1、半時談大數據發力監管醫保騙 保及過度醫療作者:日期:失數據治國”戰略已引起人們的高度關注。醫療、公交、氣象、食品安全、防 災減 災等被認為是具有大數據基礎的政府治理領域，以這些領域為突破口，可 以帶動公共服務的技術創新、管理創新和服務創新。隨著醫保覆蓋面不斷擴大， 騙取醫保基 金及過度醫療問題多發，為此，浙江省 2014年以來通過建立信息 化的智慧平臺”，加強對醫療服務行為的監管，實現了醫保監管方式的重大轉 變。騙保多發花樣不少當前，醫保欺詐的形勢相當嚴峻。藥店賣生活用品、倒賣醫保藥品賺取差價已是 小兒科”手段，醫保欺詐的數額越來越大，手段也不斷花樣翻新。騙保不再僅僅是個人行為，不少醫藥機構也

2、加入了騙保套現的行列。 "浙江省醫保中心主任 卞正法說。舟山市一家眼科醫院打著 光明行 免費義診”的旗號，吸引大批病人就診。浙江 省醫保部門組織的專項檢查發現：從 2013年1月至2014年3月6日，該院白 內障手術病人300人次，發生醫療費用164.76萬元，涉及醫保基金98萬余元。 而這家醫院實際上是通過虛開化驗單、偽造住院病歷等手段將門診進行的白內障手術，以住院形式刷卡結算，大量套取醫保基金。近年來，此類涉及范圍較廣、金額較大的騙保行為，不斷浮出水面。浙江省2014 年組織了為期6個月的醫保反欺詐 亮劍”專項行動，包括核查大額報銷 票據、 檢查定點醫療機構、巡查定點零售藥店、排

3、查門診醫療費較高人員等6項主要內 容。截至2014年12月中旬，僅杭州市就有近200家醫藥機構因為冒名 就診、 掛床住院或利用社會保障卡非法牟利等行為受到處罰。卞正法告訴記者，有的犯罪團伙以醫療機構為活動場所，以參保病人為目標人群， 提供制售虛假發票騙保的 幺條龍服務義烏市的王某從朋友那里學到這 個發財路子”后，先后多次利用虛假的首都醫科大學附屬北京天壇醫院、中國人民解 放軍總醫院等醫療機構的發票，騙取醫保基金 55萬余元。據相關部門統計，浙江全省醫療保險參保人員有5000多萬，定點醫療服務機構6000多家（不含藥店），年就診人次高達4億，醫保基金年支出600多億。面對海量的數據、信息，如果仍

4、像過去那樣依靠人工手段審核，發現問題無疑 像大海撈針。”有專家表示。大數據全程監控為遏制騙保案件頻發及過度醫療問題， 浙江省在加大打擊力度的同時，通過信息 化手段，建立起 智能化”的長效管理機制。5000萬參保人信息整合，走遍全省一張卡。以往新農合醫保報銷都是先自 費，再通過發票手工操作報銷，信息上的滯后統計使不法分子能夠在不同醫院， 以醫保的價格囤積大量同類藥品，再以市場價售出，在套取現金的同時賺取差價。2014年9月，浙江省實現居民醫保與新農合的合并統籌管理，全省 5000多萬居 民只要有一張社會保障卡，就能在省內定點醫療機構看病就醫，并且能 夠實時 結算。參保人信息的整合是實現智慧管理的

5、第一步，統一報銷標準、提高信息 化程度是大數據監管的基礎。”浙江省人力資源和社會保障廳醫保處處長王平洋表示。醫保醫師人一碼”，規范準入和退出機制。病人的大部分醫保基金，都是通過醫生的處方用出去的，只有管理好了醫保醫師，才能真正管好老百姓的救命錢。”王平洋介紹說，違規開大處方、超量配藥、跨科室跨病種配藥等違反 醫保管理規定的行為都會被 記錄在案”，扣完了分數的醫生必須重新參加醫保政 策培訓，通過考試后才能恢復行醫資格。同時，建立醫師準入和退出機制。醫保經辦機構可以中止或解除醫保醫師服務協議，情節嚴重的可注銷其服務編碼，省內五年內不與其簽訂醫保醫師服務協議。由于現在大部分正規醫療機構都是醫保定點醫

6、院，這樣相當于該醫生在省內不會有正規單位聘用了。”浙江省人力資源和社會保障廳宣傳教育中心副主任諸葛 曉榮說。智能審核，醫生身后有 電子眼”。病人在醫院看個感冒，常常會要求醫生 您 順便幫我開兩盒降血壓的藥吧”，以往醫生都會順手幫病人這個 小忙”，但是有 了醫保監管平臺后，再這么做電腦就立刻會跳出警示語 一一違規操作。浙江省組 織專家制定了首批60個門診常見病診療用藥規范。生什么病，用什 么藥，大概需要多少費用都在監管平臺上有規定。”王平洋說，有了這個智慧系統，就像 是在醫生身后安裝了 電子眼”，時刻規范醫生的行為。醫保監管平臺還運用大數據，按照預先設定的規則參數，對醫院上傳的結算數據 逐一檢查

7、，篩選并標記出可疑數據。智能審核系統徹底改變了對海量信息逐一審核的傳統方式，轉變為從可疑信息中發現問題，提升了審核效率。"卞正法表示。異地醫保更需失數據一盤棋”不過，浙江通過智慧平臺”實現醫保監管方式重大轉變的同時，也遭遇了一些需 級上級部門協調幫助才能破解的難題。 例如異地醫保欺詐難題，就不是浙江以一 省之力所能徹底解決的。2014年上半年，浙江省醫保中心工作人員多次奔赴北京、上海、廣州、南京等 地，追查大額報銷票據的真實性。事前要與外地醫療機構取得聯系，得到其配合，發現發票造假情況后，還要向公安部門報案。異地追查牽涉多地多部門，工 作難度很大。"卞正法說。采訪中，相關人

8、士建議，國家衛生計生委或者人社部可以考慮建立一個醫療票據 全國協查系統，通過掌握及時、準確、有效的數據，并做好數據挖掘和分析處理， 進而對醫保欺詐行為做出快速準確的判斷和決策，堵上異地就醫騙保的漏洞”，降低工作人員核查的成本。杜絕藥店售賣非醫保用品也一直是各地醫保監管部門的老大難”，安裝攝像頭、不定期突擊檢查都是治標不治本的方法。王平洋認為，最有效的措施應是跟互聯網相關對藥品實行電子碼監管，把所有藥品的信息數據都放在一個分門別 類的 貨架”里，每一盒藥品在出廠時都有唯一的電子碼，進入流通環節后，批 發、入庫、采購、零售都通過掃碼完成，就跟快遞一樣，到哪一個環節實時顯示， 透明的追蹤能夠關閉用換、倒賣藥品的一扇門，大數據呈現的開放、平等、共享 特征充分實現。”此外，醫保管理人員的思維也需要轉變。 互聯網思維最重要的一點是重視客戶體 驗。對于醫保監管部門而言，醫療機構、醫