1、概 述 生理狀態(tài)下，血液在血管中不斷地流動(dòng)循環(huán)，即不溢出血管之外（溢出血管外稱為出血），又不凝固血管之中（凝固于血管中稱為血栓形成），這主要是因?yàn)檠簝?nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)，而這兩個(gè)系統(tǒng)又保持著動(dòng)態(tài)平衡的的緣故。 凝血、抗凝血和纖溶功能的平衡作用是機(jī)體抵抗內(nèi)、外損傷的基本組成部分一旦這種平衡作用失衡，機(jī)體即會(huì)發(fā)生出血或血栓的形成1、血管壁2、血小板 3、凝血因子4、抗凝因子5、纖維蛋白溶解系統(tǒng)相互間生理性平衡和調(diào)節(jié)生理性止血：包括三大因素 血管 血小板和凝血因子 抗凝蛋白和纖溶成分可起到有效的調(diào)節(jié)作用。血管壁： 生理狀態(tài)下，血管是一種無滲漏的密閉環(huán)路，有完整的管壁結(jié)構(gòu)、良好的管壁順

2、應(yīng)性和光滑平整的內(nèi)表面，具有重要的止血功能。此外，血管能釋放多種生物活性物質(zhì)，促進(jìn)凝血反應(yīng)和抗血栓形成，從而維持血液的流動(dòng)液態(tài)。構(gòu)成血管壁內(nèi)襯的內(nèi)皮細(xì)胞與流動(dòng)的血液緊密接觸，可產(chǎn)生、釋放多種血栓與止血的調(diào)節(jié)物質(zhì)。中膜層： 彈力纖維 、平滑肌、膠原 參與血管收縮功能、含 TF、ADP內(nèi)膜層： 內(nèi)皮細(xì)胞 、基底膜 PGI2、vWF、t-PA、Fn、PAI-1、TM外膜層： 結(jié)締組織 血管壁與組織之間分界層 血管壁結(jié)構(gòu) 血管的止血作用 主要是與血液流動(dòng)密切相關(guān)的內(nèi)膜層的止血作用，血管與血小板共同構(gòu)成止血所需初級(jí)血栓，完成機(jī)體的一期止血； 血管收縮是血管參與止血最快速的反應(yīng)，可直接引起血流減慢、血管損

3、傷處的閉合、血管斷端的回縮以及出血的終止，這種反應(yīng)最快時(shí)僅需0.2秒左右。血管壁止血功能 增強(qiáng)收縮反應(yīng) 兒茶酚胺、血管緊張素、血栓烷A2、 5-HT、ET-1等活性物質(zhì)釋放 增高局部血黏度 內(nèi)凝系統(tǒng)激活和激肽生成，血 管通透性增強(qiáng)，血漿外滲、血液濃縮血黏度增高 激活凝血系統(tǒng) 血管損傷，釋放組織因子，啟動(dòng)外 凝系統(tǒng)。激活凝血因子 ,啟動(dòng)內(nèi)凝系統(tǒng) 激活血小板 血管損傷后，血管內(nèi)皮下組分暴露， 使血小板發(fā)生黏附、聚集、釋放，形成血小板血栓血管壁調(diào)控 神經(jīng)調(diào)控血管壁中的平滑肌受自主神經(jīng)支配體液調(diào)控內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的內(nèi)皮素-1、vWF、血管緊張素等活性物質(zhì)參與血小板黏附，活化的血小板釋放TXA 2、5-HT

4、等，使血管收縮。血小板激活黏附、聚集血小板血栓（白色血栓）第一期止血完成血流速減慢小血管收縮神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)紅色血栓形成（血凝塊）激活內(nèi)、外凝血系統(tǒng)封注瘡口血管壁損傷血小板的止血功能 血小板的止血作用和多種生理功能的基礎(chǔ)是血小板的活化。而循環(huán)中的血小板 90 % 以上是靜息的，這保證了健康人不會(huì)因血小板過度活化而引起血栓性疾病。 若發(fā)生了出血或受到體內(nèi)外多種因素的影響，血小板可迅即活化，發(fā)生形態(tài)改變，在釋放出大量內(nèi)容物的同時(shí)，血小扳表面也會(huì)表達(dá)一系列特殊成分。 血小板內(nèi)容物有很多，包括蛋白類和非蛋白成分。其中有三種物質(zhì)只能在血小板內(nèi)生成： -TG、PF4、TXA2 一旦血漿中TXB2水平明顯增高

5、，就預(yù)示著血小板活化。電鏡下血小板超微結(jié)構(gòu)模擬圖Anatomy of a Platelet血小板的止血功能黏附功能 plt 黏附血管內(nèi)皮下暴露成分聚集功能 plt 之間形成血小板團(tuán)釋放反應(yīng) 在誘導(dǎo)劑的作用下釋放血小板內(nèi)容物促凝功能 PF3參與a -a Ca2+ 復(fù)合物形成血塊收縮功能 血小板伸出偽足向心性收縮維護(hù)血管內(nèi)皮的完整性 血小板衛(wèi)星現(xiàn)象凝血瀑布學(xué)說Davis、Ratnoff凝 血 機(jī) 制血液凝固級(jí)聯(lián)反應(yīng)凝血因子 經(jīng)典12個(gè)、激肽原2個(gè) （HK、HMWK）ViK 依賴的因子： 、aaa-a-Ca2+-PLa-a-Ca2+-PL組織因子（TF）VII VIIaCa2+TF - Ca2+-V

6、IIaaa-a-Ca2+-PLa-a-Ca2+-PLaaaPKHMWKCa2+Ca2+VIIaa-a-Ca2+-PL凝血酶凝血酶原纖維蛋白多聚體（二期止血） a纖維蛋白原纖維蛋白單體Ca2+共同凝血過程分為三期：- 指從F的激活到纖維蛋白形成的過程 凝血活酶形成期 凝血酶形成期 纖維蛋白形成期 主要由一些天然抗凝因子來完成，它們對(duì)凝血的不同階段發(fā)揮重要的負(fù)反饋?zhàn)饔?，使機(jī)體的凝血和抗凝處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，并將凝血過程局限于受損部位v抗凝血機(jī)制anticoagulant system1、體液抗凝、抗凝血酶 (antithrombin, AT) : 是血漿最重要的抗凝物質(zhì)之一，主要在肝臟合成, 能滅活

7、a、a、Xa 等、TF途徑抑制物 (tissue factor pathway inhibitor , TFPI) 是外源性凝血途徑的抗凝物，主要由 內(nèi)皮細(xì)胞合成，能滅活a、a 、蛋白C ( PC )系統(tǒng)組成：蛋白C( PC )和蛋白C抑制物（ PCI ）蛋白S( PS )血栓調(diào)節(jié)蛋白( thrombomodulin,TM） PC和凝血酶與血管內(nèi)皮細(xì)胞膜上的TM結(jié)合后，由凝血酶激活 PC 成為 active PC( APC)，APC是一種強(qiáng)抗凝劑PCAPC凝血酶TM復(fù)合物滅活 a、a抑制a的活性刺激VEC釋放t-PAPS 是 APC發(fā)揮抗凝作用的輔因子PCI 是 APC的天然抑制物 單核巨噬細(xì)

8、胞系統(tǒng) 肝細(xì)胞清除促凝物質(zhì)（內(nèi)毒素等）清除活化的凝血因子2、細(xì)胞抗凝吞噬、清除攝取、滅活 血管內(nèi)皮細(xì)胞 具有強(qiáng)大的抗凝作用能提供光滑的帶負(fù)電荷的表面能產(chǎn)生抗凝物質(zhì) （AT-III, TFPI、PGI2 )促進(jìn)纖溶對(duì)血管的舒縮作用在激活或損傷時(shí)分泌促凝物質(zhì) 血液凝固是暫時(shí)的，傷愈后血凝塊將被纖溶系統(tǒng)清除，以保持血流通暢；一些不該發(fā)生凝血的場所，纖維蛋白的溶解更是刻不容緩 纖溶系統(tǒng)激活的中心環(huán)節(jié)是纖溶酶原激活物(plasminogen activator,PA)使纖溶酶原激活為纖溶酶 v 纖維蛋白溶解機(jī)制 plasmin system 1.組織型（t-PA) 主要由內(nèi)皮細(xì)胞分泌， 某些細(xì)胞因子（如

9、TNF）促使內(nèi)皮細(xì)胞 釋放t-PA; 2.尿激酶型(u-PA) 主要由泌尿生殖系上皮 系合成，它們導(dǎo)致纖溶系統(tǒng)激活。 在血凝過程中，激活的凝血因子a、a和凝血酶以及前激肽釋放酶等可激活纖溶系統(tǒng)PA 分為兩種：纖溶酶原纖溶酶 纖維蛋白(原） FDP纖溶酶原激活物 (t-PA、u-PA)凝血系統(tǒng)激活激肽系統(tǒng)激活纖溶系統(tǒng)的激活與抑制抑制物 纖溶酶 纖溶酶 纖溶酶纖維蛋白原 片段X 片段Y 片段E纖維蛋白 小分子多肽 片段D 片段D A、B、C抗凝血酶作用、和纖維蛋白單體結(jié)合，抑制纖維蛋白聚合、抑制血小板的粘附和聚集功能、抑制a 活化因子作用 纖 溶 機(jī) 理血液凝固性增高/抗凝血功能減弱 血栓形成血液

10、凝固性降低/抗凝血功能增強(qiáng) 出血傾向血栓與止血檢測的臨 床 應(yīng) 用一、出血性疾病與凝血有關(guān)的區(qū)域性或廣泛性出血（血腫、出血）與血小板減少癥或毛細(xì)血管損傷有關(guān)的斑點(diǎn)狀出血關(guān)節(jié)積血多數(shù)發(fā)生在兩種凝血功能障礙血友病 A、B從診斷角度來觀察臨床表現(xiàn)： 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) 凝血功能障礙凝血功能障礙 功能性血小板和血管障礙功能性血小板和血管障礙外傷致出血外傷致出血 通常不增加通常不增加 常明顯常明顯血腫、彌漫性出血血腫、彌漫性出血 廣泛、深度、單個(gè)損害廣泛、深度、單個(gè)損害 小、表淺、多發(fā)損傷小、表淺、多發(fā)損傷黏膜皮膚出血黏膜皮膚出血 少見少見 常見常見關(guān)節(jié)積血關(guān)節(jié)積血 常出現(xiàn)在嚴(yán)重出血性疾病常出現(xiàn)在嚴(yán)重出血

11、性疾病 罕見罕見深部外傷、拔牙深部外傷、拔牙 延遲發(fā)病持續(xù)時(shí)間數(shù)天延遲發(fā)病持續(xù)時(shí)間數(shù)天 即刻發(fā)病、持續(xù)時(shí)間數(shù)天即刻發(fā)病、持續(xù)時(shí)間數(shù)天 用局部壓迫終止用局部壓迫終止最常見癥狀最常見癥狀 彌漫性出血、深部血腫彌漫性出血、深部血腫 皮膚黏膜出血、鼻出血皮膚黏膜出血、鼻出血 關(guān)節(jié)積血、血尿關(guān)節(jié)積血、血尿 月經(jīng)和子宮、胃腸道出血月經(jīng)和子宮、胃腸道出血 遺傳性或先天性：遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥巨血管瘤（一）血管壁異常所致血管壁、血管通透性、血管脆性獲得性：感染性營養(yǎng)不良過敏性毛細(xì)血管抵抗力降低代謝、內(nèi)分泌障礙血管病變、結(jié)締組織病物理、生物因素血小板數(shù)量減少：生成不足（二）血小板數(shù)量異常所致先天性再生障礙

12、性貧血先天性血小板生成素缺乏癥原發(fā)性、繼發(fā)性再生障礙性貧血周期性血小板減少癥骨髓纖維化、惡性貧血血小板數(shù)量減少：破壞 、消耗增多血栓性血小板減少性紫癜彌散性血管內(nèi)凝血阿司匹林、肝素相關(guān)血小板減少癥脾功能亢進(jìn)癥感染、血液被稀釋、體外循環(huán)系統(tǒng)性紅斑狼瘡特發(fā)性血小板減少性紫癜血小板數(shù)量增多：原發(fā)性血小板增多癥急性失血、溶血性貧血脾發(fā)育不全和萎縮、脾切除后感染及炎癥惡性腫瘤等患者：女 32歲 已婚 ，有一 8 歲女 兒 ， 無業(yè) 主述：經(jīng)常頭痛 、疲乏 、失眠 。右 肋骨下疼痛 , 胸骨疼痛 ?；颊?長期服用減肥藥 ，無間斷病 例WBC：15.410 9/L RBC：5.5310 12/L NC: 8

13、5.2 % Hb: 150 g/L LC: 11.6 % PLT：1321 10 9/L MO: 1.8 % RDW: 17.8 % EOS: 0.9 % BAS: 0.5 %血液檢驗(yàn)結(jié)果：血小板功能異常：先天性黏附功能異常聚集功能異常釋放功能異常凝血活性異常血小板功能異常：獲得性肝病、尿毒癥、惡性腫瘤、白血病等血小板聚集 T （PAgT）正常參考聚集率：6080 原理：在富含血小板血漿中，加入致聚劑，使血小板發(fā)生聚集。將發(fā)生聚集的過程記錄在圖紙上形成血小板聚集曲線。來了解血小板聚集反應(yīng)情況。臨床意義：PAgT 增高:血小板聚集功能增強(qiáng)： 見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病 （人工心臟換瓣術(shù)）PAgT

14、 減低:血小板聚集功能減低： 見于血小板無力癥、儲(chǔ)存池病、尿毒癥、肝硬化、原發(fā)性血小板減少性紫癜、急性白血?。ㄈ┠蜃赢惓Ｋ孪忍煨?、獲得性：肝功能異常：ViK 缺乏：DIC 及高纖溶狀態(tài)：溶栓治療、抗凝劑治療病例病例 （血友病（血友病A A）男，男，1414歲，右膝關(guān)節(jié)出血：歲，右膝關(guān)節(jié)出血：PT 9.6PT 9.6秒，秒，TT 12TT 12秒，秒，KPTT 118.7KPTT 118.7秒，血小秒，血小板聚集：板聚集：ADP 79.9%ADP 79.9%RIST 79.1%RIST 79.1%因子因子VIII:C 1.8%VIII:C 1.8%（四）纖維蛋白溶解系統(tǒng)功能亢進(jìn)（五）循環(huán)

15、抗凝物質(zhì)分泌過多 因子、抑制劑狼瘡、肝素樣抗凝物質(zhì) 是指動(dòng)脈或靜脈形成血栓的危險(xiǎn)性增加的狀態(tài)，在臨床上其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。二、血栓形成血栓形成遺傳或先天性：遺傳或先天性：AT AT 缺陷癥缺陷癥PCPC、PS PS 缺陷癥缺陷癥FV LeidenFV Leiden異常纖維蛋白原異常纖維蛋白原凝血酶原凝血酶原 G20210AG20210A凝血酶調(diào)節(jié)蛋白凝血酶調(diào)節(jié)蛋白獲得性：獲得性：合成減少、丟失過多、消耗增多肝臟疾?。ǜ斡不?、腎病綜合癥、手術(shù)、肝素治療、多發(fā)損傷、DIC、先兆子癇、手術(shù)后深靜脈血栓DVT形成： 原因主要是凝血因子的活化、靜脈血流的淤滯、靜脈內(nèi)膜的損傷 心腦血管血栓性疾?。?

16、占血栓性疾病發(fā)病率第一位，其病死率和致殘率也是所有血管性病變中最高的。 有關(guān)因素（獲得性）：脂類代謝紊亂、慢性血管內(nèi)皮損傷、血管硬化、人造瓣膜、風(fēng)濕性心臟病惡性腫瘤血栓形成： 惡性腫瘤常伴有凝血、纖溶、血小板及血管異常導(dǎo)致的出血和血栓形成。一般實(shí)體腫瘤和骨髓增生性疾病較易發(fā)生血栓形成。腫瘤細(xì)胞可分泌促凝活性物質(zhì)：v類組織因子促凝活性v因子活化劑v通過免疫介導(dǎo)的瘤細(xì)胞促凝活性物質(zhì)v肝臟合成的抗凝蛋白下降v一些促血小板黏附、聚集、釋放的因素v腫瘤細(xì)胞可釋放損傷血管產(chǎn)物，使瘤細(xì)胞能在血管表面種植，促使血栓形成等 是某些疾病發(fā)展過程中的一種病理狀態(tài)，常發(fā)生于感染、敗血癥、外科手術(shù)或創(chuàng)傷、惡性腫瘤、病理

17、產(chǎn)科等患者。 原因是上述等因素破壞了人體凝血系統(tǒng)和抗凝血系統(tǒng)之間的平衡。DIC（disseminated intravascular coagulation）v 凝血系統(tǒng)檢測1、凝血酶原時(shí)間 T （PT）原理：在血漿中加入過量的組織促凝血酶原激酶和Ca2+，使凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，纖維蛋白形成時(shí)間為PT 。是外源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)之一正常參考值：12 + 3秒PT試驗(yàn)兔腦粉（凝血活酶）VIIVII a TF凝血酶原酶XV aVPLX aX aII a XIII IIXIII a 纖維蛋白原穩(wěn)定纖維蛋白凝塊纖維蛋白Ca 3+臨床意義：PT延長:先天性：F、缺乏或無（

18、低）纖維蛋白原血癥獲得性：DIC、纖溶亢進(jìn)、ViK缺乏、肝臟疾病、服用抗凝劑血循環(huán)中有抗凝物質(zhì)存在：FDP、肝素、抗因子抗體PT縮短:F增多癥、口服避孕藥、高凝狀態(tài)、血栓性疾病口服抗凝劑的首選監(jiān)測指標(biāo):中國人 INR 在 2.0 - 3.0華法林3mg/日2-3日查一次INR達(dá)到目標(biāo)值并穩(wěn)定1月后每月查一次INR1月內(nèi)每周查一次INR2、活化部分凝血活酶時(shí)間 T （APTT）原理：用白陶土等激活凝血因子、，以腦磷脂代替血小板提供凝血的催化表面，在鈣離子的參與下，觀察血漿凝固時(shí)間。是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)較為敏感、簡便和常用的篩選試驗(yàn)。正常參考值：30 + 10秒APTT試驗(yàn)白陶土磷 脂XIIXII a

19、XIXIa凝血酶原酶X aXVIII aPIIXaIXIXaVIIIX aVV aIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白X酶PLCa臨床意義：APTT延長:F、 、 、PK、HMWK缺乏和無（低）纖維蛋白原血癥是監(jiān)測肝素和診斷狼瘡抗凝物質(zhì)的常用試驗(yàn)APTT縮短:見于血栓性疾病和血栓前狀態(tài)凝血因子活性檢查（F、等）v 抗凝系統(tǒng)的檢測1、血漿抗凝血酶活性測定（AT：T）原理：在患者血漿中加入過量凝血酶，使AT與凝血酶形成 1：1復(fù)合物，剩余的凝血酶作用于發(fā)色底物 S-2238，釋出顯色基團(tuán)對(duì)硝基苯胺。顯色的深淺與剩余凝血酶呈正相關(guān)。正常參考值：108.5 % + 5.3%臨床意義： 增高:見于血友病、白血病

20、和再生障礙性貧血等的急性出血期以及口服抗凝藥物治療過程中。 減低:見于先天性和獲得性AT缺乏癥，后者見于血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、DIC、肝臟疾病2、血漿游離蛋白S（FPS）原理：凝固法：在患者血漿中加入乏PS基質(zhì)血漿，PS可促進(jìn) APC 對(duì)因子a、a的抑制作用，纖維蛋白形成所需的時(shí)間與患者血漿中 FPS的量成正相關(guān)。正常參考值：100.9 % + 29.1%臨床意義：FPS 減低:先天性PS 缺乏癥：常伴發(fā)嚴(yán)重深 靜脈血栓獲得性 PS 缺乏癥：見于肝功能障 礙、口服雙香豆素類抗凝藥物等v 纖溶系統(tǒng)的檢測1、血漿組織型纖溶酶原活化劑 （t -PA）原理：采用酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心法（ELISA）

21、定量測定 t PA水平。包被抗 t PA抗體與待測血漿中的 t PA結(jié)合，加入酶標(biāo)抗體后形成復(fù)合物，后者與底物作用呈現(xiàn)顯色反應(yīng)。正常參考值：1.0 + 12.0ng/ml臨床意義： 增高:表明纖溶活性亢進(jìn)，見于原發(fā)性纖溶癥、繼發(fā)性纖溶癥，如：DIC等 減低:表明纖溶活性減弱，見于血栓前狀態(tài)、血栓性疾病，如：動(dòng)脈血栓形成、深靜脈血栓形成、高血脂癥、缺血性中風(fēng)2、血漿D二聚體T （Ddimer，DD）原理：采用 酶聯(lián)免疫吸附雙抗體夾心原理定量測定血漿D 二聚體水平。包被抗人D dimer 抗體與待測血漿中的 D 二 聚體結(jié)合，然后加入酶標(biāo)抗體后形成復(fù)合物，與底物呈顯色反應(yīng)。492nm 處測得 A

22、值與待測血漿中 D 二聚含量呈正相關(guān)。正常參考值： 300g/L臨床意義：是交聯(lián)纖維蛋白原降解中的特征性產(chǎn)物，在深靜脈血栓、DIC、心肌梗死、重癥肝炎、肺栓塞等疾病中升高可作為溶栓治療有效的觀察指標(biāo)陳舊性血栓患者并不升高FDP纖維蛋白降解產(chǎn)物fibrin degradation products, FDP的抗凝機(jī)制APTT、PT僅 PT 異常F 測定僅APTT異常 T缺乏vWFAgT正常vWF功能 TF TvWD異常血友病A正常正常F TAPTT、PT均異常TT TFFg缺乏F T正常異常Fg免疫 T正常：Fg血癥，低下：低Fg血癥均正常F TPLT量及功能檢查 磁珠凝固法檢測磁珠凝固法檢測

23、凝固比濁法檢測凝固比濁法檢測 與他儀器的不同及優(yōu)勢與他儀器的不同及優(yōu)勢凝固法不受干擾: 有色的血漿 溶血的血漿 乳糜血漿 黃疸 混濁試劑擺動(dòng)磁珠法檢測系統(tǒng):D-D-二聚體的二聚體的檢測及臨床應(yīng)用檢測及臨床應(yīng)用宓 慶 梅 D -二 聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子 XIII 交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過程標(biāo)記物。D -二 聚體來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。 D-D-二聚體生成示意圖二聚體生成示意圖 內(nèi)源凝血 外源凝血 FXIII 凝血酶 FXIIIa 纖維蛋白原 纖維蛋白的單體 交聯(lián)的纖維蛋白 FPA、FPB 纖溶酶 纖維蛋白原降解產(chǎn)物 交聯(lián)的纖維蛋白

24、降解產(chǎn)物 (FgDPs) (FbDPs)FDPs纖維蛋白原纖溶酶交聯(lián)纖維蛋白 Y碎片D碎片X碎片 D二聚體纖溶酶纖維蛋白凝血酶E碎片D碎片因子、Ca2+DD/E碎片DY/YD碎片YY/DXD碎片DD碎片D二聚體、FDPD-D 的檢測方法的檢測方法 D-D的檢測方法有多種，主要是基于膠乳凝集原理的定性或半定量試驗(yàn)以及基于的檢測方法有多種，主要是基于膠乳凝集原理的定性或半定量試驗(yàn)以及基于ELISA原理的原理的定量測定，也有一些方法采用免疫濁度原理或免疫熒光原理。經(jīng)典的膠乳法靈敏度低，而經(jīng)典定量測定，也有一些方法采用免疫濁度原理或免疫熒光原理。經(jīng)典的膠乳法靈敏度低，而經(jīng)典ELISA法操作費(fèi)時(shí)，都不適

25、合急診使用。現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展了數(shù)種快速的、可檢測單份標(biāo)本的高靈敏度檢測方法。法操作費(fèi)時(shí)，都不適合急診使用?，F(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展了數(shù)種快速的、可檢測單份標(biāo)本的高靈敏度檢測方法。 無抗原顆粒大小比測定波長標(biāo)準(zhǔn)媒質(zhì)顆粒小，低吸光度 有抗原 乳膠凝集產(chǎn)生大顆粒復(fù)合物，遮擋光線，高吸光度顆?？贵w 檢測原理顆?？贵wD-D STA-Liatest D-Di 免疫比濁法檢測免疫比濁法檢測 凝固法檢測凝固法檢測 實(shí)驗(yàn)室檢測實(shí)驗(yàn)室檢測D - 二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解中的 一個(gè)特征性產(chǎn)物： 深靜脈血栓、DIC、 心肌梗死、重癥肝炎、 肺栓塞、大手術(shù)后等可作為溶栓治療有效的觀察指標(biāo)陳舊性血栓不升高纖溶系統(tǒng)活性化纖溶系統(tǒng)活性化血栓

26、形成血栓形成1)DIC2)血栓性疾病3)感染癥敗血癥4)惡性腫瘤癌，白血病5)產(chǎn)科疾病胎盤早期剝離6)肝疾病肝硬化，重癥肝炎7)組織損傷手術(shù)后，大范圍外傷8)血管病變心臟病，大動(dòng)脈瘤9)纖溶療法實(shí)行中如果D-D 實(shí)驗(yàn)結(jié)果為陽性： 其中50% 病例為血栓癥 另外50% 病例為其它臨床癥狀 - 炎癥、癌癥、血腫 - 術(shù)后、出血、懷孕 - 老年人 .連續(xù)監(jiān)測 D-D ，來區(qū)別血栓癥和其它疾病美國每年有200萬人以上患DVT，60萬人患 PTE，其中約 6萬人死亡。隨著我國人們生活習(xí)慣日趨歐美化，近年來 DVT、PTE 有增長的傾向。肺栓塞的臨床癥狀一般癥狀咳嗽, 呼吸困難, 疼痛, 咳血.深靜脈血栓

27、的臨床癥狀深靜脈血栓的臨床癥狀一般癥狀一般癥狀皮膚發(fā)紅皮膚發(fā)紅, , 疼痛疼痛, , 發(fā)熱發(fā)熱, , 水腫水腫.靜脈栓塞癥的危險(xiǎn)因子 抗凝血酶缺乏癥 異常纖溶酶原血癥 蛋白S缺乏癥 高同型半胱氨酸血癥 異常纖維蛋白原血癥 異常纖溶酶原血癥 低纖溶酶原血癥 活化蛋白C拮抗性(Factor V Leiden) 抗磷脂抗體癥候群 惡性疾病、腎硬變癥候群 口服避孕藥 服用雌激素制劑 手術(shù)、妊娠、多血癥、脫水等長期臥床長途旅行（經(jīng)濟(jì)艙癥候群）肥胖、妊娠淤血性心力衰竭腦血管障礙等凝固功能亢進(jìn)靜脈淤血先天性后天性靜脈壁損傷手術(shù)引起的損傷（整形外科、婦產(chǎn)科、一般外來外科）各種導(dǎo)管檢查、處理靜脈炎 等經(jīng)濟(jì)艙綜合

28、癥（旅行者綜合癥、長距離飛行綜合癥） 發(fā)病率發(fā)病率 搭乘距離超過搭乘距離超過5000km5000km 1.51.5人人100100萬人乘客萬人乘客 搭乘距離超過搭乘距離超過1 1萬萬kmkm 4.84.8人人 100100萬人乘客萬人乘客 術(shù)后的術(shù)后的PTEPTE發(fā)病率要高發(fā)病率要高100100倍倍以上以上 4.44.4人人1 1萬例手術(shù)萬例手術(shù) D D 臨 床 意 義 D二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能: 增高或陽性見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，如高凝狀態(tài)、彌散性血管內(nèi)凝血、腎臟疾病、器官移植排斥反應(yīng)、溶栓治療等。 只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，D-二聚體就會(huì)升高。心肌梗死、

29、腦梗死、肺栓塞、靜脈血栓形成、手術(shù)、腫瘤、DIC、感染及組織壞死等均可導(dǎo)致D-二聚體升高。特別對(duì)老年人及住院患者，因患菌血癥等病易引起凝血異常而導(dǎo)致D-二聚體升高。肝癌、肝硬化、重癥肝炎l D D 陽性率：86.2% 980 g/L - 7600g/Ll 慢肝：發(fā)病時(shí)陽性率 45.1% 570 g/L - 1980g/L0 - 500g/L 正常參考范圍：l 藥物性肝病、多發(fā)傷： 13870 g/L l 如果臨床治療有效時(shí)，D D 濃度會(huì)明顯下降 惡性腫瘤、癌、白血病l D D 陽性率：90.3 % 570 g/L - 4800g/Ll 慢性白血病急變期也會(huì) 10000g/L腦梗塞、肺栓塞、心

30、肌梗死l D D 陽性率：85.4 % 1470 g/L - 7900g/L纖溶治療過程中溶栓后 4-6 小時(shí)，D-D 濃度達(dá)到最高值，隨著溶栓效果的出現(xiàn)，24小時(shí)后其濃度逐漸下降，治療72小時(shí)后，D-D 恢復(fù)正常。彌散性血管內(nèi)凝血 傳統(tǒng)概念 是由多種致病因素，導(dǎo)致全身微小血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血液凝固亢進(jìn)，形成以血小板和纖維蛋白為主要成分的微血栓。在此過程中消耗了大量的血小板和凝血因子，并通過內(nèi)激活途徑激活了纖維蛋白溶解（纖溶）系統(tǒng)。因此，DIC 不是一個(gè)單獨(dú)的疾病，而是一種復(fù)雜的病理生理過程和嚴(yán)重的獲得性血栓出血綜合征。若不及早診斷和有效治療病死率極高。 DIC 是由多種致病原素，導(dǎo)致全身微小

31、血管內(nèi)皮細(xì)胞是由多種致病原素，導(dǎo)致全身微小血管內(nèi)皮細(xì)胞和微循環(huán)體系損傷，血小板和纖維蛋白形成微血栓造成全身多和微循環(huán)體系損傷，血小板和纖維蛋白形成微血栓造成全身多器官缺血、缺氧引起多器官功能障礙綜合征器官缺血、缺氧引起多器官功能障礙綜合征 multiple organ dysfunction syndrome，MODSDIC 病 因有引起DIC的基礎(chǔ)疾病存在1、感染性疾?。ㄕ?5%-40%） 細(xì)菌性感染：革蘭陰性菌敗血癥：腦膜炎雙球菌、大腸桿菌、銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）、沙門菌屬等； 革蘭陽性菌敗血癥：肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等 病毒感染：腎綜合征出血熱、乙型腦炎、流感A族等 原

32、蟲感染：惡性瘧疾、腦型瘧等2、惡性腫瘤（7%-9%） 前列腺癌、卵巢癌、胰腺癌、肺 癌、胃癌、大腸癌等3、白血?。?4%-27%） 各種類型白血病、尤其是早幼 粒細(xì)胞白血病4、組織損傷和手術(shù)（6%-23%） 體外循環(huán)、廣泛性根治 術(shù)、嚴(yán)重?zé)齻D壓傷綜合征、復(fù)合性骨折、器官移 植排斥反應(yīng)等5、病理產(chǎn)科（5%-12%） 羊水栓塞、胎盤早期剝離、前 置胎盤、宮內(nèi)死胎、妊娠中毒癥、產(chǎn)后敗血癥、葡萄 胎、感染性流產(chǎn)等6、肝臟疾?。?%-12%） 重癥肝炎、肝硬化失代償期、 原發(fā)性肝癌、肝葉切除、門脈高壓、同種原位肝移植 術(shù)等7、其它（10%-26%） 免疫性疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié) 節(jié)性多動(dòng)脈炎、血栓

33、性血小板減少性紫癜、血管內(nèi)溶 血、異型輸血、自身免疫性溶血性貧血、蛇咬傷、巨 大血管瘤等 DIC 的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)表現(xiàn)特征特征發(fā)生率發(fā)生率（%）廣泛出血注射出血，創(chuàng)面滲血8090循環(huán)衰竭難治性休克，血壓降低5060微循環(huán)形成累及器官功能障礙4550微血管性溶血溶血表現(xiàn)733DIC形成機(jī)理 內(nèi)臟器官障礙微小循環(huán)障礙微小血栓形成消耗性凝固障礙出血癥狀產(chǎn)科病癥血管內(nèi)凝固活化敗血癥細(xì)胞因子、活化中性白細(xì)胞引起的血管內(nèi)皮細(xì)胞障礙各種基礎(chǔ)疾病的起因可能不同，但在體內(nèi)形成微小血栓、凝固發(fā)生亢進(jìn)這一環(huán)節(jié)是相同的。DIC 時(shí)發(fā)生的繼發(fā)性纖溶活性增高 致病因子激活血凝系統(tǒng)凝固性 廣泛微血栓的形成凝血因子

34、血小板 纖溶活性加強(qiáng) 血液凝固性下降 出血微循環(huán)障礙休克、器官功能障礙從DIC時(shí)期（早期）開始治療，改善率越好！DIC的早期診斷、治療的重要性！D -D 測定的注意點(diǎn)（陽性的持續(xù)時(shí)間） 凝固亢進(jìn)后，血管內(nèi)生成纖維蛋白血凝固亢進(jìn)后，血管內(nèi)生成纖維蛋白血 栓，由于纖溶酶引起的分解在持續(xù)，栓，由于纖溶酶引起的分解在持續(xù)， 所以所以D- D 呈陽性。呈陽性。 陽性持續(xù)期間通常會(huì)延長陽性持續(xù)期間通常會(huì)延長12 周周。 D- D 峰值多數(shù)發(fā)生在血栓發(fā)病后數(shù)峰值多數(shù)發(fā)生在血栓發(fā)病后數(shù) 日，如果早期出現(xiàn)高值則為偽陽性。日，如果早期出現(xiàn)高值則為偽陽性。 DIC 診斷標(biāo)準(zhǔn) :初篩試驗(yàn)1、血小板計(jì)數(shù) 100109/

35、L2、血漿Fbg 20mg /L4、D二聚體 500g/L臨床血液檢驗(yàn)如何滿足ISO 15189 要求ISO 15189-2007概念 標(biāo)準(zhǔn)：1.醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力的特殊要2.求“臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)和體外診斷檢 驗(yàn)體系技術(shù)委員會(huì)3.為醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室而制訂的國際標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的必要性 檢驗(yàn)質(zhì)量的要求 檢驗(yàn)管理的要求 醫(yī)院管理年醫(yī)療質(zhì)量萬里行 醫(yī)院等級(jí)評(píng)審 檢驗(yàn)發(fā)展和生存的需求 自身能力和質(zhì)量的求證 與時(shí)俱進(jìn) 上海市“十二五”規(guī)劃醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可的意義 統(tǒng)一或標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)驗(yàn)室及其操作的每一個(gè)環(huán) 節(jié)，指導(dǎo)和建立自己的檢測質(zhì)量及技術(shù)管 理體系并指導(dǎo)多方面的運(yùn)作 規(guī)范實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量行為 提高員工的技術(shù)和素質(zhì) 增加

36、醫(yī)療市場的競爭力 作為醫(yī)療糾紛舉證的證據(jù)（記錄） 提高學(xué)術(shù)水平和地位醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則準(zhǔn)則的核心：管理要求和技術(shù)要求臨檢專業(yè)質(zhì)量體系建立的切入點(diǎn)領(lǐng)導(dǎo)重視親力親為 把握大局科室做？請(qǐng)咨詢公司？申報(bào)項(xiàng)目人員經(jīng) 費(fèi)質(zhì)控品校準(zhǔn)品 掌控進(jìn)度時(shí)間節(jié)點(diǎn)：人員培訓(xùn)儀器性能驗(yàn)證項(xiàng)目 評(píng)估內(nèi)審管理評(píng)審運(yùn)行申報(bào)現(xiàn)場評(píng)審全體參與分工個(gè)合作 編寫文件：規(guī)章制度質(zhì)量手冊(cè)（管理要求技術(shù)要求） 程序文件（管理要素技術(shù)要素）SOP 標(biāo)本采集手冊(cè) 規(guī)則建立和驗(yàn)證：血液、體液復(fù)檢規(guī)則參考范圍危 急值項(xiàng)目及其范圍. 運(yùn)行內(nèi)審改進(jìn)考評(píng)第一步： 文件編寫 定義和文件化全面質(zhì)量管理體系目的：行為有據(jù)可依政策邊寫邊理解內(nèi)容邊做邊

37、豐富規(guī)則越做越具執(zhí)行力第二步：人員培訓(xùn) 外送一批骨干 自我培訓(xùn)全科人員 一個(gè)都不能少 新增一個(gè)培訓(xùn)一個(gè) 做一個(gè)項(xiàng)目，培養(yǎng)一批人才第三步：性能評(píng)估 參考范圍驗(yàn)證 復(fù)檢規(guī)則制定和驗(yàn)證 儀器性能驗(yàn)證 比對(duì)第四步持續(xù)改進(jìn) ISO 15189 的生命力 掌握關(guān)鍵環(huán)節(jié)心中有數(shù) 任務(wù)布置從上到下層層分解 按條線分工負(fù)責(zé)，責(zé)任到人 監(jiān)督檢查從下到上逐級(jí)匯報(bào) 每月總結(jié)，評(píng)比，公布血液凝固試驗(yàn)標(biāo)本的采集需使用枸櫞酸鈉抗凝劑；血液與抗凝劑的體積比一般為 91，當(dāng)標(biāo)本的 HCT0.55 或 HCT0.9。建議參考范圍PT:11-14.3;APTT:31.5-43.5;2.6 儀器之間結(jié)果的比對(duì)2.6.1實(shí)驗(yàn)方案準(zhǔn)備10份新鮮血樣本，濃度覆蓋生物參考區(qū)間，整個(gè)實(shí)驗(yàn)應(yīng)該在樣本老化之前完成。在基準(zhǔn)儀器和比對(duì)儀器上檢測這10份樣本，計(jì)算比對(duì)儀器和基準(zhǔn)儀器之間的結(jié)果偏差百分比。2.6.2要求：比對(duì)的偏差范圍在下表的范圍內(nèi)為滿足要求，10份標(biāo)本中8份滿足要求為比對(duì)合格。參數(shù)參數(shù)PTPTAPTTAPTTFIBFIB偏倚偏倚%7.50%7.50