1、水腫（水腫（Edema）的定義）的定義v過多的液體過多的液體在人體組織間隙或體腔內積聚。在人體組織間隙或體腔內積聚。v分類（分類（Classification) )全身性水腫（全身性水腫（Anasarca）過多液體在組織間隙內過多液體在組織間隙內彌彌漫性漫性分布。如心源性水腫。分布。如心源性水腫。局部性水腫（局部性水腫（Local edema）液體在液體在局部組織內局部組織內過過多積聚。如血栓性靜脈炎。多積聚。如血栓性靜脈炎。積液（積液（Hydrops）液體在液體在體腔內體腔內過多積聚。如胸腔過多積聚。如胸腔積液（胸水）、腹腔積液（腹水）、心包積液。積液（胸水）、腹腔積液（腹水）、心包積液。水

2、腫的分類水腫的分類v隱性水腫隱性水腫 （recessive edema） 組織間液積聚較少，指壓凹陷不明顯組織間液積聚較少，指壓凹陷不明顯 體重增加體重增加10%10%10% 通常意義下的水腫不包括腦水腫、肺水腫通常意義下的水腫不包括腦水腫、肺水腫等內臟器官的局部水腫。等內臟器官的局部水腫。發生機制發生機制v任何原因所致球任何原因所致球- -管失衡均可使腎臟管失衡均可使腎臟排鈉減少排鈉減少，從而引起從而引起鈉水潴留鈉水潴留和和全身性水腫全身性水腫 維持血管內外液體交換平衡的因素：維持血管內外液體交換平衡的因素：v毛細血管內靜水壓毛細血管內靜水壓v血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓 障礙障礙 v組織壓

3、組織壓v組織液的膠體滲透壓水腫水腫繼發性醛固酮增多癥繼發性醛固酮增多癥 水鈉潴留水鈉潴留右心衰右心衰 毛細血管內靜水壓毛細血管內靜水壓局部炎癥、創傷局部炎癥、創傷 毛細血管通透性毛細血管通透性低蛋白血癥低蛋白血癥 血漿膠體滲透壓血漿膠體滲透壓血栓性靜脈炎血栓性靜脈炎 淋巴液或靜脈回流受阻淋巴液或靜脈回流受阻發生機制發生機制病因與臨床表現病因與臨床表現1.全身性水腫全身性水腫v心源性水腫心源性水腫： 主要見于右心衰主要見于右心衰特點：首發特點：首發下垂部位下垂部位； 活動后明顯，休息后減輕或消失；活動后明顯，休息后減輕或消失； 嚴重者嚴重者全身水腫全身水腫+ +胸水胸水+ +腹水腹水+ +心包積

4、液心包積液病因與臨床表現病因與臨床表現v腎源性水腫腎源性水腫： 各種腎炎各種腎炎 特點：早期特點：早期晨起晨起眼瞼、顏面眼瞼、顏面水腫水腫 以后以后全身水腫全身水腫 腎病綜合征腎病綜合征水腫水腫+ +胸水胸水+ +腹水腹水v肝源性水腫肝源性水腫： 肝功能失代償期肝功能失代償期 特點：特點：腹水腹水表現為主表現為主 踝部踝部向上發展向上發展 頭面部、上肢常無水腫頭面部、上肢常無水腫病因與臨床表現病因與臨床表現v營養不良性水腫營養不良性水腫： 特點：水腫分布從組織疏松特點：水腫分布從組織疏松全身全身 踝部踝部向上發展向上發展 頭面部、上肢常無水腫頭面部、上肢常無水腫 水腫發生前常有消瘦、體重水腫發

5、生前常有消瘦、體重病因與臨床表現病因與臨床表現v其他原因的全身性水腫其他原因的全身性水腫：粘液性水腫：粘液性水腫：特點：水腫為特點：水腫為非凹陷性非凹陷性； 口唇、眼瞼、下肢脛前較明顯口唇、眼瞼、下肢脛前較明顯經前期緊張綜合征：經前期緊張綜合征：特點：多于經前特點：多于經前7-147-14天出現天出現 眼瞼、踝部、手部輕度水腫眼瞼、踝部、手部輕度水腫 行經后逐漸消退。行經后逐漸消退。病因與臨床表現病因與臨床表現特發性水腫：特發性水腫：特點：幾乎只發生于女性；特點：幾乎只發生于女性； 與體位有明顯關系，直立或勞累后出現，休息后減與體位有明顯關系，直立或勞累后出現，休息后減輕或消退。輕或消退。藥物

6、性水腫：藥物性水腫： 見于腎上腺糖皮質激素、雄激素、雌激素、胰島素見于腎上腺糖皮質激素、雄激素、雌激素、胰島素等應用過程中。等應用過程中。病因與臨床表現2.2.局部性水腫局部性水腫炎癥性水腫：炎癥性水腫：急性炎癥急性炎癥微血管壁的通透性微血管壁的通透性 水腫水腫靜脈阻塞性水腫靜脈阻塞性水腫： 上、下腔靜脈阻塞綜合征上、下腔靜脈阻塞綜合征 妊娠后期子宮壓迫髂靜脈妊娠后期子宮壓迫髂靜脈 久病臥床久病臥床下肢靜脈栓塞下肢靜脈栓塞 淋巴水腫：淋巴水腫： 絲蟲感染、惡性腫瘤、絲蟲感染、惡性腫瘤、 乳腺癌根治術后乳腺癌根治術后 的淋巴液積聚的淋巴液積聚護理評估要點護理評估要點1.1.水腫的性質與程度水腫的

7、性質與程度性質性質凹陷性水腫：凹陷性水腫：用手指按壓水腫部位后，局部呈現凹用手指按壓水腫部位后，局部呈現凹陷，后靠組織彈性又逐漸恢復原狀；水腫部位皮膚陷，后靠組織彈性又逐漸恢復原狀；水腫部位皮膚緊張發亮。緊張發亮。 多見于心、肝、腎等引起的全身性水腫。多見于心、肝、腎等引起的全身性水腫。 多發于腿部、骶尾部及陰囊處，呈兩側對稱性。多發于腿部、骶尾部及陰囊處，呈兩側對稱性。腹腹水水非凹陷性水腫：非凹陷性水腫：指壓后無明顯凹陷；水腫部位明指壓后無明顯凹陷；水腫部位明顯腫脹，水腫部位較硬。顯腫脹，水腫部位較硬。 多見于絲蟲病、甲減等引起的粘液性水腫；多見于絲蟲病、甲減等引起的粘液性水腫；包括淋巴水腫

8、、脂肪水腫、慢性靜脈阻塞包括淋巴水腫、脂肪水腫、慢性靜脈阻塞, ,呈單側呈單側性較多。性較多。 護理評估要點護理評估要點程度程度輕度輕度（+ +）：）：外表不易被發覺，指壓有輕度凹陷。外表不易被發覺，指壓有輕度凹陷。 僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前及踝部皮下組織。僅見于眼瞼、眶下軟組織、脛骨前及踝部皮下組織。中度中度（+）：）：下肢水腫至膝，指壓凹陷明顯而且逐下肢水腫至膝，指壓凹陷明顯而且逐漸消退。全身組織均可見明顯水腫。漸消退。全身組織均可見明顯水腫。重度重度（+）：）：除全身組織嚴重水腫外，低部位皮除全身組織嚴重水腫外，低部位皮膚緊張發亮，甚至有液體滲出，還可有胸腔、腹腔、膚緊張發亮，甚至

9、有液體滲出，還可有胸腔、腹腔、鞘膜腔積水。鞘膜腔積水。護理評估要點護理評估要點2.2.飲食、飲水狀況飲食、飲水狀況詢問詢問：每日進食類型、量每日進食類型、量估計蛋白質攝入量。估計蛋白質攝入量。每日鈉鹽、液體攝入量每日鈉鹽、液體攝入量估計攝入是否充足、不足估計攝入是否充足、不足或過量?；蜻^量。是否患有心、肝、腎等疾病，限制鈉、水的攝入。是否患有心、肝、腎等疾病，限制鈉、水的攝入。護理評估要點護理評估要點3.3.出入液量出入液量24h24h出入液量出入液量是否平衡是否平衡尿量尿量有無急性肺水腫、高鉀血癥有無急性肺水腫、高鉀血癥護理評估要點護理評估要點4.4.原因或誘發因素原因或誘發因素詢問詢問：有

10、無心、肝、腎、內分泌和代謝性疾病病史有無心、肝、腎、內分泌和代謝性疾病病史有無營養不良史有無營養不良史應用激素類藥物史應用激素類藥物史使水腫加重或減輕的因素使水腫加重或減輕的因素女性患者水腫與月經周期有無關系女性患者水腫與月經周期有無關系護理評估要點護理評估要點5.5.水腫的身體反應水腫的身體反應需觀測的內容有：體重、胸圍、腹圍、脈搏、呼吸、需觀測的內容有：體重、胸圍、腹圍、脈搏、呼吸、血壓、體位。血壓、體位。皮膚改變皮膚改變：皮膚腫脹，平滑、松軟，皺紋變淺；皮膚腫脹，平滑、松軟，皺紋變淺；水腫區組織營養不良水腫區組織營養不良皮膚易潰瘍、感染，傷口難以修復；皮膚易潰瘍、感染，傷口難以修復；汗腺

11、、皮脂腺功能汗腺、皮脂腺功能 皮膚干燥皮膚干燥局部組織局部組織：血循環不良、腫脹疼痛；血循環不良、腫脹疼痛；水腫之肢體行動能力水腫之肢體行動能力 體重體重 運動障礙運動障礙血容量改變血容量改變：護理評估要點護理評估要點呼吸運動改變呼吸運動改變：呼吸困難、端坐呼吸、紫紺呼吸困難、端坐呼吸、紫紺消化道不適消化道不適：大量腹水大量腹水腹脹腹脹食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等。食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等。情緒變化情緒變化：全身倦怠無力，情緒焦慮、急躁，食不甘味，夜不能寐。全身倦怠無力，情緒焦慮、急躁，食不甘味，夜不能寐。尿量改變尿量改變：尿量尿量 護理評估要點護理評估要點6.6.對水腫的認識

12、對水腫的認識詢問詢問：就醫情況；就醫情況；有無飲食、飲水限制，實施情況如何；有無飲食、飲水限制，實施情況如何；藥物使用情況。藥物使用情況。護理評估要點護理評估要點7.7.相關診斷檢查相關診斷檢查 評估血和尿常規、生化全套、血氣分析等實評估血和尿常規、生化全套、血氣分析等實驗室檢查驗室檢查、影像檢查、心電圖報告等檢查結影像檢查、心電圖報告等檢查結果。果。相關護理診斷相關護理診斷1.1.體液過多（體液過多（fluid volume excess）個體處于液體滯留和水腫狀態。個體處于液體滯留和水腫狀態。水腫：與右心功能不全有關；水腫：與右心功能不全有關； 與腎臟疾病水鈉潴留有關。與腎臟疾病水鈉潴留有

13、關。2.2.活動無耐力（活動無耐力（activity intolerance）個體進行日?；顒踊蛩Ｍ幕顒訒r生理和心個體進行日?；顒踊蛩Ｍ幕顒訒r生理和心理耐受能力的減退。理耐受能力的減退。 與胸、腹腔積液所致呼吸困難有關。與胸、腹腔積液所致呼吸困難有關。相關護理診斷相關護理診斷3.3.有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險 ( (high risk impaired skin integrity) ) 與水腫所致組織、細胞營養不良有關。與水腫所致組織、細胞營養不良有關。4.4.潛在并發癥潛在并發癥 急性肺水腫。急性肺水腫。5.5.保護能力改變（保護能力改變（altered protection） 皮膚的屏障受損、營養不良等。皮膚的屏障受損、營養不良等。6.6.知識缺失（特定的）知識缺失（特定的）（knowledge deficit）（）（specify） 缺乏接觸正確信息的機會、缺乏學習動機等。缺乏接觸正確信息的機會、缺乏學習