1、腦神經(jīng)檢查腦神經(jīng)檢查 cranial nerves exam 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院生理學(xué)系 李月舟e-mail: yuezhou-l前言前言l腦神經(jīng)是與腦相連的周圍神經(jīng)，共12對(duì)cn i: olfactory 嗅神經(jīng)嗅神經(jīng) 篩孔篩孔嗅球嗅球上鼻甲和相應(yīng)鼻中隔粘膜嗅絲(端腦) 嗅神經(jīng)的檢查嗅神經(jīng)的檢查l先詢問(wèn)被檢者有無(wú)主觀嗅覺(jué)障礙，如嗅幻覺(jué)等l囑其閉目，用手按壓閉塞一側(cè)鼻孔，用肥皂、香煙或牙膏輪流置于另一側(cè)鼻孔前，囑其說(shuō)出是何種氣味l因刺激性物質(zhì)可刺激三叉神經(jīng)末梢，故不能用于嗅覺(jué)檢查l鼻腔如有炎癥或阻塞時(shí)不能作此檢查嗅神經(jīng)和鼻本身病變可出現(xiàn)嗅覺(jué)減退或消失，嗅中樞病變可引起幻嗅雙側(cè)嗅覺(jué)障礙多見(jiàn)于鼻粘膜病

2、變，一側(cè)嗅覺(jué)障礙則較多見(jiàn)于嗅神經(jīng)傳導(dǎo)病變cn ii: optic 視神經(jīng)視神經(jīng)視交叉視交叉視視n n管管(間腦)視神經(jīng)盤(節(jié)細(xì)胞軸突匯聚)視神經(jīng)的檢查視神經(jīng)的檢查-主要檢查視力、視野和眼主要檢查視力、視野和眼底底l視力分為遠(yuǎn)視力和近視力兩種，分別用國(guó)際遠(yuǎn)視力表或近視力表（讀字片）進(jìn)行檢查幾米指數(shù)、眼前手動(dòng)：囑患者在一定距離內(nèi)辨認(rèn)手指的數(shù)目或移動(dòng)，記錄其距離以表示視力光感：可用電筒檢查患者有無(wú)光感，光感消失則為完全失明l視野是眼睛固定不動(dòng)、正視前方時(shí)所能看到的空間范圍。正常人向內(nèi)約60，向外90100，向上約5060，向下6075常用的視野檢查法有手動(dòng)法、視野計(jì)法l眼底檢查正常眼底可見(jiàn)視神經(jīng)乳頭

3、呈圓形或橢圓形、邊緣清楚、顏色淡紅、生理凹陷清晰；動(dòng)脈色鮮紅，靜脈色暗紅，動(dòng)靜脈管徑比例正常為2：3cn iii, iv, vi: oculomotor, trochlear, abducens 動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng) l、， 腦神經(jīng)的分支分布腦神經(jīng)的分支分布動(dòng)眼神經(jīng)動(dòng)眼神經(jīng)滑車神經(jīng)滑車神經(jīng)展神經(jīng)展神經(jīng)動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)的檢查動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)的檢查l外觀注意是否有上瞼下垂，瞼裂是否對(duì)稱，觀察是否有眼球前突或內(nèi)陷、斜視、同向偏斜，以及有無(wú)眼球震顫l眼球運(yùn)動(dòng)請(qǐng)受檢者隨檢查者的手指向各個(gè)方向移動(dòng)，而保持頭面部不動(dòng)，僅轉(zhuǎn)動(dòng)眼球。觀察有否眼球運(yùn)動(dòng)受限及受限的方向和程度，注意是否有復(fù)視和眼

4、球震顫l上瞼下垂與眼球運(yùn)動(dòng)向內(nèi)、向上及向下運(yùn)動(dòng)受限，均提示動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。眼球向下及向外運(yùn)動(dòng)減弱，提示滑車神經(jīng)損害。眼球向外轉(zhuǎn)動(dòng)障礙提示展神經(jīng)受損 動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)的檢查動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)的檢查l瞳孔及瞳孔反射注意觀察瞳孔的大小、形狀、位置及是否對(duì)稱，正常人瞳孔直徑約3-4 mm，呈圓形、邊緣整齊、位置居中；直徑2mm為瞳孔縮小，5mm為瞳孔擴(kuò)大瞳孔光反射：是光線刺激瞳孔引起瞳孔收縮，光線刺激一側(cè)瞳孔引起該側(cè)瞳孔收縮稱為直接光反射，對(duì)側(cè)瞳孔同時(shí)收縮稱為間接光反射調(diào)節(jié)反射：兩眼注視遠(yuǎn)處物體時(shí)，再突然注視近處物體出現(xiàn)的兩眼會(huì)聚、瞳孔縮小的反射l瞳孔反射異?？捎蓜?dòng)眼神經(jīng)或視神經(jīng)受損所致 cn v:

5、trigeminal 三叉神經(jīng)三叉神經(jīng) l感覺(jué)纖維分布于面部皮膚及眼、鼻、口腔黏膜；運(yùn)動(dòng)纖維支配咀嚼肌、顳肌及翼狀內(nèi)外肌三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)trigeminal n.眶內(nèi)結(jié)構(gòu)和眼裂以上皮膚鼻粘膜和鼻背口裂和眼裂之間皮膚及深面結(jié)構(gòu)口裂以下和顳區(qū)皮膚口底結(jié)構(gòu)三叉神經(jīng)的檢查三叉神經(jīng)的檢查l感覺(jué)功能分別檢測(cè)面部三叉神經(jīng)分布區(qū)皮膚的痛覺(jué)、溫覺(jué)和觸覺(jué)，內(nèi)外側(cè)對(duì)比，左右兩側(cè)對(duì)比l中摳性(節(jié)段性)：蔥皮樣分離性感覺(jué)障礙l周圍性感覺(jué)障礙：病變區(qū)各種感覺(jué)均缺失l運(yùn)動(dòng)功能用力做咀嚼動(dòng)作，以雙手壓緊顳肌、咬肌，而感知其緊張程度，是否有肌無(wú)力、萎縮及是否對(duì)稱等囑受檢者張口，以上下門齒中縫為標(biāo)準(zhǔn)，判定其有無(wú)偏斜，如一側(cè)翼肌癱

6、瘓，則下頜偏向病側(cè)三叉神經(jīng)的檢查三叉神經(jīng)的檢查l反射：角膜反射：用捻成細(xì)束的棉絮輕觸角膜外緣，正常表現(xiàn)為雙側(cè)的瞬目動(dòng)作。受試側(cè)的瞬目動(dòng)作稱直接角膜反射，受試對(duì)側(cè)為間接角膜反射l直接與間接角膜反射皆消失見(jiàn)于患側(cè)三叉神經(jīng)病變（傳入障礙）。直接反射消失，間接反射存在，見(jiàn)于患側(cè)面神經(jīng)癱瘓（傳出障礙） 下頜反射：受檢者略張口，輕叩擊放在其下頜中央的檢查者的拇指，引起下頜上提，腦干的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變時(shí)呈現(xiàn)增強(qiáng)cn vii: facial 面神經(jīng)面神經(jīng) l是混合神經(jīng)，支配面部表情肌的運(yùn)動(dòng)為主，尚支配舌前23的味覺(jué)纖維面神經(jīng)的檢查面神經(jīng)的檢查l運(yùn)動(dòng)功能首先觀察患者的額紋、眼裂、鼻唇溝和口角是否對(duì)稱，然后囑患者

7、做皺額、皺眉、瞬目、示齒、鼓腮和吹哨等動(dòng)作，觀察有無(wú)癱瘓及是否對(duì)稱l一側(cè)面神經(jīng)中樞性癱瘓時(shí)只造成對(duì)側(cè)下半面部表情肌癱瘓l一側(cè)周圍性面神經(jīng)麻痹則導(dǎo)致同側(cè)面部所有表情肌均癱瘓l味覺(jué)檢查囑受檢者者伸舌，檢查者以棉簽蘸取少量食糖、食鹽、醋酸或奎寧溶液，涂于舌前部的一側(cè)，識(shí)別后用手指出事先寫在紙上的酸、甜、咸、苦四個(gè)字之一，其間不能說(shuō)話不能縮舌、不能吞咽。每次試過(guò)一種溶液需用溫水漱口，并分別檢查舌的兩側(cè)以對(duì)照cn viii: vestibulocochlear 位聽(tīng)神經(jīng)位聽(tīng)神經(jīng) l包括兩種功能不同的感覺(jué)神經(jīng)：耳蝸神經(jīng)和前庭神經(jīng) 位聽(tīng)神經(jīng)的檢查位聽(tīng)神經(jīng)的檢查l耳蝸神經(jīng)是傳導(dǎo)聽(tīng)覺(jué)的神經(jīng)，損害時(shí)可出現(xiàn)耳聾和耳

8、鳴傳導(dǎo)性耳聾聽(tīng)力損害主要是低頻音的氣導(dǎo)，感音性耳聾是高頻音的氣導(dǎo)和骨導(dǎo)均下降，可通過(guò)音叉試驗(yàn)加以鑒別音叉試驗(yàn) 正常耳 傳導(dǎo)性耳聾 感音性耳聾rinne試驗(yàn) acbc bcac acbc(兩者)weber試驗(yàn) 居中 偏患側(cè) 偏健側(cè)位聽(tīng)神經(jīng)的檢查位聽(tīng)神經(jīng)的檢查l前庭神經(jīng)受損時(shí)可出現(xiàn)眩暈、嘔吐、眼震、平衡障礙等。觀察患者有無(wú)自發(fā)性癥狀誘發(fā)實(shí)驗(yàn)觀察誘發(fā)的眼震顫l溫度刺激試驗(yàn)l加速刺激試驗(yàn)前庭神經(jīng)有刺激性病變時(shí)，眼球震顫向同側(cè)；如有破壞性病變時(shí)，眼球震顫向?qū)?cè) cn ix, x: glossopharyngeal, vagus 舌舌咽、迷走神經(jīng)咽、迷走神經(jīng) l舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)都起自延髓，兩者一起經(jīng)頸靜

9、脈孔穿出顱腔，共同支配腭、咽和喉的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)。舌咽神經(jīng)還傳導(dǎo)舌后1 / 3 的味覺(jué)舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)的檢查舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)的檢查l運(yùn)動(dòng)功能檢查注意觀察受檢者說(shuō)話有無(wú)鼻音、聲音嘶啞，甚至完全失音，詢問(wèn)有無(wú)飲水發(fā)嗆、吞咽困難等；然后囑患者張口，觀察其懸雍垂是否居中，雙側(cè)腭咽弓是否對(duì)稱；囑受檢者發(fā)“啊”音，觀察雙側(cè)軟腭抬舉是否一致，懸雍垂是否偏斜等l一側(cè)麻痹時(shí)，病側(cè)腭咽弓低垂，軟腭不能上提，懸雍垂偏向健側(cè)l雙側(cè)麻痹時(shí)，懸雍垂雖仍可居中，但雙側(cè)軟腭抬舉受限甚至完全不能l感覺(jué)功能檢查用棉簽或壓舌板輕觸兩側(cè)軟腭或咽后壁，觀察有無(wú)感覺(jué)舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)的檢查舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)的檢查l味覺(jué)檢查舌咽神經(jīng)支配舌

10、后13味覺(jué)，同面神經(jīng)味覺(jué)檢查法l反射檢查咽反射：囑患者張口，用壓舌板分別輕觸兩側(cè)咽后壁眼心反射：檢查者用中指和食指對(duì)雙側(cè)眼球逐漸施加壓力，約20-30秒，正常每分鐘脈搏可減少6-12次，減少12次/分以上提示迷走神經(jīng)功能增強(qiáng)，減少18次/分以上提示迷走神經(jīng)功能明顯亢進(jìn)。如壓迫后脈率不減少或增加，稱為倒錯(cuò)反應(yīng)，提示交感神經(jīng)功能亢進(jìn)頸動(dòng)脈竇反射：檢查者以食指和中指按壓一側(cè)頸總動(dòng)脈分叉處cn xi: accessory 副神經(jīng)副神經(jīng) l副神經(jīng)支配胸鎖乳突肌及斜方肌 副神經(jīng)的檢查副神經(jīng)的檢查l檢查時(shí)讓受檢者者向兩側(cè)分別做轉(zhuǎn)頸動(dòng)作并加以阻力，比較兩側(cè)胸鎖乳突肌收縮時(shí)的輪廓和堅(jiān)實(shí)程度。斜方肌的功能為將枕部

11、向同側(cè)傾斜，抬高和旋轉(zhuǎn)肩胛并協(xié)助臂部的上抬，雙側(cè)收縮時(shí)導(dǎo)致頭部后仰。檢查時(shí)可在聳肩或頭部向一側(cè)后仰時(shí)加以阻力一側(cè)副神經(jīng)損害時(shí)可見(jiàn)同側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌萎縮、垂肩和斜頸，聳肩(病側(cè))及轉(zhuǎn)頸(向?qū)?cè))無(wú)力或不能cn xii: hypoglossal 舌下神經(jīng)舌下神經(jīng) l舌下神經(jīng)支配同側(cè)所有舌肌 舌下神經(jīng)的檢查舌下神經(jīng)的檢查l觀察舌在口腔內(nèi)的位置及形態(tài)，然后囑受檢者伸舌，觀察其是否有偏斜、舌肌萎縮、舌肌顫動(dòng)一側(cè)舌下神經(jīng)麻痹時(shí)，伸舌向病側(cè)偏斜核下性損害可見(jiàn)病側(cè)舌肌萎縮核性損害可見(jiàn)明顯的肌束顫動(dòng)核上性損害則僅見(jiàn)伸舌向病灶對(duì)側(cè)偏斜雙側(cè)舌下神經(jīng)麻痹時(shí)，伸舌受限或不能discussion lwhich cranial nerve is the only one that exits the posterior side of the brainstem? lhow many cranial nerves are responsible for eye movements? lwhat does abducens refer to? lwhich cranial nerves carry gustatory (taste)