1、質(zhì)量手冊(cè)一、 管理性程序： 程序文件的管理和維護(hù) 1 PCR 實(shí)驗(yàn)室管理制度 2 生物平安準(zhǔn)那么 4 實(shí)驗(yàn)室生物防護(hù)措施 7 實(shí)驗(yàn)室傳染性廢棄物管理制度 9 PCR 實(shí)驗(yàn)室的人員配置及管理制度 12 PCR 實(shí)驗(yàn)室的人員培訓(xùn)方案及措施 14 PCR 實(shí)驗(yàn)記錄管理制度 15 惠安縣醫(yī)院 PCR 檢驗(yàn)報(bào)告單保密制度 17 檢驗(yàn)結(jié)果的傳送管理制度 19 實(shí)驗(yàn)室的清潔制度 20 化學(xué)試劑的管理程序 22 實(shí)驗(yàn)室消耗品購置、驗(yàn)收和貯存程序 23 新工程審批程序 25 儀器設(shè)備的管理制度 26 儀器設(shè)備的使用制度 28 儀器設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)操作制度 29 儀器設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)程序和制度 31 儀器設(shè)備的校準(zhǔn)制度

2、34 儀器設(shè)備發(fā)生故障的應(yīng)急處理制度 35 PCR 檢測(cè)的標(biāo)本管理制度 36二、 檢測(cè)工程操作程序： 標(biāo)本、樣本編號(hào)唯一性程序 38 臨床標(biāo)本的采集、運(yùn)送和接收程序 39 臨床標(biāo)本的保存程序 41 臨床標(biāo)本的處理核酸純化程序 42 核酸擴(kuò)增及產(chǎn)物分析檢測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序 43 消毒液的配制程序 45 室內(nèi)質(zhì)量控制操作程序 46 實(shí)驗(yàn)室室間質(zhì)量評(píng)價(jià)的操作程序 49 試劑的質(zhì)檢操作程序 50 帶濾塞吸頭的質(zhì)檢操作程序 52 人員流動(dòng)程序 53 抱怨處理程序 54 應(yīng)急處理程序 55 生物污染廢棄物處理標(biāo)準(zhǔn)操作程序 57 乙型肝炎病毒 DNA-熒光定量 PCR 測(cè)定 59 沙眼衣原體 DNA-熒光 P

3、CR 測(cè)定 61 結(jié)核菌 DNA-熒光定量 PCR 測(cè)定 63三、 儀器設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)操作程序： GeneLight 9800 實(shí)時(shí)跟蹤熒光 PCR 儀操作程序 66 Reactor4800 加熱儀標(biāo)準(zhǔn)操作程序 67 I FX 1200- B2 型生物平安柜操作程序 68 SpanStar2418 臺(tái)式高速離心機(jī)標(biāo)準(zhǔn)操作程序 70 加樣器的操作程序 71 醫(yī)用低溫冷凍冰箱標(biāo)準(zhǔn)操作程序 73 移動(dòng)紫外燈操作程序 74四、 儀器設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)程序 GeneLight 9800 實(shí)時(shí)跟蹤熒光 PCR 儀維護(hù)保養(yǎng)程序 75 Reactor4800 器加熱儀維護(hù)保養(yǎng)程序 76 FX 1200- B2 型生物平安

4、柜維護(hù)保養(yǎng)程序 77 SpanStar2418 臺(tái)式高速離心機(jī)的維護(hù)保養(yǎng)程序 78 醫(yī)用低溫冷凍冰箱保養(yǎng)程序 79 XW-80A 型旋渦混合器的保養(yǎng)程序 80 移動(dòng)紫外燈維護(hù)保養(yǎng)程序 81五、 儀器設(shè)備校準(zhǔn)程序： GeneLight 9800 實(shí)時(shí)跟蹤熒光 PCR 儀校準(zhǔn)程序 82 Reactor4800 器加熱儀校準(zhǔn)程序 83 FX 1200- B2 型生物平安柜校準(zhǔn)操作程序 84 加樣器的校準(zhǔn)程序 85 SpanStar2418 臺(tái)式高速離心機(jī)的校準(zhǔn)程序 87 溫濕度表的校準(zhǔn)程序 88六、 附相關(guān)圖表 附表 001 送檢標(biāo)本接收記錄表 附表 002 送檢標(biāo)本拒收記錄表 附表 003 標(biāo)本超

5、低溫保存及處置記錄表 附表 004 室內(nèi)質(zhì)量控制登記表 附表 005 試劑驗(yàn)收記錄表 附表 006 試劑質(zhì)檢記錄表 附表 007 紫外燈強(qiáng)度監(jiān)測(cè)表 附表 008 消耗品驗(yàn)收記錄表 附表 009 消耗品質(zhì)檢記錄表 附表 010 冰箱溫度記錄表 附表 011 PCR 日常工作核查表 附表 012 PCR 檢驗(yàn)結(jié)果記錄本 附表 013 移動(dòng)紫外燈消毒記錄表 附表 014 實(shí)驗(yàn)室清潔消毒記錄表 附表 015 實(shí)驗(yàn)室紫外燈消毒記錄表 附表 016 垃圾處理記錄表 附表 017 應(yīng)急處理記錄表 附表 018 PCR 室間質(zhì)量控制登記表 附表 019 PCR 室內(nèi)質(zhì)量控制失控及糾正措施記錄表 附表 020

6、PCR 實(shí)驗(yàn)室人員培訓(xùn)方案及培訓(xùn)表 附表 021 儀器故障處理登記表 附表 022 抱怨記錄表 附表 023 儀器設(shè)備維護(hù)記錄表 附表 024 實(shí)驗(yàn)室工作人員一覽表七、附相關(guān)復(fù)印件： 廈門市安普利生物工程企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件； ?藥品生產(chǎn)企業(yè)許可證?藥品 GMP 證書?復(fù)印件； 、 乙肝病毒核酸擴(kuò)增PCR熒光檢測(cè)試?梁行亂楦從?沙眼衣原體核酸擴(kuò)增PCR熒光檢測(cè)試劑盒新藥證書復(fù)印件； 結(jié)核桿菌核酸擴(kuò)增PCR熒光檢測(cè)試劑盒新藥證書復(fù)印件； 乙肝病毒核酸擴(kuò)增熒光檢測(cè)試劑盒新藥證書及生產(chǎn)批件復(fù)印件； 沙眼衣原體核酸擴(kuò)增熒光檢測(cè)試劑盒新藥證書及生產(chǎn)批件復(fù)印件； 結(jié)核桿菌核酸擴(kuò)增熒光檢測(cè)試劑盒新藥證書及

7、生產(chǎn)批件復(fù)印件； 檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告樣單復(fù)印件； ?臨床基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員培訓(xùn)證書?復(fù)印件； III 程序文件的管理和維護(hù)1目的：程序文件是指導(dǎo)臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)活動(dòng)的法規(guī)性文件。本局部確立程序文件 的制定、控制和修改的程序，借此保持程序文件的持續(xù)適用性和現(xiàn)行有效性。2職責(zé)：程序文件由科主任批準(zhǔn)和公布實(shí)施，并負(fù)責(zé)解釋。程序文件由基因擴(kuò)增室負(fù) 責(zé)人主持編寫、修訂、審核并保持其現(xiàn)行有效性。3 程序文件由基因擴(kuò)增室負(fù)責(zé)人主持編寫，編寫中充分與工作人員討論，編寫 成文并校準(zhǔn)后交科主任。4發(fā)放：程序文件由科主任批準(zhǔn)發(fā)放。發(fā)放和回收要登記簽字，收回的舊版程序文件 應(yīng)登記并銷毀。保證現(xiàn)場(chǎng)只有唯一的、最新的使用版

8、本。5持有者責(zé)任：程序文件屬內(nèi)部文件，由基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人保管，不得擅自修改、 涂抹，不得遺失、外借和翻印。假設(shè)意外喪失，應(yīng)及時(shí)報(bào)告科主任，并作書面檢查， 經(jīng)核實(shí)前方可補(bǔ)發(fā)。實(shí)驗(yàn)室工作人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)程序文件、了解內(nèi)容、熟悉其中各 項(xiàng)規(guī)定，并嚴(yán)格執(zhí)行。程序文件執(zhí)行情況納入實(shí)驗(yàn)室目標(biāo)管理，定期考核，與獎(jiǎng)懲 掛鉤。持有者調(diào)離時(shí)，要收回該程序文件。6內(nèi)容：程序文件包括版次、批準(zhǔn)頁、修改頁、程序文件的管理和修改、程序文件目 錄等。7適用范圍：臨床標(biāo)本核酸擴(kuò)增。8修改：科室任何工作人員都可提出對(duì)程序文件的修改建議，由基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé) 人根據(jù)條件變化提出是否修改的決定。文件修改須經(jīng)有關(guān)人員討論。如果是小

9、的修 改，那么可在修改頁上進(jìn)行。修改文件經(jīng)科主任審核批準(zhǔn)后填寫程序文件修改頁。如 果文件須作重大修改或小的修改超過十項(xiàng)，基因擴(kuò)增室負(fù)責(zé)人可進(jìn)行改版。9新版程序文件經(jīng)科主任批準(zhǔn)后起用，并收回舊版，發(fā)出新版，同時(shí)登記簽字。回收 的舊版文件應(yīng)予以銷毀。 編寫人 審核人 批準(zhǔn)人 起用日期 2005 年 9 月 1 日 1 編號(hào)：HYJ-06 惠安縣醫(yī)院 日期：2005 年 9 月 1 日 PCR 實(shí)驗(yàn)室 修訂號(hào)： 第 1 頁，共 2 頁 臨床基因擴(kuò)增室管理制度一、目的 標(biāo)準(zhǔn) PCR 實(shí)驗(yàn)管理制度二、適用范圍： PCR 實(shí)驗(yàn)室的管理。一、 相關(guān)性文件： 福建省臨床基因擴(kuò)增檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員培訓(xùn)班培訓(xùn)教材

10、四、操作步驟：1基因擴(kuò)增室分試劑準(zhǔn)備、標(biāo)本制備、基因擴(kuò)增分析三個(gè)區(qū)，樣品接受區(qū)獨(dú)立于三區(qū) 之外。各區(qū)實(shí)驗(yàn)物品應(yīng)有明顯的標(biāo)示，嚴(yán)禁混用。2實(shí)驗(yàn)室審核人員須有衛(wèi)生部臨檢中心或其授權(quán)機(jī)構(gòu)頒發(fā)的培訓(xùn)上崗證方能進(jìn)行基 因擴(kuò)增檢測(cè)工作。3實(shí)驗(yàn)室工作人員必須嚴(yán)格按照核酸擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)操作程序進(jìn)行。實(shí)驗(yàn)開始前必須先做好 實(shí)驗(yàn)室內(nèi)和工作臺(tái)的清潔消毒，以及離心管、吸頭等一次性用品的高壓滅菌處理。4工作人員應(yīng)遵循單項(xiàng)走動(dòng)的原那么：PCR1 區(qū) PCR2 區(qū) PCR3 區(qū)。進(jìn)入每一個(gè) 區(qū)前必須更換有該區(qū)相應(yīng)的不同顏色的工作服和拖鞋。5嚴(yán)格遵守室內(nèi)質(zhì)控，每批標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)時(shí)都必須附上陰、陽性對(duì)照，必要時(shí)繪制質(zhì) 控圖。實(shí)驗(yàn)結(jié)束后

11、假設(shè)對(duì)照品結(jié)果出現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)立即暫扣本次結(jié)果，及時(shí)尋找原因并 加以糾正后，才能發(fā)出報(bào)告。6非本室工作人員未經(jīng)允許不得進(jìn)入基因擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)室，工作人員在工作時(shí)也不能隨意 進(jìn)出，以免造成不應(yīng)有的污染。7實(shí)驗(yàn)結(jié)束后應(yīng)用 10次氯酸鈉溶液消毒液消毒實(shí)驗(yàn)臺(tái)面，并以紫外線照射實(shí)驗(yàn)室。 試驗(yàn)中使用過的吸頭、離心管等應(yīng)置于 10次氯酸鈉溶液中浸泡消毒后集中焚毀。8每天工作必須填寫好日常工作核查表，下班前處理好廢棄物品，關(guān)好水、電和門窗。9實(shí)驗(yàn)室工作人員必須嚴(yán)格遵守本室一切制度，保證實(shí)驗(yàn)室的老實(shí)性。一試劑準(zhǔn)備室管理制度 1實(shí)驗(yàn)人員進(jìn)入該區(qū)須穿本室專用白色工作服，戴手套，換拖鞋。2 2每天實(shí)驗(yàn)開始前用 10次氯酸鈉溶液

12、清潔實(shí)驗(yàn)臺(tái)。 3取出當(dāng)天實(shí)驗(yàn)需配制和使用的試劑，其余試劑應(yīng)立即放回冰箱保存好。 4試驗(yàn)中使用的離心管、吸頭均要高壓滅菌處理在消毒有效期內(nèi)使用。 5每日工作結(jié)束后必須立即清潔本區(qū)。實(shí)驗(yàn)臺(tái)以 10次氯酸鈉消毒后，再以紫外 燈照射 2 小時(shí)；加樣器用 75酒精擦洗；房間開紫外燈照射。 6實(shí)驗(yàn)記錄使用本室專用的記錄本、筆和紙，不得將其它區(qū)的用品帶入本區(qū)。當(dāng) 天實(shí)驗(yàn)開始后不得返回本室。二標(biāo)本處理區(qū)管理制度 1實(shí)驗(yàn)人員進(jìn)入該區(qū)須穿本區(qū)專用藍(lán)色工作服和專用拖鞋，戴手套。 2每天實(shí)驗(yàn)開始前用 10次氯酸鈉溶液清潔實(shí)驗(yàn)臺(tái)。 3按相應(yīng)的操作程序提取樣品的核酸，整個(gè)過程應(yīng)使用本室專用滅菌的吸頭、離 心管和吸水紙等。

13、未檢測(cè)的血清標(biāo)本保存于-20。 4抽提 DNA 或 RNA 前，取出經(jīng)高壓滅菌的離心管，編寫相應(yīng)的血清號(hào)，認(rèn)真核 對(duì)后做記錄。實(shí)驗(yàn)記錄使用本區(qū)專用的記錄本、筆和紙，不得將擴(kuò)增區(qū)物品帶 入本室。 5使用過的離心管、吸頭須經(jīng) 10次氯酸鈉溶液浸泡后，同其它廢棄物和患者樣 品一起集中焚毀處理。 6每日工作結(jié)束后必須立即清潔本區(qū)。實(shí)驗(yàn)臺(tái)以 10次氯酸鈉消毒后，再以紫外 燈照射 2 小時(shí)；加樣器用 75酒精擦洗；房間開紫外燈照射。三基因擴(kuò)增分析區(qū)管理制度 1實(shí)驗(yàn)人員進(jìn)入該區(qū)須穿本區(qū)專用紅色工作服和專用拖鞋，戴手套。 2每天實(shí)驗(yàn)開始前用 10次氯酸鈉溶液清潔實(shí)驗(yàn)臺(tái)。 3按照實(shí)驗(yàn)要求選擇相應(yīng)擴(kuò)增儀和程序進(jìn)行

14、樣品擴(kuò)增。 4實(shí)驗(yàn)結(jié)束后及時(shí)清理擴(kuò)增儀內(nèi)的樣品板，裝入密封的袋中焚毀處理。 5每日工作結(jié)束后必須立即清潔本區(qū)。實(shí)驗(yàn)臺(tái)以 10次氯酸鈉消毒后，再以紫外 燈照射 2 小時(shí)；加樣器用 75酒精擦洗；房間開紫外燈照射。 編寫人 審核人 批準(zhǔn)人 起用日期 2005 年 9 月 1 日 3 編號(hào)：HYJ-06 惠安縣醫(yī)院 日期：2005 年 9 月 1 日 PCR 實(shí)驗(yàn)室 修訂號(hào)： 第 1 頁，共 3 頁 生物平安準(zhǔn)那么 本標(biāo)準(zhǔn)旨在標(biāo)準(zhǔn)臨床實(shí)驗(yàn)室的平安管理，內(nèi)容著重在實(shí)驗(yàn)室和工作人員平安的一般要求，防火、用電、化學(xué)危險(xiǎn)物品、微生物的平安要求，以保證實(shí)驗(yàn)室的平安運(yùn)作，將事故控制在最低限度。為各級(jí)臨床實(shí)驗(yàn)室的

15、平安管理提供依據(jù)。 一、工作人員和實(shí)驗(yàn)室平安的一般要求 1、實(shí)驗(yàn)室工作區(qū)內(nèi)絕對(duì)禁止吸煙。 2、實(shí)驗(yàn)工作區(qū)內(nèi)不得有食物、飲料及存在“手口接觸可能的其它物質(zhì)。 實(shí)驗(yàn)室工作區(qū)內(nèi)的冰箱禁止存放食物。 3、實(shí)驗(yàn)工作區(qū)內(nèi)禁止使用化裝品進(jìn)行化裝。 4、處理腐蝕性或毒性物質(zhì)時(shí)，須使用平安鏡、面罩或其它保護(hù)眼睛和面部的防護(hù) 用品。工作人員在實(shí)驗(yàn)室的危險(xiǎn)區(qū)內(nèi)不要佩戴隱形眼鏡，除非同時(shí)使用護(hù)目鏡 或面罩。使用、處理能夠通過粘膜和皮膚感染的試劑，或有可能發(fā)生試劑濺溢 的情況時(shí)，必須佩帶護(hù)目鏡、面罩或面具式呼吸器。 5、所有人員在實(shí)驗(yàn)區(qū)內(nèi)必須穿著遮蓋前身的長袖隔離服或長袖長身的工作服。當(dāng) 工作中有危險(xiǎn)物噴濺到身上的可能

16、時(shí)，應(yīng)使用一次性塑料圍裙或防滲外罩。有 時(shí)還需要佩戴其它防護(hù)裝備如：手套、護(hù)目鏡、披肩或面罩等。不得在實(shí)驗(yàn)室 內(nèi)設(shè)值班床，嚴(yán)禁在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)住宿。 6、留長發(fā)的工作人員應(yīng)將頭發(fā)盤在腦后，以防止頭發(fā)接觸到被污染物和防止人體 脫屑落入工作區(qū)。蓄有胡須的男性工作人員必須遵守這項(xiàng)。 7、實(shí)驗(yàn)室工作人員在脫下手套后、離開實(shí)驗(yàn)室前、接觸患者前后、以及在進(jìn)食或 吸煙前都應(yīng)該洗手。接觸血液、體液或其它污染物時(shí)，應(yīng)立即洗手。 8、謹(jǐn)慎處理針頭、解剖刀、和碎玻璃等銳利物品。使用后的針具不要折斷、彎曲、 破損、重復(fù)使用或用手重裝在針管上。一次性注射器上的針頭用后不要取下。 銳利物品應(yīng)立即放置在不易刺破的容器內(nèi)，在完全裝

17、滿之前就應(yīng)及時(shí)丟棄。接 觸患者時(shí)，實(shí)驗(yàn)室工作人員應(yīng)遵守醫(yī)院的隔離措施。4 9、外衣實(shí)驗(yàn)服、工作服、和圍裙應(yīng)懸掛在遠(yuǎn)離散熱器、蒸汽管道、供暖裝置、 以及有明火的地方，不要掛在壓縮氣瓶或滅火器上，也不要掛在門的玻璃隔板 上，阻礙視線。“清潔的和“非清潔的個(gè)人防護(hù)服要分開存放。 10、實(shí)驗(yàn)室的出口和通道必須保持暢通無阻，不準(zhǔn)堆放物品、垃圾、裝置、或設(shè) 備。平安門必須保持暢通，不得堵塞。防火門前不能堆物，以確保失火時(shí)能夠 自動(dòng)關(guān)閉。 二、實(shí)驗(yàn)室用電平安準(zhǔn)那么 1、作為儀器維護(hù)措施的一局部，應(yīng)進(jìn)行年度的平安用電檢查并建立檔案記錄。實(shí) 驗(yàn)室應(yīng)裝有足夠的插座，分布要合理，以減少在插座上接上其它多用插座和避

18、免拖拉過多的電線。 2、所有電器設(shè)備的維修與維護(hù)只能由取得正式資格的維修人員進(jìn)行。 三、 化學(xué)危險(xiǎn)物品使用準(zhǔn)那么 臨床化學(xué)實(shí)驗(yàn)室存有許多腐蝕性、毒性、易燃和不穩(wěn)定試劑，屬化學(xué)危險(xiǎn)物品。實(shí)驗(yàn)室工作使用化學(xué)危險(xiǎn)物品，應(yīng)向有關(guān)機(jī)構(gòu)備案，并遵守相應(yīng)管理規(guī)定。 所有化學(xué)危險(xiǎn)物品的容器都應(yīng)有清晰標(biāo)記。目前，廣泛應(yīng)用配制好的試劑和試劑盒，致使有些化學(xué)危險(xiǎn)物品不易被識(shí)別，對(duì)這些試劑和試劑盒的成份應(yīng)予復(fù)審并給予適當(dāng)標(biāo)記。 實(shí)驗(yàn)室管理人員有責(zé)任向工作人員介紹化學(xué)危險(xiǎn)物品。每一種化學(xué)危險(xiǎn)物品應(yīng)有材料平安數(shù)據(jù)表顯示它的特性。實(shí)驗(yàn)室技術(shù)人員有責(zé)任熟悉并向同事介紹化學(xué)危險(xiǎn)物品和遵照平安操作。 1、每個(gè)實(shí)驗(yàn)室都應(yīng)負(fù)責(zé)日常的

19、清污工作。在結(jié)束常規(guī)工作時(shí)、工作交班、發(fā)生緊 急事件如去除濺溢物后，都需要進(jìn)行清污工作。 2、所有廢棄化學(xué)物品都應(yīng)按危險(xiǎn)物品處理，除非能夠確定它們的性質(zhì)。清潔濺溢 有害物質(zhì)的所用材料，包括吸附物和中和物，都被認(rèn)為是有害廢棄物。 3、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)指定專人協(xié)調(diào)和負(fù)責(zé)處理實(shí)驗(yàn)室有害化學(xué)廢棄物。 4、化學(xué)廢棄物應(yīng)放置在密閉、有蓋的容器中。 5、化學(xué)廢棄物的包裝應(yīng)有標(biāo)簽，標(biāo)簽應(yīng)包含以下內(nèi)容： 6、實(shí)驗(yàn)室應(yīng)指定專責(zé)人員負(fù)責(zé)容器轉(zhuǎn)運(yùn)，并將其放置在指定的廢棄物堆放場(chǎng)所。 四、 實(shí)驗(yàn)室微生物平安準(zhǔn)那么 在臨床實(shí)驗(yàn)室，工作人員在接觸標(biāo)本和操作過程中，可能被感染。臨床實(shí)驗(yàn) 5 室可能接觸的微生物可分為三類：病毒、細(xì)菌、其他具有高毒力的病原體，