1、北京市順義區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)慢病管理工作手冊目錄一、社區(qū)慢性非傳染性疾病管理規(guī)范二、社區(qū)高血壓患者管理規(guī)范附表 1：高血壓分級、危險(xiǎn)分層表附件 2：高血壓規(guī)范管理級別首次評定表三、高血壓隨訪流程圖四、高血壓隨訪記錄表五、社區(qū)糖尿病患者管理規(guī)范六、糖尿病隨訪流程圖七、糖尿病隨訪記錄表八、慢病管理指標(biāo)說明一、社區(qū)慢性非傳染性疾病管理規(guī)范1、成立順義區(qū)社區(qū)慢病管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，社區(qū)慢病管理工作在領(lǐng)導(dǎo)小組的組織下實(shí)施，區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心負(fù)責(zé)總體部署和考核監(jiān)督，區(qū) CDC健康教育所負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制。2、社區(qū)慢病管理工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績效考核內(nèi)容，區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心和區(qū)CDC 健康教育所負(fù)

2、責(zé)考核指標(biāo)修訂并組織實(shí)施。3、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立由一把手任組長的慢病管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)慢病管理工作的總體部署； 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立慢病管理小組， 負(fù)責(zé)慢病管理工作的具體實(shí)施。 參加過北京市慢病管理骨干培訓(xùn)班的人員作為本單位骨干師資，負(fù)責(zé)慢病管理小組的組織培訓(xùn)。4、每 3 年至少完成一次社區(qū)診斷，獲取高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤等五種慢性非傳染性疾病的患病率。5、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)通過建立居民健康檔案、開展健康體檢、門診就診時(shí)對慢性非傳染性疾病進(jìn)行篩查，確定高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤等慢病病人及高危人群。6、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)掌握本轄區(qū)高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤

3、等慢性非傳染性疾病患病基本情況，及人群主要慢病危險(xiǎn)因素分布情況。對慢性病患者和高危人群登記造冊、分類建檔和管理。7、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對轄區(qū)內(nèi)主要五種慢性非傳染性疾病實(shí)施一般性管理，通過非藥物治療和藥物治療，提高防治知識(shí)水平，控制危險(xiǎn)因素水平，減少其并發(fā)癥的發(fā)生。 運(yùn)用中醫(yī)理論開展中西醫(yī)結(jié)合防治一體化服務(wù)。慢性病一般管理率達(dá)到 60% ，規(guī)范管理率達(dá)到60% 。8、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)通過健康教育、行為干預(yù)、用藥指導(dǎo)、定期隨訪等形式開展慢性非傳染性疾病管理工作，提高患病人群的血壓、血糖控制率。二、社區(qū)高血壓患者管理規(guī)范1、掌握本轄區(qū)高血壓患者具體情況，健康檔案分類標(biāo)注。每年更新高血壓患病底數(shù)，對于新

4、增的高血壓患者，應(yīng)及時(shí)納入管理。2、轄區(qū)內(nèi) 35 歲以上居民，每年第一次在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診時(shí)為其測量血壓。3、對第一次發(fā)現(xiàn)血壓 140/90mmHg的居民在除去可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3 次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診， 2 周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入健康管理，對可疑繼發(fā)高血壓患者及時(shí)轉(zhuǎn)診。4、依據(jù)高血壓患者的癥狀體征和危險(xiǎn)因素水平，進(jìn)行血壓分級、分層評估，并實(shí)行分級管理（詳見附表1 ）。一級管理：對于低危患者，至少3 個(gè)月隨訪一次；二級管理：對于中危患者，至少 2 個(gè)月隨訪一次；三級管理：對于高危、很高危患者，

5、至少 1 個(gè)月隨訪一次。5、對全年血壓控制情況進(jìn)行綜合評價(jià)，具體依據(jù)如下：優(yōu)良：全年有 75% 以上時(shí)間血壓記錄在140/90mmHg以下；尚可：全年有 50% 以上時(shí)間血壓記錄在 140/90mmHg 以下；不良：全年有 50% 以下時(shí)間血壓記錄在 140/90mmHg 以下。6、社區(qū)隨訪管理可以采取門診隨訪管理、社區(qū)個(gè)體隨訪和電話追蹤隨訪等形式。每次隨訪詢問上次隨訪到此次隨訪期間的情況。隨訪內(nèi)容包括血壓動(dòng)態(tài)變化情況、健康行為的改變情況， 藥物治療情況以及督促患者定期進(jìn)行相關(guān)化驗(yàn)檢查。每次隨訪后及時(shí)將相關(guān)信息記入隨訪手冊，作為考核依據(jù)。7、對高血壓患者進(jìn)行有針對性的健康教育，開展健康行為指導(dǎo)

6、干預(yù)，應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展健康管理。8、每年為高血壓患者進(jìn)行一次健康體檢，農(nóng)村戶口的患者可與農(nóng)民體檢一并開展。城鎮(zhèn)戶口的患者參照農(nóng)民體檢項(xiàng)目開展體檢，可與社區(qū)隨訪相結(jié)合。9、每年通過高血壓知曉率、管理覆蓋率、規(guī)范管理率、血壓控制率、高血壓防治知識(shí)知曉率總體評價(jià)防治效果。10 、高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。11 、具體管理要求及標(biāo)準(zhǔn)參照北京市衛(wèi)生局編制的常見慢性病社區(qū)綜合防治管理手冊 高血壓分冊。附表 1高血壓分級、危險(xiǎn)分層表高血壓分級類別收縮壓 (mmHg )舒張壓 (mmHg )正常血壓120和80正常高值120139或808

7、9高血壓140或901 級高血壓140159或90992 級高血壓160179或1001093 級高血壓180或110單純收縮期高血壓140和90注：若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別，則以較高的分級為準(zhǔn)。高血壓危險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素和病史血壓（ mmHg ）2 級1 級3 級SBP：140159SBP：SBP：180 或或160179或DBP ：9099DBP：DBP：110100109.無其他危險(xiǎn)因素低危中危高危.12 個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危 . 3 個(gè)危險(xiǎn)因素或高危高危很高危靶器官損傷或糖尿病.并存臨床情況很高危很高危很高危附件 2高血壓管理級別首次評定表姓名年月日項(xiàng)目內(nèi)容評定結(jié)果血壓

8、值性別年齡吸煙高血脂危險(xiǎn)因素早發(fā)心血管病家族史身高體重BMI腰圍缺乏體力活動(dòng)高敏 C 反應(yīng)蛋白 3mg/L或 C反應(yīng)蛋白 10mg/L心電圖或超聲心動(dòng)示左心室肥厚靶器官損害動(dòng)脈壁增厚血清肌酐輕度增高微量蛋白尿糖尿病有無腦血管病心臟疾病腎臟疾病并發(fā)癥外周血管疾病視網(wǎng)膜病變其他危險(xiǎn)度分層管理級別三、高血壓管理流程血壓正常社血區(qū)壓人異群常不能確診健康教育一級管理每 3 個(gè)月隨訪一次，填寫隨訪表控制良好的進(jìn)入能確診年下一年隨訪管理登根據(jù)危險(xiǎn)度分層二級管理每 2 個(gè)月隨訪一次，填寫隨訪表度記確定管理級別評估符合轉(zhuǎn)診條件的每月隨訪一次，填寫隨訪表轉(zhuǎn)上級醫(yī)院三級管理確診平穩(wěn)后病情危急患者適當(dāng)處理后及時(shí)轉(zhuǎn)院上

9、級醫(yī)院四、順義區(qū)社區(qū)高血壓患者分級管理隨訪表（20年度）姓名性別年齡聯(lián)系電話檔案號(hào)管理分級一級管理 二級管理三級管理隨訪日期隨訪項(xiàng)目1門診 2 家庭1門診 2家庭1門診 2 家庭1門診 2 家庭1門診 2 家庭1門診 2 家庭隨訪方式3 電話3 電話3 電話3 電話3 電話3 電話自頭痛、頭暈覺心悸、胸悶癥呼吸困難狀其他血壓（ mmHg）體心率（次 / 分）格BMI(kg/m 2)檢下肢浮腫查眼底其他血糖TCTG輔LDL-C助HDL-C檢尿常規(guī)查BUNCr心電圖其他日吸煙量（支）日飲酒量（兩）生運(yùn)動(dòng)情況活分鐘/次 次/周方是否減少攝鹽式心理調(diào)整指1良好2一般3差導(dǎo)遵醫(yī)行為1良好2一般3差干預(yù)指

10、導(dǎo)藥物不良反應(yīng)服藥依從性1規(guī)律 2間斷 3未服藥物名稱用法用藥物名稱藥用法情藥物名稱況用法用藥指導(dǎo)腦出血并腦缺血發(fā)心絞痛癥心肌梗死其他轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診原因轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)診隨 訪中醫(yī)辨證及干預(yù)指導(dǎo)接診醫(yī)師下次隨訪時(shí)間年度體檢情況全年血壓達(dá)標(biāo)次1優(yōu)良2尚可3不良危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)：年度評估及并發(fā)癥：1、2、3、分級管理變更情況管理級別：原：一級二級三級現(xiàn)改為：一級二級三級責(zé)任醫(yī)師：五、社區(qū)糖尿病患者管理規(guī)范1、掌握本轄區(qū)糖尿病患者具體情況，健康檔案分類標(biāo)注。每年更新糖尿病患病底數(shù)，對于新增的糖尿病患者，應(yīng)及時(shí)納入管理。2、社區(qū)醫(yī)生對具有糖尿病典型癥狀和體征的門診病人，要建議病人通過篩查實(shí)驗(yàn)進(jìn)行診斷，對確診的糖尿病病人納

11、入社區(qū)健康管理。3、依據(jù)血糖控制情況、有無并發(fā)癥及患者的依從性將糖尿病患者分為常規(guī)管理和強(qiáng)化管理。常規(guī)管理適用于血糖控制平穩(wěn)、無明顯并發(fā)癥的患者；強(qiáng)化管理適用于血糖控制不佳、有糖尿病并發(fā)癥、且管理依從性較好的患者，常規(guī)管理對象每年隨訪不少于6 次，強(qiáng)化管理對象不少于4、社區(qū)隨訪管理可以采取門診隨訪管理、社區(qū)個(gè)體隨訪和電話追蹤9 次。隨訪等形式。每次隨訪詢問上次隨訪到此次隨訪期間的情況。隨訪內(nèi)容包括病史體檢、非藥物治療情況、藥物治療情況以及相關(guān)化驗(yàn)檢查情況。每次隨訪后及時(shí)將相關(guān)信息記入隨訪手冊，作為考核依據(jù)。5、依據(jù)全年血糖平均值判斷血糖控制效果，具體依據(jù)如下：理想：空腹血糖： 4.4-6.1m

12、mol/L，餐后良好：空腹血糖7.0 mmol/L，餐后 2h2h 4.4-8.0 mmol/L 10.0 mmol/L ；差：空腹血糖 7.0 mmol/L，餐后 2h 10.0 mmol/L。6、對糖尿病患者進(jìn)行有針對性的健康教育，開展健康行為指導(dǎo)干預(yù)，應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展健康管理。7、每年為糖尿病患者進(jìn)行一次健康體檢，農(nóng)村戶口的患者可與農(nóng)民體檢一并開展。城鎮(zhèn)戶口的患者參照農(nóng)民體檢項(xiàng)目開展體檢，可與社區(qū)隨訪相結(jié)合。建議患者每年自費(fèi)進(jìn)行一次糖化血紅蛋白、頸動(dòng)脈超聲和眼底檢查。8、每年通過糖尿病管理覆蓋率、規(guī)范管理率、糖尿病控制達(dá)標(biāo)率、糖尿病防治知識(shí)知曉率總體評價(jià)防治效果。9、糖尿病患者的健康管

13、理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，醫(yī)務(wù)人員要主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。10 、具體管理要求及標(biāo)準(zhǔn)參照北京市衛(wèi)生局編制的常見慢性病社區(qū)綜合防治管理手冊 糖尿病分冊。六、糖尿病管理流程血糖正常社血能確診區(qū)糖人異群常不能確確診診健康教育每年隨訪不少于6 次，填寫隨訪表控制良好進(jìn)入下一般管理一年隨訪管理年登確定管理級別度評記每年隨訪不少于9 次，填寫隨訪表估強(qiáng)化管理符合轉(zhuǎn)診條件的轉(zhuǎn)上級醫(yī)院平穩(wěn)后病情危急患者適當(dāng)處理后及時(shí)轉(zhuǎn)院上級醫(yī)院七、順義區(qū)社區(qū)糖尿病患者管理隨訪表（20年度）姓名性別年齡聯(lián)系電話檔案號(hào)管理分級常規(guī)管理強(qiáng)化管理隨訪日期隨訪項(xiàng)目1門診 2 家庭1門診 2 家庭1門診 2 家庭1門

14、診 2 家庭1門診 2 家庭1門診 2 家庭隨訪方式3 電話3 電話3 電話3 電話3 電話3 電話多飲多食自多尿覺消瘦癥視力模糊狀手腳麻木其他癥狀血壓（ mmHg）心率(次/分)體BMI(kg/m 2)征足背動(dòng)脈搏動(dòng)其他空腹血糖糖化血紅蛋白TCTG輔LDL-C助HDL-C檢尿常規(guī)查BUN、 Cr尿微量白蛋白心電圖其他日吸煙量（支）生日飲酒量（兩）活主食（兩 / 天）方運(yùn)動(dòng)情況式分鐘/次次/周指心理調(diào)整導(dǎo)1良好 2一般 3差遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差干預(yù)指導(dǎo)藥物不良反應(yīng)低血糖反應(yīng)服藥依從性1規(guī)律 2間斷 3未服藥物名稱藥用法物藥物名稱治用法療藥物名稱用法用藥指導(dǎo)視網(wǎng)膜病變并糖尿病腎病發(fā)糖尿病足癥其 他轉(zhuǎn)診原因轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)診隨 訪中醫(yī)辨證及干預(yù)指導(dǎo)接診醫(yī)師下次隨訪時(shí)間年度體檢情況全年血壓控制：1優(yōu)良2尚可3不良全年血糖控制：1優(yōu)良2尚可3不良年度評估及并發(fā)癥： 1、2、3、分級管理變更情況管理級別：原：常規(guī)強(qiáng)化現(xiàn)改為：常規(guī)強(qiáng)化責(zé)任醫(yī)師：八、慢病管理指標(biāo)說明一、高血壓管理率 = 年內(nèi)已管理的高血壓人數(shù) / 年內(nèi)轄區(qū)高血壓估計(jì)患病人數(shù) *100%（轄區(qū)高血壓估計(jì)患者人數(shù)指依據(jù)最近公布的北京市高血壓患病率及本轄區(qū)人口數(shù)推算） ；二、高血壓規(guī)范化管理率= 年