓塞呈刀割樣銳痛l 主動脈夾層為突發的撕裂樣劇痛l 功能性胸痛、肋間神經炎、帶狀皰疹、食管裂孔疝表現為針扎樣或電擊樣瞬間性疼痛。l 胸壁的疼痛往往定位明確，而胸腔內臟器病變引起的疼痛多無法清楚定位。10疼痛時限l肌肉骨骼神經性疼痛、食管裂孔疝或功能性疼痛一般不超過15秒；l穩定性心絞痛持續2至10分鐘； 不穩定心絞痛持續10到30分鐘；l急性心肌梗死、心包炎、主動脈夾層、帶狀皰疹、骨骼疼痛持續30分鐘以上甚至數小時。11誘發和緩解因素l 心肌缺血性胸痛，誘發因素勞力或是情緒激動，休息或含服硝酸甘油可緩解。l 食管

5、痙攣的胸痛，進食冷液體時誘發，也可自行發作，含服硝酸甘油后可以部分緩解，起效較緩。l 急性胸膜炎引起的胸痛，深呼吸可誘發其加重，屏氣時可以減輕。l 肌肉骨骼和神經性胸痛往往在觸摸或胸部運動時加重。l 功能性胸痛多與情緒低落有關。12 伴隨癥狀l 伴皮膚蒼白、大汗、血壓下降或休克可見于急性心肌梗死、主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂或急性肺栓塞。l 伴咯血提示可能是肺栓塞、支氣管肺癌等呼吸系統疾病。l 伴發熱可見于大葉性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。l 伴有吞咽困難的胸痛則提示食管疾病的存在。l 伴隨明顯的焦慮、抑郁、唉聲嘆氣癥狀時考慮心神經官能癥等功能性胸痛的可能。 13三、急性胸痛處

6、理原則三、急性胸痛處理原則對不能明確診斷的病人應常規留院觀察，嚴防發生離院后猝死等惡性事件。對危及生命的胸痛一旦確診，即應納入快速通道。首先快速排除最危險、最緊急的疾病142剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低醫療費用314常見高危胸痛常見高危胸痛高危心源性胸痛：急性冠脈綜合征高危非心源性胸痛：主動脈夾層 肺栓塞 張力性氣胸 心臟壓塞 食道破裂15急性胸痛處理流程急性胸痛處理流程首先立即評估病情嚴重程度，識別致命性疾病突發暈厥或呼吸困難血壓90/60 mmHg心率100次/min or 60次/min 雙肺啰音立即建立靜脈通路、心電血壓監測、吸氧，穩定生命體征.16胸痛評估病史體征10分鐘內完成E

7、KG檢查（識別STEMI）心肌損傷標志物（識別ACS）17病史年齡與性別疼痛的部位疼痛的性質疼痛的時間及影響因素、緩解因素疼痛的伴隨癥狀既往史18體征生命體征：雙上肢血壓、脈搏、呼吸、體溫、心率皮膚：濕冷、皮疹、局部紅腫頸部：頸靜脈怒張、異常搏動、氣管位置胸廓：單側隆起、皮膚改變、觸痛壓痛肺部：呼吸音改變、胸膜摩擦音心臟：心界、心音、雜音、心包摩擦音腹部：壓痛(劍突下 膽囊區)下肢：單側腫脹19經上述檢查， 明確診斷ACS的患者進入“ACS急診處理流程”，不能明確診斷者需進一步排除其他可能的高危胸痛。20ACS的急診處理流程21 STEMI急診處理所有醫院和醫療急救系統必須記錄和監測時間延誤，

8、努力達到并堅守下列質量標準： 首次醫療接觸到記錄首份心電圖的時間10 分鐘； 首次醫療接觸到實施再灌注的時間：溶栓 30 分鐘，直接PCI 90 分鐘 (如果癥狀發作在120分鐘之內或直接到能夠實施PCI的醫院，則60 分鐘)。 2012 ESC STEMI指南22STEMI的急診處理 吸氧（SaO294%） 鎮痛（持續性胸痛）：嗎啡1/3-1/2支皮下注射，15分鐘后可重復 擴血管：硝酸甘油10mg靜滴，除外Bp100次/分1.5深靜脈血栓臨床體征3臨床判斷PE外的其他診斷選擇 3臨床概率（3級） 低0-1中2-6高7WellsWells評分表評分表282008ESC肺栓塞危險分層肺栓塞危險

9、分層肺栓塞相關早期死亡風險危險分層指標休克或低血壓右心室功能不全心肌損傷高危15%+（+）a（+）a中危 3-15%-+-+低危 1%-注注：a有休克或低血壓時，不必證實右室功能不全/損傷即可分類到高風險PE相關早期死亡率。29可疑非高危急性肺栓塞診斷流程可疑非高危急性肺栓塞診斷流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）評估肺栓塞臨床可能性（根據臨床經驗或評分）低度或中度可能 高度可能D-Dimer 增強CT陰性 陽性 無肺栓塞 有肺栓塞不治療 增強CT 進一步尋找其他原因 治療 無肺栓塞 有肺栓塞 不治療 治療30可疑高危急性肺栓塞診斷流程可疑高危急性肺栓塞診斷流程可疑高危急性肺栓塞患

10、者（伴低血壓或休克）是否具備立即進行肺動脈增強CT檢查 否 是 超聲心動圖 右心負荷 增強CT檢查 不增加 增加 陽性 陰性 具備增強CT檢查條件 且病情穩定 尋找其他原因 缺乏其他檢查 按肺栓塞治療 尋找其他原因 或病情不穩定 考慮溶栓or血栓切除31自發性食道破裂多發生在腹內壓驟然升高的情況下劇烈嘔吐后突然出現胸背部、腹部撕裂樣疼痛，吞咽 或呼吸時疼痛加重。常伴隨縱膈氣腫、縱膈膿腫、胸腔積液或膿氣胸，病情危重，如不及時治療，迅速進展為MODS。X線胸片：90%均有一側或雙側液氣胸或胸腔積液。胸腔穿刺一旦確診應立即手術。32張力性氣胸常見于較大肺氣泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，其裂

11、口與胸膜腔相通，且形成單向活瓣。臨床上，病人極度呼吸困難，端坐呼吸；缺氧嚴重者，出現紫紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。體格檢查，可見傷側胸部飽滿， 肋間隙增寬，呼吸幅度減低， 可有皮下氣腫。叩診呈高度鼓 音。聽診呼吸音消失。急救處理：是立即排氣，降 低胸腔內壓力。33經上述檢查，仍未發現明確病因、 癥狀仍然懷疑為 ACS，需動態觀察。34 對就診時心電圖和肌鈣蛋白正?；颊?， 須重復6h后心電圖或肌鈣蛋白變化。 如果患者持續胸痛，或需要應用硝酸甘油緩解，提示高危，建議短期、連續復查心電圖和肌鈣蛋白。 如果患者復查心電圖，ST-T動態變化或肌鈣蛋白升高或血流動力學異常,請按UA/NSTEMI流程處理。35如果患者就診后間隔6h或胸痛后6-12h心電圖無