1、 2013年骨脊柱科護(hù)理查房年骨脊柱科護(hù)理查房 頸椎病頸椎病的護(hù)理的護(hù)理病 情 簡(jiǎn) 介患者：楊樹(shù)光男：44歲 患者自感一月前無(wú)明顯誘因下頸部輕度活動(dòng)受限，左上肢乏力，左手第4、5指尖麻木，行走似踩棉花感，無(wú)明顯頭昏及頭痛。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頸椎MRI，示頸5/6、6/7椎間盤突出，治療效果不佳。兩周前癥狀加重，自覺(jué)左下肢皮膚感覺(jué)減退、麻木，遂于08-26來(lái)我院就診，主訴既往體健，無(wú)其他疾病及藥物過(guò)敏史，擬診“脊髓型頸椎病、頸5/6、6/7椎間盤突出”收住入院。概 述 脊柱是身體的支柱，位于背部正中，上端接顱骨，下端達(dá)尾骨尖。 脊柱具有支持軀干、保護(hù)內(nèi)臟、保護(hù)脊髓和進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的功能。 脊柱內(nèi)部自上而下形

2、成一條縱行的椎管，內(nèi)有脊髓。 四個(gè)生理性彎曲 頸曲、胸曲、腰曲、骶曲 從側(cè)面看呈S形，即頸和腰曲凸向前，胸和骶曲凸向后 可使脊柱產(chǎn)生彈性動(dòng)作，以緩沖和分散在運(yùn)動(dòng)中對(duì)頭和軀干產(chǎn)生的震動(dòng)，故脊柱的彎曲具有生理性保護(hù)作用。 解 剖 概 要 脊柱由33個(gè)椎骨、23個(gè)椎間盤聯(lián)合而成。頸椎7個(gè)、胸椎12個(gè)、腰椎5個(gè)、5個(gè)骶椎融合為骶骨、4個(gè)尾椎形成尾骨。各部椎骨的特征 寰椎（第1頸椎） 無(wú)椎體、棘突、關(guān)節(jié)突。 由前后弓和兩個(gè)側(cè)塊組成各部椎骨的特征 樞椎（第2頸椎） 有齒突 棘突粗大寰 樞 關(guān) 節(jié) 三個(gè)關(guān)節(jié)面 帶動(dòng)頭部左右旋轉(zhuǎn)各部椎骨的特征 3-6 頸椎特征 椎體小呈橢圓形 橫突有孔（內(nèi)有椎動(dòng)、靜脈通過(guò)）

3、棘突分叉各部椎骨的特征 隆椎（第7頸椎） 棘突最長(zhǎng)，末端不分叉 是臨床上計(jì)數(shù)椎骨和人針灸取穴的重要體表標(biāo)志（低頭） 脊柱各部運(yùn)動(dòng)幅度的大小與椎間盤的厚度有關(guān)，胸椎椎間盤最薄，活動(dòng)度較小；頸部和腰部椎間盤最厚，活動(dòng)度較大。由于腰部纖維環(huán)的后部較薄弱，當(dāng)受壓力過(guò)大，彎腰過(guò)猛時(shí)，纖維環(huán)后份容易破裂，髓核向后方或后外側(cè)脫出，突入椎管或椎間孔，壓迫脊神經(jīng)根，引起腰腿痛，稱椎間盤突出癥。頸椎病的基本概述頸椎病的基本概述 頸椎病又被稱為頸椎綜合征，此病多見(jiàn)于40歲以上患者。是頸椎骨關(guān)節(jié)炎、增生性頸椎炎、頸神經(jīng)根綜合征、頸椎間盤脫出癥的總稱，是一種以退行性病理改變?yōu)榛A(chǔ)的疾病。 以頸肩痛，放射到頭枕部或上肢，

4、甚重者出現(xiàn)雙下肢痙攣，行走困難，以致于四肢癱瘓為主要表現(xiàn)的綜合征。 頸椎病的疾病分型頸椎病的疾病分型神經(jīng)根型頸椎病 最常見(jiàn)。主要是因?yàn)樽甸g盤向后外側(cè)突出，引起頸部疼痛及僵硬，短期內(nèi)加重向肩部及上肢放射，皮膚可有麻木、過(guò)敏等感覺(jué)改變。交感型頸椎病 表現(xiàn)為一系列交感神經(jīng)癥狀：偏頭痛、頭暈、視物模糊、畏光、耳鳴、聽(tīng)力下降等。脊髓型頸椎病表現(xiàn)為四肢無(wú)力，手握力減退，精細(xì)活動(dòng)失調(diào)，行走不穩(wěn)，有踩棉花樣感覺(jué)。椎動(dòng)脈型頸椎病表現(xiàn)為眩暈、頭痛、視覺(jué)障礙、猝倒。其他型頸椎病頸椎病的病因機(jī)制頸椎病的病因機(jī)制一 、頸椎間盤退行性變二 、損傷三、先天性頸椎管狹窄 頸椎病的治療方法 牽引治療牽引治療 頸托和頸圍的固定頸

5、托和頸圍的固定 中醫(yī)療法中醫(yī)療法 運(yùn)動(dòng)療法運(yùn)動(dòng)療法 理療和推拿按摩理療和推拿按摩 手術(shù)治療手術(shù)治療肌力的評(píng)定 通過(guò)機(jī)體收縮特定肌肉群的能力來(lái)評(píng)估肌力。肌力評(píng)估一般分6級(jí)： 0級(jí)：完全癱瘓，肌力完全喪失。 1級(jí)：可見(jiàn)肌肉輕微收縮但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)。 2級(jí)：可移動(dòng)位置但不能抬離床面。 3級(jí)：肢體能抬離床面但不能對(duì)抗阻力。 4級(jí)：能做對(duì)抗阻力運(yùn)動(dòng)，但肌力減弱。 5級(jí)：肌力正常。頸椎病手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理頸椎病手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理 術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理 1 1、心理護(hù)理、心理護(hù)理：多數(shù)患者對(duì)手術(shù)效果懷疑而懼怕手術(shù)，產(chǎn)生焦慮緊張情緒，：多數(shù)患者對(duì)手術(shù)效果懷疑而懼怕手術(shù)，產(chǎn)生焦慮緊張情緒，應(yīng)針對(duì)病應(yīng)針對(duì)病 人不同的心理反應(yīng)

6、，做好心理人不同的心理反應(yīng)，做好心理疏導(dǎo)。疏導(dǎo)。詳細(xì)介紹手術(shù)方法，詳細(xì)介紹手術(shù)方法，目的，優(yōu)目的，優(yōu) 點(diǎn)，增強(qiáng)患者的信心。點(diǎn)，增強(qiáng)患者的信心。 2、評(píng)估患者四肢肌力及感覺(jué)功能、評(píng)估患者四肢肌力及感覺(jué)功能。 3 3、呼吸道的管理、呼吸道的管理：術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸有效咳嗽，吸煙者：術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸有效咳嗽，吸煙者囑其戒煙囑其戒煙。 4 4、訓(xùn)練床上大小便、訓(xùn)練床上大小便：可避免病人因臥床出現(xiàn)腹脹，便秘，排尿困難。遵醫(yī)：可避免病人因臥床出現(xiàn)腹脹，便秘，排尿困難。遵醫(yī) 囑進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，囑患者術(shù)前禁食囑進(jìn)行各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，囑患者術(shù)前禁食1212小時(shí)禁水小時(shí)禁水4 4小小 時(shí)。時(shí)。 感覺(jué)的評(píng)定

7、根據(jù)英國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)，感覺(jué)分為6級(jí)：100% S4 感覺(jué)正常。80% S3+ 同S3，有良好的定位能力。60% S3 淺痛覺(jué)、觸覺(jué)恢復(fù)，但無(wú)皮膚感覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象。40% S2 部分淺痛覺(jué)、觸覺(jué)恢復(fù)，但有皮膚感覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象。20% S1 深感覺(jué)恢復(fù)。0 S0 感覺(jué)缺失。頸椎病手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理頸椎病手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理5.5.氣管、食管推移訓(xùn)練氣管、食管推移訓(xùn)練：（頸前路）為減輕術(shù)中牽：（頸前路）為減輕術(shù)中牽拉氣管、食管引起的不適及水腫，術(shù)前一周左右拉氣管、食管引起的不適及水腫，術(shù)前一周左右指導(dǎo)病人用指導(dǎo)病人用2-42-4指在頸部持續(xù)地向非手術(shù)側(cè)推移，指在頸部持續(xù)地向非手術(shù)側(cè)推移，使氣管推至中線一側(cè)。開(kāi)始為

8、每次使氣管推至中線一側(cè)。開(kāi)始為每次10-2010-20分鐘，以分鐘，以后逐漸增加至每次后逐漸增加至每次30-6030-60分鐘，訓(xùn)練分鐘，訓(xùn)練3-53-5天。天。6.6.體位訓(xùn)練體位訓(xùn)練: :（頸后路）病人在手術(shù)前（頸后路）病人在手術(shù)前1 1周練習(xí)俯位，周練習(xí)俯位，胸部墊高約胸部墊高約202030 cm30 cm，額部墊硬韌的東西如書本，額部墊硬韌的東西如書本等等 ，開(kāi)始每次，開(kāi)始每次30-4030-40分鐘，以后逐漸增至分鐘，以后逐漸增至3-43-4小時(shí)。小時(shí)。7.7.物品準(zhǔn)備物品準(zhǔn)備：床旁常規(guī)準(zhǔn)備氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀，頸：床旁常規(guī)準(zhǔn)備氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀，頸椎椎 手術(shù)的病人還需備氣管切開(kāi)包、沙袋和

9、吸手術(shù)的病人還需備氣管切開(kāi)包、沙袋和吸引器。引器。術(shù)后護(hù)理 1、術(shù)后搬運(yùn)病人時(shí)要頸圍固定，頸部制動(dòng)，平穩(wěn)將病人搬運(yùn)至床上，防止植骨塊的脫落。術(shù)后翻身時(shí)保持頭、頸、胸呈一直線。2、觀察面色及呼吸情況 。前路手術(shù)中反復(fù)牽拉氣管且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，易使氣管粘膜受損水腫，引起呼吸困難，多發(fā)生在術(shù)后1-3天內(nèi)，一旦病人出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，張口狀急迫呼吸，口唇發(fā)紺等癥狀，應(yīng)立即通知醫(yī)生，做好氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備。因此，頸椎手術(shù)病人床邊常規(guī)準(zhǔn)備氣管切開(kāi)包，進(jìn)行霧化吸入。 3、觀察傷口出血觀察傷口出血 當(dāng)出血量大引流不暢時(shí)可壓迫氣當(dāng)出血量大引流不暢時(shí)可壓迫氣管導(dǎo)致呼吸困難甚至危及生命。因此術(shù)后應(yīng)注意管導(dǎo)致呼吸困難甚至危及生命

10、。因此術(shù)后應(yīng)注意觀察血壓；觀察傷口敷料；保持引流通暢，觀察觀察血壓；觀察傷口敷料；保持引流通暢，觀察記錄引流液的性質(zhì)、量、顏色，如引出大量淡血記錄引流液的性質(zhì)、量、顏色，如引出大量淡血性液體，應(yīng)警惕腦脊液漏的發(fā)生；觀察頸部有無(wú)性液體，應(yīng)警惕腦脊液漏的發(fā)生；觀察頸部有無(wú)腫脹。腫脹。4、軸線翻身并予拍背軸線翻身并予拍背 評(píng)估患者四肢肌力和感覺(jué)運(yùn)評(píng)估患者四肢肌力和感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況。評(píng)估患者疼痛指數(shù)，遵醫(yī)囑使用止痛劑，動(dòng)情況。評(píng)估患者疼痛指數(shù)，遵醫(yī)囑使用止痛劑，觀察療效及不良反應(yīng)。觀察療效及不良反應(yīng)。5、導(dǎo)尿管的護(hù)理導(dǎo)尿管的護(hù)理 觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量，并觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量，并妥善固定。妥善固定。

11、6、 飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo) 術(shù)后術(shù)后24-48小時(shí)進(jìn)溫涼的流質(zhì)飲食小時(shí)進(jìn)溫涼的流質(zhì)飲食以減輕喉部水腫不適。逐步由流質(zhì)過(guò)渡到半流質(zhì)、以減輕喉部水腫不適。逐步由流質(zhì)過(guò)渡到半流質(zhì)、普食。普食。7 7、加強(qiáng)功能鍛煉。加強(qiáng)功能鍛煉。 8、并發(fā)癥的護(hù)理并發(fā)癥的護(hù)理 （1 1）頸深部血腫）頸深部血腫: :主要表現(xiàn)為呼吸困難、頸部增粗、主要表現(xiàn)為呼吸困難、頸部增粗、發(fā)音改變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)口唇發(fā)紺等窒息癥狀。發(fā)音改變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)口唇發(fā)紺等窒息癥狀。保持呼吸道的通暢，立即予傷口拆線，必要時(shí)行保持呼吸道的通暢，立即予傷口拆線，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。氣管切開(kāi)。（2 2）植骨塊脫出：術(shù)中內(nèi)固定不牢固、術(shù)后搬運(yùn)）植骨塊脫出：術(shù)

12、中內(nèi)固定不牢固、術(shù)后搬運(yùn)護(hù)理不當(dāng)、術(shù)后過(guò)早進(jìn)食固體食物等造成。指導(dǎo)護(hù)理不當(dāng)、術(shù)后過(guò)早進(jìn)食固體食物等造成。指導(dǎo)術(shù)后頸部制動(dòng)，頸圍固定，勿進(jìn)食堅(jiān)硬大塊食物，術(shù)后頸部制動(dòng)，頸圍固定，勿進(jìn)食堅(jiān)硬大塊食物，避免嗆咳。避免嗆咳。（3 3）腦脊液漏：）腦脊液漏： 傷口局部滲出液多，放置引流管傷口局部滲出液多，放置引流管者若見(jiàn)引流液顏色淡、量較多時(shí)應(yīng)沙袋壓迫（注者若見(jiàn)引流液顏色淡、量較多時(shí)應(yīng)沙袋壓迫（注意沙袋重量），停止負(fù)壓吸引。患者取仰臥位，意沙袋重量），停止負(fù)壓吸引。患者取仰臥位，必要時(shí)取頭低足高位，保持敷料的清潔。患者頭必要時(shí)取頭低足高位，保持敷料的清潔。患者頭痛嚴(yán)重時(shí)，遵醫(yī)囑予對(duì)癥處理。痛嚴(yán)重時(shí)，遵醫(yī)

13、囑予對(duì)癥處理。（4 4）切口感染：）切口感染： 出現(xiàn)體溫升高、傷口壓痛、頸部出現(xiàn)體溫升高、傷口壓痛、頸部活動(dòng)受限，保持傷口敷料的清潔、干燥，更換時(shí)活動(dòng)受限，保持傷口敷料的清潔、干燥，更換時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作 。 (5) (5)喉返神經(jīng)損傷出現(xiàn)聲音嘶啞，喉上神經(jīng)損傷出喉返神經(jīng)損傷出現(xiàn)聲音嘶啞，喉上神經(jīng)損傷出現(xiàn)嗆咳等。現(xiàn)嗆咳等。護(hù)理評(píng)估 姓名：楊樹(shù)光 性別：男 年齡：44歲 診斷：脊髓型頸椎病 頸5/6、6/7椎間盤突出癥 頸髓損傷 現(xiàn)病史： 患者一月前無(wú)明顯誘因下頸部輕度活動(dòng)受限、伴左上肢乏力，左手第4、5指尖麻木，左下肢皮膚感覺(jué)功能減退，行走似踩棉花感。無(wú)頭昏頭痛，四肢肌力四級(jí)，二

14、便正常。疼痛評(píng)分2分。 入院時(shí)：T36.3 P75次/分 Bp110/70mmHg 既往史：體健 無(wú)其他疾病護(hù)理評(píng)估 個(gè)人史：生于原籍，平日生活起居規(guī)律，未居住外地，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)煙酒嗜好 專科檢查：頸部輕壓痛，直腿抬高試驗(yàn)（-），雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，雙側(cè)膝反射正常，Babinski征（-） 社會(huì)心理狀態(tài)：家屬支持，患者輕度擔(dān)心手術(shù)。病程回顧 2013-08-26：患者入院，完善各項(xiàng)檢查檢驗(yàn) 2013-09-07：術(shù)前準(zhǔn)備 2013-09-08：患者在全麻下行脊髓型頸椎病頸椎前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)，患者術(shù)后脈搏77次分，呼吸19次分，血壓13385mmHg，血氧飽和度99%，吸氧3L 分，頸

15、圍固定在位，頸部切口敷料干潔，切口引流管一根，引出暗紅色血性液體5ml。四肢肌力4級(jí)。保留導(dǎo)尿管，引出淡黃色尿液。患者疼痛指數(shù)2分。 2013-09-11：患者術(shù)后第三天，引出血性液體10ml，拔除引流管。患者下床活動(dòng)。 2013-09-13：患者術(shù)后第五天，今日出院。術(shù)前護(hù)理診斷2013-08-26 1、焦慮：擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān) 2、舒適的改變：與頸椎病引起的疼痛麻木有關(guān) 3、知識(shí)的缺乏：與缺乏疾病的相關(guān)知識(shí)有關(guān)術(shù)后護(hù)理診斷2013-09-08 1、生命體征改變的可能：與術(shù)中出血、麻醉等有關(guān) 2、有窒息的可能：與切口血腫、喉頭水腫壓迫氣管、喉痙攣有關(guān) 3、疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 4、軀體移動(dòng)障

16、礙：與術(shù)后疼痛、頸部制動(dòng)有關(guān) 5、排尿模式的改變：與全麻后排尿反射障礙有關(guān) 6、腦脊液漏的可能：與術(shù)中可能損傷硬脊膜有關(guān) 7、有跌倒的可能：與體質(zhì)虛弱、肌力四級(jí)有關(guān)有跌倒的可能：與體質(zhì)虛弱、肌力四級(jí)有關(guān) 8 8、知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后功能鍛煉的知識(shí)術(shù)前護(hù)理診斷及護(hù)理措施2013-08-26 焦慮：與擔(dān)心手術(shù)及預(yù)后有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮減輕 護(hù)理措施： 1.向病人講解有關(guān)手術(shù)的目的及轉(zhuǎn)歸方面的知識(shí)， 讓病人認(rèn)識(shí)到手術(shù)治療的必要性。 2.鼓勵(lì)病人表達(dá)自己內(nèi)心感受，說(shuō)出對(duì)手術(shù)、用藥、生活方面的要求，給 予合理滿足。 3.對(duì)手術(shù)可能導(dǎo)致的不適及并發(fā)癥，在術(shù)前做充分的交待，以取得病人及 家屬的理解與合作。

17、 4.采取現(xiàn)身說(shuō)法，介紹同種病例的病人的治療效果，讓病人有安全感。 5.術(shù)前給予充足的營(yíng)養(yǎng)支持。 評(píng)價(jià)：2013-09-01 患者焦慮減輕術(shù)前護(hù)理診斷及護(hù)理措施2013-08-26 舒適的改變：與頸椎病引起的疼痛麻木有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：病人能講出疼痛程度和止痛效果，達(dá)到有效止痛。 護(hù)理措施： 1. 1.觀察患者疼痛的部位、程度、性質(zhì)及持續(xù)時(shí) 間，疼痛發(fā)生時(shí)的伴隨癥狀及心理反應(yīng)，給予 疼痛評(píng)分。 2. 2.減少或限制增加疼痛的因素。 3. 3.指導(dǎo)并幫助病人轉(zhuǎn)移注意力和實(shí)施松弛療法， 如聽(tīng)音樂(lè)等。 4. 4.指導(dǎo)并協(xié)助患者采取較舒適的體位或姿勢(shì)以緩 解疼痛。 5. 5.穩(wěn)定情緒，減輕心理壓力使之面對(duì)

18、現(xiàn)實(shí)，增加 病人對(duì)疼痛的耐受性。 6. 6.疼痛評(píng)分大于等于4 4分遵醫(yī)囑使用止痛劑，觀 察止痛效果及藥物副作用。 評(píng)價(jià)：2013-09-082013-09-08 患者自覺(jué)較舒適 術(shù)前護(hù)理診斷及護(hù)理措施2013-08-26 知識(shí)缺乏：缺乏手術(shù)的相關(guān)知識(shí) 護(hù)理目標(biāo)：患者能了解手術(shù)的相關(guān)知識(shí) 護(hù)理措施： 1、講解有關(guān)疾病知識(shí)及手術(shù)前后注意事項(xiàng)。 2、指導(dǎo)并訓(xùn)練患者深呼吸和有效咳嗽，床上大小便 及肢體的活動(dòng)。 3、指導(dǎo)患者做術(shù)前訓(xùn)練：前路術(shù)前做氣管和食管推 移訓(xùn)練。后路手術(shù)做俯臥位訓(xùn)練。 4、術(shù)前指導(dǎo)患者禁食8小時(shí)，禁飲4小時(shí)。 評(píng)價(jià)：2013-09-08 患者能掌握疾病的術(shù)前相關(guān)知識(shí)術(shù)后護(hù)理診斷及

19、護(hù)理措施2013-09-08 生命體征改變的可能：與術(shù)中出血、麻醉等有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者生命體征平穩(wěn) 護(hù)理措施：1、觀察病人的血壓、體溫、脈搏、呼吸、 血氧飽和度，保持呼吸道通暢，給予氧氣 吸入。 2、觀察切口敷料情況，觀察切口引流管 的顏色、性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生。 3、觀察尿量。 4、加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察病情變化。 評(píng)價(jià)：2013-09-09 患者生命體征平穩(wěn)術(shù)后護(hù)理診斷及護(hù)理措施2013-09-08 有窒息的可能：與創(chuàng)傷后切口血腫、喉頭水腫壓迫氣管，喉痙攣有關(guān)。 護(hù)理目標(biāo)：病人呼吸道通暢；傷口引流通暢，無(wú)血腫壓迫；病人未出現(xiàn)窒息。 護(hù)理措施：1 1、術(shù)前適應(yīng)性準(zhǔn)備：術(shù)前作氣管推移

20、訓(xùn)練。 2 2、給予氧氣吸入，密切觀察呼吸的頻率，節(jié)律及深度，有無(wú)呼吸困難 等缺氧癥狀，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，床邊備吸痰裝置、氣切包。 3 3、觀察切口敷料滲血情況，警惕血腫壓迫脊髓、氣管引起窒息。（1 1） 保持引流通暢，觀察引流液的顏色、性狀、量。（2 2）觀察頸部切 口敷料滲血及頸部腫脹情況。（3 3）一旦發(fā)現(xiàn)血腫壓迫，出現(xiàn)呼吸 困難、煩躁、氣促、紫紺等窒息先兆，立即匯報(bào)醫(yī)生予以緊急處理。 （協(xié)助醫(yī)生敞開(kāi)傷口，剪開(kāi)縫線，清除血腫。若血腫清除后呼吸仍 未改善，協(xié)助醫(yī)生行氣管切開(kāi)。 4 4、頸圍固定，頸部?jī)蓚?cè)置沙袋制動(dòng)，嚴(yán)防頭頸部突然轉(zhuǎn)動(dòng)致頸部植骨 塊松動(dòng)，壓迫氣管而窒息。 5 5、進(jìn)食注意事項(xiàng)：

21、（1 1）術(shù)后6 6小時(shí)后進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食（進(jìn)食流質(zhì)- - 半流質(zhì)- -軟食）（2 2）飲水、進(jìn)食速度宜慢且均勻，觀察有無(wú)嗆咳。 6 6、遵醫(yī)囑使用脫水劑和少量激素，以減輕頸部脊髓水腫，防止窒息。 評(píng)價(jià)：2013-09-112013-09-11 患者呼吸通暢，未發(fā)生窒息 術(shù)后護(hù)理診斷及護(hù)理措施2013-09-08 疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：病人能講出疼痛程度和止痛效果，達(dá)到有效止痛。 護(hù)理措施：1 1、觀察患者疼痛的部位、程度、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，疼痛發(fā)生時(shí) 的伴隨癥狀及心理反應(yīng)，給予疼痛評(píng)分。 2 2、減少或限制增加疼痛的因素。 3 3、指導(dǎo)并幫助病人轉(zhuǎn)移注意力和實(shí)施松弛療法，如聽(tīng)音樂(lè)等。

22、 4 4、指導(dǎo)并協(xié)助患者采取較舒適的體位或姿勢(shì)以緩解疼痛。 5 5、穩(wěn)定情緒，減輕心理壓力使之面對(duì)現(xiàn)實(shí)，增加病人對(duì)疼痛的 耐受性。 6 6、疼痛評(píng)分大于等于4 4分遵醫(yī)囑使用止痛劑，觀察止痛效果及 藥物副作用。 評(píng)價(jià)：2013-09-092013-09-09 患者疼痛減輕術(shù)后護(hù)理診斷及護(hù)理措施2013-09-08 軀體移動(dòng)障礙：與術(shù)后疼痛、頸部制動(dòng)有關(guān) 護(hù)理目標(biāo):患者皮膚完好，臥床期間生活需要得到滿足。 護(hù)理措施：1、術(shù)后早期進(jìn)行肌肉和關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)。 2、軸線翻身，移動(dòng)病人時(shí)，動(dòng)作協(xié)調(diào)一致，平移時(shí)應(yīng)多人將 患者平直托起，專人固定頭部。翻身時(shí)保持頸肩腰在一直 線，避免扭曲。 3、協(xié)助病人臥床期

23、間洗漱、進(jìn)食、排泄及個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)等。 4、告訴病人疾病康復(fù)的過(guò)程，增加自信心，并逐漸增加自理 能力。 評(píng)價(jià)：2013-09-11 患者皮膚完好，臥床期間生活需要得到滿足術(shù)后護(hù)理診斷及護(hù)理措施2013-09-08 排尿模式的改變：與全麻后排尿反射障礙有關(guān)排尿模式的改變：與全麻后排尿反射障礙有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者能適應(yīng)留置導(dǎo)尿、拔除尿管后小便能自解護(hù)理目標(biāo)：患者能適應(yīng)留置導(dǎo)尿、拔除尿管后小便能自解 護(hù)理措施：護(hù)理措施：1.妥善固定導(dǎo)尿管，防止受壓、妥善固定導(dǎo)尿管，防止受壓、扭曲、牽拉、折疊、扭曲、牽拉、折疊、 滑脫滑脫。 2.保持導(dǎo)尿管引流通暢，如有異常應(yīng)及時(shí)處理。保持導(dǎo)尿管引流通暢，如有異常應(yīng)及時(shí)

24、處理。 3.鼓勵(lì)病人多飲水，每日飲水量達(dá)鼓勵(lì)病人多飲水，每日飲水量達(dá)2000ml以上，以稀釋尿液達(dá)以上，以稀釋尿液達(dá) 到?jīng)_洗膀胱的作用。到?jīng)_洗膀胱的作用。 4.每日會(huì)陰護(hù)理兩次，保持會(huì)陰部清潔，定期更換尿袋。每日會(huì)陰護(hù)理兩次，保持會(huì)陰部清潔，定期更換尿袋。 5.導(dǎo)尿管拔除后，清洗會(huì)陰部，協(xié)助患者穿衣褲，囑病人少量導(dǎo)尿管拔除后，清洗會(huì)陰部，協(xié)助患者穿衣褲，囑病人少量 多次飲水，每多次飲水，每2-3小時(shí)排尿一次。小時(shí)排尿一次。 。 評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)： 2013-09-10 拔除導(dǎo)尿管，患者小便自解。拔除導(dǎo)尿管，患者小便自解。護(hù)理診斷術(shù)后及護(hù)理措施2013-09-08 腦脊液漏：與術(shù)中可能損傷硬脊膜有關(guān)腦

25、脊液漏：與術(shù)中可能損傷硬脊膜有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：病人出現(xiàn)腦脊液漏時(shí)能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)并得到妥善處理護(hù)理目標(biāo)：病人出現(xiàn)腦脊液漏時(shí)能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)并得到妥善處理 護(hù)理措施：護(hù)理措施：1 1、密切觀察傷口引流液的量與色（淡紅色血性液、密切觀察傷口引流液的量與色（淡紅色血性液 體或清亮液體），出現(xiàn)腦脊液漏時(shí)，及時(shí)報(bào)告體或清亮液體），出現(xiàn)腦脊液漏時(shí)，及時(shí)報(bào)告 醫(yī)師。醫(yī)師。 2 2、觀察有無(wú)腦脊液流出過(guò)多后顱內(nèi)壓降低所致頭、觀察有無(wú)腦脊液流出過(guò)多后顱內(nèi)壓降低所致頭 痛、頭暈、嘔吐、血壓下降等癥狀痛、頭暈、嘔吐、血壓下降等癥狀, ,并做相應(yīng)的并做相應(yīng)的 處理。（處理。（1 1）平臥位或頭低足高位。（）平臥位或頭低足高位。

26、（2 2）遵醫(yī)）遵醫(yī) 囑口服淡鹽水或靜脈滴注氯化鈉溶液。囑口服淡鹽水或靜脈滴注氯化鈉溶液。 3 3、預(yù)防感染（、預(yù)防感染（1 1）及時(shí)更換被腦脊液污染的敷料）及時(shí)更換被腦脊液污染的敷料 （2 2）更換引流裝置、傾倒引流液時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌）更換引流裝置、傾倒引流液時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌 操作，以防逆行感染。（操作，以防逆行感染。（3 3）遵醫(yī)囑使用抗生）遵醫(yī)囑使用抗生 素。（素。（4 4）觀察體溫及有無(wú)顱內(nèi)感染征象。（）觀察體溫及有無(wú)顱內(nèi)感染征象。（5 5） 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加抵抗力。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加抵抗力。 評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：2013-09-112013-09-11 引流管拔除，未發(fā)生腦脊液漏。引流管拔除，未發(fā)生腦脊液漏。

27、 術(shù)后護(hù)理診斷及護(hù)理措施2013-09-11 有跌倒的可能：與體質(zhì)虛弱、肌力四級(jí)有關(guān)有跌倒的可能：與體質(zhì)虛弱、肌力四級(jí)有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：患者下床活動(dòng)期間不發(fā)生跌倒護(hù)理目標(biāo)：患者下床活動(dòng)期間不發(fā)生跌倒 護(hù)理措施：護(hù)理措施：1 1、向患者及家屬宣教預(yù)防跌倒的重要性，取得理解和配合。、向患者及家屬宣教預(yù)防跌倒的重要性，取得理解和配合。 2 2、指導(dǎo)患者改變體位速度緩慢，無(wú)頭暈等現(xiàn)象，可從床邊站立、指導(dǎo)患者改變體位速度緩慢，無(wú)頭暈等現(xiàn)象，可從床邊站立 逐步過(guò)渡到室內(nèi)、走廊行走。逐步過(guò)渡到室內(nèi)、走廊行走。 3 3、頸托固定，有專人陪同，穿防滑鞋，地面潮濕時(shí)避免行走。、頸托固定，有專人陪同，穿防滑鞋，地面潮

28、濕時(shí)避免行走。 4 4、病區(qū)跌倒的高危環(huán)境放置防跌倒的標(biāo)識(shí)。、病區(qū)跌倒的高危環(huán)境放置防跌倒的標(biāo)識(shí)。 評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：2013-09-132013-09-13 患者未發(fā)生跌倒不良事件患者未發(fā)生跌倒不良事件術(shù)后護(hù)理診斷及護(hù)理措施2013-09-08 知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后功能鍛煉的知識(shí)知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后功能鍛煉的知識(shí) 護(hù)理目標(biāo)：患者能掌握功能鍛煉的相關(guān)知識(shí)護(hù)理目標(biāo)：患者能掌握功能鍛煉的相關(guān)知識(shí) 護(hù)理措施：護(hù)理措施：1 1、術(shù)后當(dāng)日麻醉過(guò)后，患者可進(jìn)行按摩雙下肢肌肉的被動(dòng)鍛煉，、術(shù)后當(dāng)日麻醉過(guò)后，患者可進(jìn)行按摩雙下肢肌肉的被動(dòng)鍛煉， 由下至上，每日由下至上，每日2 23 3次，每次次，每次3030分鐘。分鐘

29、。 2 2、患者還可進(jìn)行雙手握力，手指屈伸練習(xí)，即用力握拳與伸手指、患者還可進(jìn)行雙手握力，手指屈伸練習(xí)，即用力握拳與伸手指 交替進(jìn)行。單手或雙手練習(xí)手指屈伸、內(nèi)收、外展及協(xié)調(diào)動(dòng)交替進(jìn)行。單手或雙手練習(xí)手指屈伸、內(nèi)收、外展及協(xié)調(diào)動(dòng) 作，每日作，每日2 23 3次，每次次，每次15153030分鐘。分鐘。 3 3、進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)，如腕、肘關(guān)節(jié)屈伸，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外、進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)，如腕、肘關(guān)節(jié)屈伸，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外 展，膝關(guān)節(jié)屈伸及踝泵運(yùn)動(dòng)練習(xí)，每日展，膝關(guān)節(jié)屈伸及踝泵運(yùn)動(dòng)練習(xí)，每日2 23 3次，每次次，每次15153030分分 鐘。鐘。 4. 4.術(shù)后術(shù)后3 35 5天時(shí)遵醫(yī)囑取半坐位，一周左右下床活動(dòng)，或遵從醫(yī)天時(shí)遵醫(yī)囑取半坐位，一周左右下床活動(dòng)，或遵從醫(yī) 囑帶頸托、支具選擇下床時(shí)間。囑帶頸托、支具選擇下床時(shí)間。 評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：2013-09-132013-09-13 患者能正確進(jìn)行功能鍛煉。患者能正確進(jìn)行功能鍛煉。頸椎病的健康教育 7鍛