1、醫(yī)療質量安全管理持續(xù)改進督導檢查、反饋表科室臨床科室日 期督導人員科主任簽字督導檢查內容檢查中發(fā)現的問題整改建議醫(yī)療質量控制落實各項醫(yī)療質量管理制度，重點是 核心制度的情況按照醫(yī)院現行臨床診療指南、疾病診 療技術常規(guī)，規(guī)范診療行為，臨床路 徑和單病種管理的執(zhí)行情況的檢查。關鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、 輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作 等）的檢查情況疑難、危重、腫瘤患者的多學科綜合 診療檢查的情況醫(yī)囑制度的執(zhí)行情況及口頭醫(yī)囑執(zhí)行 情況合格率的檢查情況對二、三類醫(yī)療技術以及新技術、新 項目的實施檢查及倫理審核。嚴格按照手術分級管理權限手術手術、麻醉等技術項目的分級管理與 執(zhí)行。對實施手術、麻醉、介入等

2、高 風險技術操作的衛(wèi)生技術人員的檢查 情況。執(zhí)行留觀、入院、出院、轉科、轉院 制度，并有相應的服務流程等情況檢 查內科十六種疾病、外科 9類手術監(jiān)測根據患者病情，選擇適宜的臨床檢查， 并將檢查結果記錄、分析在病例中。三級醫(yī)師負責制度、查房制度的落實 情況院內會診時會診醫(yī)師資質、時限、會 診記錄的規(guī)范性，及會診意見的落實。根據臨床診斷、病情評估的結果與術 前討論，制訂手術治療計劃或方案。術后醫(yī)囑由手術醫(yī)師開具，術后患者 的生命指標監(jiān)測結果記錄在病歷中并 制定醫(yī)療計劃。住院患者有適宜的診療計劃，由高級 職稱醫(yī)師負責評價與核準輸血管理：輸血四單的填寫、輸血前的 檢查、輸血前的適應癥掌握，病程中 記載

3、輸血原因及輸血后評價腫瘤化療方案實施分級管理（常用方 案由主治醫(yī)師審批，新方案由高級職 稱醫(yī)師審批）對住院時間超過30天的患者的病情討 論。對患者的出院指導與隨訪記錄的檢查 情況住院病歷記錄及時性、完整性、前后 內容保持一致性。醫(yī)務人員手衛(wèi)生監(jiān)測醫(yī) 患 溝 通 告 知患者合法權益保護制度、醫(yī)患溝通制 度、醫(yī)患知情同意告知制度的落實情 況。醫(yī)患告知情況：醫(yī)療風險、病情 現狀及演變、特殊檢查、藥品的應用、 提供多種診療方案及愈后情況。對手術、麻醉、高危診療操作、特殊 診療或輸血、貴重藥品、耗材等履行 書面知情同意。擇期手術患者在手術前完成各項術前 檢查、病情和風險評估以及履行知情 同意的情況保護患

4、者隱私權，尊重民族習慣和宗 教信仰的情況。是否完成麻醉前、麻醉后訪視訪視， 是否簽署麻醉知情同意書患者身份識別方式與查對制度執(zhí)行情況醫(yī)對醫(yī)療技術風險處置與損害處置預案 的知曉及執(zhí)行情況。療“患者安全目標”的落實情況安患者住院風險評估，病情變化后及出 院風險評估全重大手術上報審批情況控非計劃再次手術的分析、記錄，上報 審批情況。制手術安全核查與手術風險評估制度與 流程的執(zhí)行情況手術后并發(fā)癥的風險評估和預防措施 到位急診手術綠色通道的執(zhí)行情況急會診執(zhí)行情況危急值報告制度的執(zhí)行情況邀請患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤 其是患者在接受介入或手術等有創(chuàng)診 療前。重點病人、特殊病人及嚴重不良反應 報告情況醫(yī)療

5、不良事件上報情況腫瘤化學治療等特殊藥物的分級管理 及規(guī)范使用情況。抗菌藥物管理實施細則的執(zhí)行情況，抗生素分級管理及使用情況 40%合基藥使用情況冷0%理腫內藥占比 43%,心內、神內 毋5% 外科藥占比 45% ,骨科20% ,頭科 與0% ,婦科15%用特殊藥品管理，用藥指征及合理性藥藥械不良事件上報情況對口下鄉(xiāng)巡回醫(yī)療及所包鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院工作情況支援各項義診傳染病管理傳染病學習培訓傳染病報告情況傳染病各項登記報表雙向轉診轉往上級醫(yī)院情況轉往下級醫(yī)院情況應急應急預案手冊熟悉程度突發(fā)事件搶救情況業(yè)務學習科室三基三嚴學習院內、科內學習急救技能培訓實習、進修人員培訓法律法規(guī)、制度的學習，掌握情況醫(yī)療質量

6、、安全管理持續(xù)改進督導檢查、反饋表科室急診科日 期督導人員科主任簽字督導檢查內容檢查中發(fā)現的問題整改建議業(yè)務 學習1、科室三基三嚴學習2、院內學習3、急救技能培訓4、實習、進修人員培訓合理 用藥1、基藥使用情況冷0%2、抗生素使用情況30%3、藥占比毋0%4、精麻藥品管理對口 支援1、所包鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及下鄉(xiāng)巡回醫(yī)療情況2、各項義診傳染 病管 理1、傳染病學習培訓2、傳染病報告情況3、傳染病各項登記報表雙向 轉診1、轉往上級醫(yī)院情況2、轉往下級醫(yī)院情況應急1、應急預案手冊熟悉程度2、突發(fā)事件搶救情況醫(yī)療 安 全1、法律法規(guī)2、工作制度、崗位職責、核心制度3、疾病診療技術常規(guī)、常見疾病的急 救流程4、

7、患者身份識別方式與查對制度執(zhí)行 情況5、醫(yī)患告知情況：醫(yī)療風險、病情現 狀及演變、特殊檢查、藥品的應用、 提供多種診療方案及愈后情況6、醫(yī)囑執(zhí)行查對及口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況7、急危值報告記錄情況8、手術部位標識制度執(zhí)行情況9、手術安全核查及風險評估制度執(zhí)行 情況10、醫(yī)療不良事件上報情況醫(yī)1、科室質量及安全控制情況2、入院患者評估及再評估表3、患者安全目標落實情況療質量4、嚴格按照手術分級管理權限手術5、重點病人、特殊病人及嚴重不良反應報告情況6、急會診執(zhí)行情況7、血液管理符合相關輸血制度及流程8、院前急救記錄的書寫9、急診留觀病歷的書寫10、“綠色通道”及腫瘤急癥的服務流程11、各種搶救設備及急救

8、藥品完好， 醫(yī)務人員能夠熟練掌握。醫(yī)療質量、安全管理持續(xù)改進督導檢查、反饋表科室門診部日期督導人員科主任簽字督導檢查內容檢查中發(fā)現的問題整改建議業(yè)務 學習1、科室三基三嚴學習2、院內學習3、急救技能培訓4、實習、進修人員培訓門診 管理1、預約診療登記2、門診就診秩序3、腫瘤治療綜合門診工作情況合理 用藥1、基藥使用情況漪0%2、抗生素使用情況與0%3、精麻藥品管理對口 支援1、所包鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院工作巡回醫(yī)療情況2、各項義診傳染 病管 理1、傳染病學習培訓2、傳染病報告情況3、傳染病各項登記報表雙向 轉診1、轉往上級醫(yī)院情況2、轉往下級醫(yī)院情況應急1、應急預案手冊熟悉程度2、突發(fā)事件搶救情況規(guī)章 制度

9、1、法律法規(guī)2、工作制度、崗位職責、核心制度3、疾病診療技術常規(guī)醫(yī)療質量、安全管理持續(xù)改進督導檢查、反饋表科室醫(yī)技科室日期督導人員科主任簽字督導檢查內容檢查中發(fā)現的問題整改建議業(yè)務 學習1、科室三基三嚴學習2、院內學習3、急救技能培訓4、實習、進修人員培訓對口 支援1、所包鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院工作情況2、下鄉(xiāng)巡回醫(yī)療情況3、各項義診傳染 病管 理1、傳染病學習培訓2、傳染病報告情況3、傳染病各項登記報表雙向 轉診1、轉往上級醫(yī)院情況2、轉往下級醫(yī)院情況應急1、應急預案手冊熟悉程度2、突發(fā)事件搶救情況規(guī)早1、法律法規(guī)2、工作制度、崗位職責、核心制度3、疾病診療技術常規(guī)制4、急危值報告記錄情況5、有無違規(guī)開展

10、各類醫(yī)療技術6、執(zhí)行高風險技術操作授權制度£乏內窺1、不同部位、不同內鏡、不同病種 質控及評價標準，陽性率260% ,治鏡質室i=r療量冷,內鏡診斷與手術診斷符 合率冷5% ,內鏡診斷與病理診斷符 合率R5% ,圖像保管率和隨訪率重市9%控制報告單書寫質量，檢查后 q。分鐘 發(fā)報告。2、疑難病例分析及讀片制度。3、病例隨診記錄。4、搶救藥品及器材完好藥科劑質1、藥事管理與藥物治療學日常工 作。2、藥品遴選制度。3、藥品處方集和基本用藥供應目量制控錄。4、臨床用藥評價、干預辦法、改進 措施，藥師審核處方及醫(yī)囑情況。5、抗菌藥采購在35種以下。6、藥品采購供應制度的執(zhí)行，定期 評估藥品儲

11、備情況，分析報告，改 進措施。7、藥品質量監(jiān)督制度執(zhí)行情況及驗 收相關制度執(zhí)行情況。8、每月對臨床科室備用藥品及急救 藥品的管理分析總結整改。9、處方日常審查不合理處方 與 , 通用名使用率達95% o10、藥品調劑制度落實差錯率 期。11、定期發(fā)布藥品信息和咨詢服務， 做好藥品信息分析為藥品遴選參 考。12、按規(guī)定每月向衛(wèi)生局報送給數據13、臨床藥師為醫(yī)師提供抗菌藥物 培訓、臨床用藥技術指導。14、完善突發(fā)事件藥事管理預案。15、藥劑科有明確的質量與安全控 制指標每季開展評價活動。16、藥品控制比例：基藥使用情況冷0% ,抗生素使用情況40% ,藥 占比q。檢驗1、科室質控檢查記錄。2、報告

12、單發(fā)放時間臨檢項目30分 鐘，生化、免疫V小時、微生物q 日。3、報告單格式規(guī)范統(tǒng)一、雙簽字4、急危值報告制度執(zhí)行情況。5、每半年征求臨床對檢驗科看展項 目意見。6、各項操作規(guī)程執(zhí)行情況及學習情 況。7、室內質控、室1可質評達標。8、標本接收拒收標準及記錄?？瀑|量控制輸血科室質控檢查記錄。輸血相關法律、臨床輸血監(jiān)管指導 工作記錄及每年一次輸血培訓記 錄。滿足臨床用血，無報廢血 臨床用血與輸血科流程規(guī)范 急救用血應急機制會同輸血科對臨床用血定期評價、 分析用血趨勢。嚴格執(zhí)行查對制度輸血四單及輸血前檢查，適應癥科質量制控病理1、科室質控檢查記錄。2、病理檢查和取材的制度流程。3、定期對取材室、切片

13、室、進行甲 醛、二甲苯濃度合格。4、對廢棄有害液體處理規(guī)范嚴禁直接排放。5、易燃、劇毒化學品的登記管理規(guī)范。6、病理報告診斷規(guī)范準確率r5% ,5日內發(fā)放冷5% o7、疑難病例討論記錄。8、病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通記錄。科質控制影像1、科室質控檢查記錄。2、搶救藥品及器材完好。3、疑難病例分析及讀片制度。4、急危值報告記錄情況。5、圖像質量評價記錄。6、報告單書寫規(guī)范、審核流程規(guī)范。7、普通報告精確到“時”,急診報 告精確到“分”。8、重點病例隨訪與反饋記錄。9、專人負責安全管理記錄（體檢、 輻射監(jiān)測、警告標示、防護用品）。科質量制控10、X線檢查陽性率 冷0%, CT陽 性率冷0% ,影像與手

14、術后診斷符合 率冷0% o超聲心電急危值報告記錄情況配備急救藥品陽城縣腫瘤醫(yī)院醫(yī)務科督導記錄表檢查時間：檢查科室：急診系統(tǒng)檢查人員:查容 檢內檢查標準存在 問題業(yè)務 學習1、科室三基三嚴學習2、院內學習3、急救技能培訓4、實習、進修人員培訓合理 用藥1、基藥使用情況漪0%2、抗生素使用情況40%3、藥占比毋0%4、精麻藥品管理對口 支援1、所包鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及下鄉(xiāng)巡回醫(yī)療情況2、各項義診傳染 病管 理1、傳染病學習培訓2、傳染病報告情況3、傳染病各項登記報表雙向 轉診1、轉往上級醫(yī)院情況2、轉往下級醫(yī)院情況應急 預案1、應急預案手冊熟悉程度2、突發(fā)事件搶救情況規(guī)早制1、法律法規(guī)2、工作制度、崗位職責、核心制度3、疾病診療技術常規(guī)、常見疾病的 急救流程4、患者身份識別方式與查對制度執(zhí) 行情況5、醫(yī)患告知情況：醫(yī)療風險、病情度現狀及演變、特殊檢查、藥品的應用、 提供多種診療方案及愈后情況6、醫(yī)囑執(zhí)行查對及口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況7、急危值報