1、放射科診斷報告書寫規范、審核制度及流程(X 線、CT、MRI )X線部分一、胸部X線報告胸廓：對稱、畸形、骨骼情況。肺野：肺內血管紋理，肺內有無病灶，如發現病灶要描述其部位、形態、邊緣、大小、有無空洞等等情況。肺門：正常、增大，有無腫塊等。縱隔：氣管是否正中，縱隔有無增定及有無腫塊發現等 。橫隔：位置、形態有無改變，肋隔角與心膈角情況。心臟：外形有無異常變化，心胸比率，各房室情況。二、心臟平片X線診斷報告攝片位置：后前位、右前斜位、左前斜位，左側位。胸廓：縱隔與橫形態有無異常。肺部：重點描述肺門、肺內動、靜脈血管紋理的變化 ，有 無肺動脈高壓或肺淤血等表現.心臟：心外形增大的類型，肺動脈段外形

2、變化，各房室增 大的情況，食道左房壓跡變化情況。三、泌尿系統X線診斷報告1、平片(1)兩腎輪廓、位置、形態與大小。(2)全尿路區域有無鈣化或結石樣陰影。(3)腰大肌及腹壁脂肪線影像情況。(4)脊椎、骨盆區、骨骼有無異常。55)腸道內容情況及其他腹部異常陰影。2、排泄性尿路造影 (IVP)(1)兩腎輪廓、位置、形態、大小。(2)使用對比劑名稱、劑量、濃度。(3)兩腎功能顯影情況：正常、延遲、不顯影。對腎功能 差者，造影需延時45' 0或更長時間攝片觀察。(4)兩側腎盞、腎孟輪廓顯示情況。(5)膀胱充盈情況。(6)兩側輸尿管顯示情況。(7)腰椎與骨盆區骨質情況。3、逆行腎盂造影 (RCP)

3、(1)兩腎輪廓、位置、形態、大小、注明導管位置。(2)使用造影劑的名稱、濃度、劑量。(3)兩側腎盞、腎孟、輸尿管充盈顯示情況。(4)腰能椎與骨盆區骨質情況。4、膀胱造影(1)造影劑名稱、濃度、劑量。(2)膀胱充盈的輪廓、形態、大小；病理性改變應說明病 變范圍大小，邊界與鄰近臟器的關系。(3)若觀察膀胱壁者應測量其厚度，邊緣與周圍情況。(4)男性應包括前列腺增生向膀胱突出壓迫情況。(5)有無其它異常發現。四、頭顱、五官X線診斷報告1、頭顱平片X線診斷報告(1)頭顱大小與形態。(2)顱骨內外板與板障厚度與密度情況 。(3)顱縫與囪門有無異常。(4)腦回壓跡有無增多、增深。(5)顱板血管壓跡有無異常

4、。(6)蝶鞍大小、形態。骨質有無異常。(7)顱內有無生理或病理性鈣化，其位置、形態。大小、數目如何。(8)頭顱軟組織情況。2、副鼻竇X線診斷報告(1)各組竇腔發育情況。(2)各竇腔大小、形態、密度有無異常，黏膜有無增厚， 有否液平。(3)鼻腔與眼眶情況。(4)如竇腔由現占位性病變應重點描述病理變化情況。3、乳突X線診斷報告(1)乳突類型(氣化型、板障型、硬化型)，氣房大小及 密度。(2)豉竇入口與豉竇區有無擴大或骨質破壞 。(3)豉室、天蓋、乙狀竇骨質情況。(4)內外耳道情況。(5)周圍組織骨質結構情況4、眼眶X線診斷報告(1)眶窩大小與形態。(2)眶壁骨質結構。(3)眶內軟組織密度有何異常改

5、變 。(4)眶裂、視神經孔形態、大小及骨壁清況。(5)周圍副鼻竇與顱內情況。5、下頜骨X線診斷報告(1)下頷骨骨質有無異常情況 ，如有病變應按基本病理變 化重點描述。(2)牙槽有無病變情況。(3)軟組織情況。五、骨與關節系統X線診斷報告1、骨與關節外傷X線診斷報告(1)骨折或關節脫位部位與名稱 。(2)骨折斷端移位情況，對位對線情況。(3)軟組織有無積氣、異物或腫脹情況。(4)骨折斷端或脫位關節有無骨質破壞，或其它骨質改變。2、關節病變X線診斷報告(1)關節病變發生部位：干斷端、骨干或關節。(2)骨與關節骨質結構有無異常：如有病變應按基本病理變化重點描述。(3)關節間隙與軟組織情況3、四肢長骨

6、病變X線診斷報告(1)病變發生部位及累及范圍。(2)四肢長骨病變基本病理變化情況應重點描述(3)軟組織變化情況。(4)如果是腫瘤病變應描述腫瘤生長方式(膨脹性、壓迫性或浸潤性破壞)與病變與正常骨組織分界線情況 。4、脊柱病變X線診斷報告(1)脊柱曲度變化情況。(2)病椎的部位，數目與基本病理變化情況應重點描述 。(3)椎間隙改變情況。(4)軟組織特別是椎旁軟組織改變情況 。六、急腹癥平片X線診斷報告1、立位片：胃腸腔有無擴張、積氣、積液或液平面以及隔 下有無游離氣體。2、臥位片：(1) 膈肌位置，肝臟、脾臟、腎臟的輪廓，位置、形態 及大小。(2) 腰大肌與腹膜內外脂肪層影 。(3) 何段腸道積

7、氣擴張、腸壁厚度、腸道分布與位置如 何？有無腫塊或高密度結石影。(4) 脊柱、盆腔、骨骼有無異常。七、消化道造影X線診斷報告1、食道造影診斷報告(1)胸部常規透視情況 、胃泡大小、食道內有無食物滯 留。(2)食道鋼劑通過各段充盈情況 ，有無受阻缺損或狹窄。(3)食道壁柔軟度、擴張度、粘膜情況。(4)經過賁門銀流情況，有無受阻，局部有無腫塊，有無 受壓、移位情況。(5)胃底部鋼劑充盈情況，膈胃間距離如何。2、上胃腸造影診斷報告(1)腹部常規透視情況。(2)食道有無異常。(3)胃部：類型、位置、張力、蠕動、粘膜等情況。(4)胃壁柔軟度、移動度、排空程度。(5)胃雙重對比相，胃小區顯示情況有無異常。

8、(6)十二指腸各部形態，功能變化。(7)如為全胃腸道造影應觀察各組小腸粘膜位置，走行方向有無異常。并要連續觀察直達回盲部顯示為止 。3、結腸造影診斷報告(1)腹部常規透視情況。(2)導管插入順利與否。(3)結腸各段充盈顯示情況 ，有無受阻，位置，結腸袋形、外形、移動度、腸壁柔軟性、排銀后結腸收縮功能 粘膜皺壁情況。(4)氣鋼雙重相：粘膜情況，有無充盈缺損或息肉樣改變 等情況。CT與MRI部分一、顱腦與五官CT或MRI診斷報告1、顱腦：(1)顱骨骨質情況。2 2)腦溝、腦池情況。(3)腦回、腦灰質與腦白質情況。(4)腦室大小、形態，位置與移位情況。(5)中線結構是否移位情況。如發現病灶則應重點描

9、述其發生部位、外形、累及范圍、境界、增強前后密度或信號變化等情況。2、眼眶：(1)眶壁骨質結構：眶頂、眶底、眶內外骨壁。(2)眶裂與視神經管。(3)眼球：大小、形態與內部結構情況。(4)視神經情況。(5)眼外肌與眶內脂肪間隙情況 。(6)如有增強片應注意眼上部靜脈與眼動脈請況。(7)眶周圍鼻竇竇與顱內情況 。3、耳與頸骨：(1)外耳道情況。(2)中耳：包括上豉室、中豉室、下豉室、豉上隱窩、耳 咽管、聽骨鏈等情況。(3)內耳：包括耳蝸、半規管、面神經管等結構情況。(4)豉竇入口、豉竇區、天蓋與乳突氣房情況。(5)頸靜脈窩、頸動脈管、內耳道、乙狀竇以及周圍區域骨質情況。4、鼻與副鼻竇：(1)鼻腔骨

10、質結構,鼻中隔、鼻甲情況。(2)各組副鼻竇大小、形態及骨壁等情況。(3)鼻腔內與各組副鼻竇內密度或信號有無異常。(4)鼻后孔及周圍結構如眼眶，上頜齒槽骨、顆下窩、鼻 隱窩部等情況。二、頸部CT或MRI診斷報告1、鼻咽部：(1)鼻咽腔：腭帆，鼻咽腔側壁與頂壁、咽隱窩等情況。(2)咽旁間隙情況，咽豉管隆突情況。(3)咽后間隙情況。(4)咀嚼肌間隙、莖突前咽旁間隙與莖突后咽旁間隙情況。(5)鼻咽部周圍骨質結構情況。2、喉部：(1)聲門上區：會厭、杓會厭皺裳，假聲帶等情況。(2)聲門區：真聲帶，喉室腔等結構情況。(3)聲門下區情況。(4)甲狀腺與甲狀旁腺情況。(5)舌骨、會厭軟骨、甲狀軟骨、環狀軟骨、

11、杓狀軟骨等 情況。(6)喉旁間隙與喉周結構及頸部其它結構有無異常情況。3、頸部：(1)臟器區情況：甲狀腺、甲狀旁腺、食管、喉部與氣管 及下咽部結構有無異常.(2)兩側外側區情況：有無占位灶。(3)頸后區情況：有無占位腫塊情況。4、涎腺：(1)腮腺大小。形態、位置、密度或信號有無異常情況 ， 有無占位情況。(2)頜下腺大小、形態、位置、深度或信號有無異常，增 強后情況。有無占位灶。三、胸部CT或MRI診斷報告1、氣管：主氣管及其各分支情況。2、肺門：肺門結構，血管與淋巴管情況。3、肺野：肺葉、肺段、肺小葉情況，發現病灶應重點描 述。4、胸膜：壁側與縱隔胸膜及葉間胸膜情況。5、縱隔：大血管、心臟各

12、房室及縱隔各組淋巴結情況 。6、胸壁：骨骼骨質結構與軟組織情況 。7、橫膈情況。四、心臟CT或MRI診斷報告1、心肌：厚度、密度或信號有無異常情況。2、心內膜情況。3、心房：大小、形態有無異常情況。4、心室：大小、形態、肌小梁等情況。5、心瓣膜情況。6、心包情況。7、肺動脈主干與肺靜脈主干情況 。8、冠狀動脈情況。9、心臟內血流情況。五、腹部CT或MRI診斷報告1、肝臟、膽囊：(1)肝臟外形與各葉比例有無關調 。(2)肝門結構、肝內膽管與總膽管情況。(3)肝內動靜脈(包括門脈)主干與分支情況。(4)肝臟增強前后密度或信號變化情況，特別注意增強后各期掃描包括延時掃描其密度或信號變化情況。(5)膽

13、囊大小、形態、膽囊壁、囊內有無占位情況。(6)腹腔內及周圍臟器情況。2、胰腺：(1)胰腺包括鉤突、頭、體、尾部大小、形態情況。(2)總膽管下端與胰管情況。(3)胰腺增強前、后密度或信號變化措況。(4)胰周有無異常情況。(5)掃描區域內動、靜脈、淋巴結情況(6)周圍臟器情況。3、脾臟：(1)脾臟大小、形態、密度或信號均勻度如何等情 。(2)增強前、后密度或信號變化情況。(3)脾門與脾周圍結構情況。4、腎臟與腎上腺：(1)腎上腺大小、形態、密度或信號有無異常改變情況(2)腎臟外形、大小、腎皮質與髓質結構情況。(3)增強前后腎上腺與腎臟密度或信號變化情況。(4)腎盂、腎盞與輸尿管上段情況。(5)腎周

14、間隙、腎筋膜、腎周血管與淋巴組織以及腎周各 臟器。六、盆腔CT或MRI診斷報告1、男性盆腔：(1)膀胱：包括大小、形態、位置、膀胱壁厚度等情況(2)精囊情況。(3)前列腺情況。(4)直腸情況。(5)盆腔各臟器問脂肪間隙情況 。(6)盆腔內其它組織情況。(7)盆腔骨質結構情況2、女性盆腔：(1)膀胱情況。(2)子宮、闊韌帶、附件等臟器情況。(3)宮頸、陰道情況。(4)直腸情況。(5)盆腔各臟器間脂肪間隙情況 。(6)盆腔內其它組織情況。(7)盆腔骨質結構情況。七、脊柱、脊椎CT或MRI診斷報告：1、各椎體包括椎體、椎弓根、椎板。關節突、橫突、棘突 各部骨質結構，密度或信號有無異常情況。2、各椎間

15、盤結構、形態、密度或信號有無異常情況。3、椎管形態、結構情況：有無占位灶。4、脊膜情況o5、脊髓外形、位置、密度或信號有無異常改變情況 。6、椎管內如有占位灶，增強前后密度或信號變化情況 。八、四肢關節、骨骼CT或MRI診斷報告：1.骨皮質、骨膜、骨髓腔、骨質結構情況。2、關節面、關節軟骨、半月板等結構情況。3、關節腔情況。4、關節滑膜、滑膜囊情況。5、軟組織情況。發現病灶則要求重點描述部位、大小、形態、邊緣、累及或浸潤周圍結構情況增強前后密度或信號變化情況DSA診斷報告書寫規范DSA診斷報告書寫中均要求首先寫明插管的方式、導管型號、導管位置。對比劑名稱、濃度及劑量。注射對比劑方式及對比劑的流

16、速、造影過程的時間等等。一、心臟大血管DSA診斷報告：1、造影劑在各房室及主肺動脈循環顯影時間有無異常情況。2、各房室大小、形態有無異常情況。3、各房室及主、肺動脈及分支（包括瓣膜）的充盈情況，有無異常表現。二、腹主動脈與選擇性腎動脈造影診斷報告：按時間順序描述血管充盈顯示情況各支血管分布，形態粗細、走行、位置、結構等情況。有無異常血供或病理循環情況 。三、腦血管DSA診斷報告1、頸動脈造影：（1）頸內動脈顱內段 （C1-5）及其分支（眼動脈、大腦前、中動脈、前后交通動脈、前 脈絡膜動脈）充盈管徑粗細、位置與形態情況。（2）大腦前動脈及各分支（包括回運動脈、眶頂支、額極支、臍緣與臍周支）充盈管

17、徑粗細，位置與形態情況。（3）大腦中動脈及各分支（包括額頂升動脈、豆紋動脈、頂后、角回及顆后動脈）顯示充盈，管徑粗細、位置與形態情況。（4） 無異常血管，有無靜脈早顯成側支循環 。(5)有無動脈瘤或動靜脈畸形 。(6)深部靜脈的位直與形態情況 。(7)頸外動脈及各分支情況。2、椎動脈造影(1)基底動脈位置、形態與充盈情況。(2)大腦后動脈及各分支(包括中央小動脈、后脈絡膜動脈，額支與枕支)充盈情 況，管徑粗細、位置與形態。(3)小腦前上動脈充盈、管徑粗細、位置與形態情況。(4)小腦后下動脈及各分支 (包括蚓支及扁桃體支)充盈情況、位置與形態情況。(5)有無動脈瘤或其它異常發現 。四、四肢血管D

18、SA診斷報告：1、對比劑名稱、濃度、劑量、導入途徑。2、按順序描述各段血管及各分支血管充盈顯影情況，各血管分布、形態粗細、走向、位置、有無病理血管出現等等情況 。報告審核制度1 .醫學影像檢查報告均由取得執業醫師資格人員書寫相關的診療報告，并提交上級醫師審核。核片醫師必須由獲得主治醫師職稱以上的醫師擔任，完成當日診斷報告的審核.嚴禁未經上級醫師審核由具相關的診療報告。2 .核片醫師對每份攝片必須核對申請單，片頭，報告”三者的姓名，性別，年齡，檢查號，科別，住院號，床號， 檢查日期等基本信息是否符合，結合患者臨床資料、相關檢查資料及相應影像表現提由合理的意見或相關建議，審查報告時，要認真仔細，不得遺漏。3 .核片醫師對每份攝片必須核對檢查名稱，部位和方法是否達到有關申請和經治醫師提由的要求（針對性要強）。認為不妥者需及時與主管該病員的經治醫師聯系商榷（親自聯系或請書寫報告醫師執行）4 .一般情況影像報告必須兩人以上簽發，原則上審核醫師職稱、年資高于書寫醫師，審核醫師可根據病例疑難程度提 交上級醫師審核，或提交集體閱片會討論通過。5 .核片醫師在審核報告過程中應注意修正錯誤的或不當的 專