1、主要內容主要內容 一、前言和概述 二、解剖和生理 三、診斷方法和流程 四、眩暈疾病介紹 五、眩暈治療概述 六、結語一、前言和概述眩暈讓醫生感到“頭暈” 眩暈讓醫生“頭暈” 的臨床癥狀 患者主訴的共性是“頭暈或“頭昏”，但癥狀實質存在差異，如何評價這些癥狀及其意義？ 一例血壓控制不良的高血壓患者訴反復出現頭昏腦脹、昏沉不清醒感。 一例高血壓患者突發視物旋轉，感自身和/或外物在旋轉、浮沉或翻滾。 一例高血壓患者只是感到自身搖晃不穩，但無旋轉感。 頭昏、頭暈、眩暈概念性癥狀描述癥狀概念性描述臨床意義頭昏頭昏沉和不清醒感多由全身性疾病或神經癥等所引起，臨床很常見，但非神經科關注重點頭暈頭重腳輕和搖晃不

2、穩感，也是一種輕微的運動幻覺多由前庭系統、視覺或深感覺病變障礙所引起眩暈自身或/和外物按一定方向旋轉、翻滾、移動或浮沉，為運動幻覺，伴惡心、嘔吐、傾倒等多由前庭系統病變，且以前庭系統末梢病變（內耳迷路的半規管和囊斑）所致頭昏、頭暈、眩暈概念性癥狀描述 頭昏、頭暈和眩暈既有區別也有聯系：如高血壓患者反復頭昏）小腦出血急性期突發眩暈）小腦出血恢復期頭暈）。 本課件只討論眩暈，部分涉及頭暈。二、眩暈的相關解剖和生理 （一平衡四聯系統 （二前庭神經解剖概述 （三前庭感受器的解剖和生理 （四前庭神經傳導通路解剖（一平衡四聯系統 生理狀況：人體在空間中的自身定向和平衡，主要通過視覺系統、肌腱關節本體感覺系

3、統、前庭感覺系統和小腦系統等功能上的合作，并在大腦皮層的統一協調下共同完成見后圖）。 病理狀況：上述四者中的任一系統或/和大腦皮層感覺中樞發生病變時，將導致四者的神經沖動不能在大腦協調一致，從而導致眩暈和頭暈。（一平衡四聯系統前庭系統小腦系統視覺系統本體感覺系統大腦（一平衡四聯系統 單純視覺系統、本體感覺系統、小腦系統絨球小結葉除外病變患者，很少以眩暈，而多為頭暈為主訴就診。 前庭系統病變所致眩暈最常見、最顯著和最重要。是本課件討論重點。前庭性眩暈前庭性眩暈前庭神經通路前庭神經通路（二前庭神經的解剖概述 前庭神經起自內耳前庭神經節的雙極細胞一級神經元），其周圍突分布于三個半規管的壺腹、橢圓囊和

4、球囊，感受身體和頭部的空間移動。 中樞突組成前庭神經，和蝸神經一起經內耳孔入顱腔，終止于腦橋和延髓的前庭神經核群二級神經元）。 發出的纖維一小部分經過小腦下腳止于小腦的絨球及小結。由前庭外側核發出的纖維構成前庭脊髓束，止于同側前角細胞，調節軀體平衡。 來自其他前庭神經核的纖維加入內側縱束，與眼球運動神經核和上部頸髓建立聯系，調節眼球和頸肌反射性活動。前庭神經節的雙極細胞三個半規管壺腹嵴和橢圓囊、球囊囊斑 （前庭神經末梢感受器）前庭神經核群小腦絨球及小結前庭脊髓束前庭紅核小腦脊髓束前庭網狀脊髓束前庭迷走神經束 內側縱束（調節眼球和頸肌反射性活動）顳上回前庭投射區調節身體平衡植物神經癥狀前庭神經及

5、投射通路前庭神經及投射通路（三前庭感受器的解剖和生理 處于后方的三個半規管 處于中間的前庭橢圓囊和球囊） 處于前方的耳蝸外耳中耳半規管前庭耳蝸內耳右耳解剖內耳解剖前庭感受器前庭感受器（三前庭感受器的解剖和生理 橢圓囊和球囊囊斑 三個半規管壺腹嵴（三前庭感受器的解剖和生理 半規管的解剖三個相互垂直半環狀結構。據所在空間位置分為：外水平半規管、上垂直半規管和后垂直半規管。每個半規管的一端膨大部分為壺腹，內含壺腹嵴,為前庭感受器。三個半規管三個半規管前庭神經纖維壺腹壺腹（三前庭感受器的解剖和生理（三前庭感受器的解剖和生理半規管名稱半規管空間位置半規管刺激角度外半規管頭直立時，外半規管平面比地面后仰3

6、0度頭前傾30度作轉動上半規管與同側顳骨巖部長軸垂直。頭向肩部傾斜90度作轉動后半規管與同側顳骨巖部長軸平行頭后仰60度作轉動半規管的解剖半規管的解剖三個半規管空間相互垂直三個半規管空間相互垂直30半規管空間位置與顳骨巖部關系半規管空間位置與顳骨巖部關系（三前庭感受器的解剖和生理（三前庭感受器的解剖和生理半規管壺腹嵴細微解剖半規管壺腹嵴細微解剖每個壺腹內有一個嵴狀隔橫每個壺腹內有一個嵴狀隔橫跨其中，即壺腹嵴。跨其中，即壺腹嵴。壺腹嵴由含支柱細胞和感覺壺腹嵴由含支柱細胞和感覺細胞的神經上皮組成，毛細胞的神經上皮組成，毛細胞的纖毛較長并突入嵴細胞的纖毛較長并突入嵴帽內。嵴帽是一種膠質膜。帽內。嵴帽

7、是一種膠質膜。 壺腹嵴放大圖半規管-壺腹嵴-毛細胞-前庭神經纖維膠質的嵴帽毛細胞（三前庭感受器的解剖和生理（三前庭感受器的解剖和生理 半規管壺腹嵴生理功能三個半規管相互垂直，頭或身體做前后、左右、上下的成角運動時半規管內內淋巴液發生流動，刺激壺腹嵴內毛細胞，通過前庭神經傳入通路使大腦感知三維空間的運動。三個半規管司理人體的成角運動及加、減速度運動中的平衡功能。毛細胞刺激-動作電位產生-前庭神經傳導成角運動-內淋巴流動-刺激壺腹嵴（三前庭感受器的解剖和生理（三前庭感受器的解剖和生理 橢圓囊、球囊的囊斑是人體重力和直線運動平衡的主要末梢感受器。橢圓囊球囊囊斑囊斑耳石器的解剖和生理囊斑耳石器的解剖和

8、生理（三前庭感受器的解剖和生理（三前庭感受器的解剖和生理（石灰質顆粒）（石灰質顆粒）（耳石膜） （毛細胞）（毛細胞）（前庭神經末梢）（前庭神經末梢）神經上皮支持細胞神經上皮支持細胞+毛細胞）毛細胞）囊斑耳石器微細解剖囊斑耳石器微細解剖（三前庭感受器的解剖和生理（三前庭感受器的解剖和生理囊斑名稱位置耳石膜與纖毛關系耳石膜與顱底關系橢圓囊囊斑囊底壁外側和向上突出耳石膜壓在毛細胞纖毛之上平行球囊囊斑體部囊內側壁和向外突出耳石膜懸掛在毛細胞纖毛末端垂直球囊囊斑角部囊前側壁和向后突出耳石膜懸掛在毛細胞纖毛末端垂直球囊囊斑角部橢圓囊囊斑球囊囊斑體部右耳囊斑位置示意圖右耳囊斑位置示意圖外側外側前側前側背側背

9、側（三前庭感受器的解剖和生理（三前庭感受器的解剖和生理凡頭和身體姿勢的任何改變，如前后、上下和左右的直線運動和重力作用均可牽拉/壓迫刺激囊斑耳石器），經前庭神經傳入中樞，使大腦感知人體三維空間的運動。頭前后直線運動體位改變耳石膜壓迫毛細胞三者耳石膜相互垂直橢圓囊囊斑球囊囊斑體部球囊囊斑角部頭部靜止頭前傾后仰頭位變化耳石膜牽拉毛細胞（三前庭感受器的解剖和生理（三前庭感受器的解剖和生理前庭外周感受器成角運動平衡外周感受器重力及直線運動平衡外周感受器外半規管橢圓囊囊斑前半規管后半規管球囊囊斑體部球囊囊斑角部（四前庭神經傳導通路解剖（四前庭神經傳導通路解剖 前庭神經節解剖位于內聽道內，為雙極神經細胞一

10、級神經元）。其周圍突分布于三個半規管的壺腹嵴、橢圓囊和球囊的囊斑，中樞突組成前庭神經。周圍突周圍突前庭神經節前庭神經節(雙極細胞雙極細胞)中樞突中樞突(前庭神經前庭神經)前庭神經節及前庭神經前庭神經節及前庭神經（四前庭神經傳導通路解剖（四前庭神經傳導通路解剖 前庭神經內聽道段解剖前庭神經和蝸神經組成位聽神經(第對顱神經),經內耳孔入顱腔.位聽神經穿過內聽道位聽神經穿過內聽道內聽道內前庭神經與其他顱神經關系內聽道內前庭神經與其他顱神經關系內聽道內聽道（四前庭神經傳導通路解剖（四前庭神經傳導通路解剖 腦干前庭神經核前庭神經終止于腦橋和延髓的前庭神經核群二級神經元）。前庭神經核群發出上、下行纖維到達

11、小腦、脊髓等結構。前庭神經上核前庭神經內側核前庭神經外側核前庭神經下核（四前庭神經傳導通路解剖（四前庭神經傳導通路解剖 同側前庭神經核纖維同側前庭神經核纖維小腦下腳小腦下腳絨球小結葉皮質。絨球小結葉皮質。絨球小結葉皮質絨球小結葉皮質小腦下腳投射到同側的前庭神經核小腦下腳投射到同側的前庭神經核前前庭脊髓束和內側縱束。庭脊髓束和內側縱束。絨球絨球小結小結絨球小結葉前庭小腦）絨球小結葉前庭小腦）（四前庭神經傳導通路解剖（四前庭神經傳導通路解剖 內側縱束：起于前庭神經核，止于運動眼肌的核團、副神經核、頸髓前角細胞。功能：轉頭、轉眼的協同運動和 眼肌的前庭反射如眼球震顫）。 前庭脊髓束、前庭紅核小腦脊髓

12、、前庭網狀脊髓束、前庭迷走神經束功能為調節身體平衡。內側縱束和前庭脊髓束內側縱束和前庭脊髓束（四前庭神經傳導通路解剖（四前庭神經傳導通路解剖顳上回前庭投射區顳上回前庭投射區前庭感覺皮層投射區前庭感覺皮層投射區（四前庭神經傳導通路解剖（四前庭神經傳導通路解剖 前庭神經系統功能總結 凡人體頭位和姿勢的改變均可刺激相互垂直的三個半規管壺腹嵴和三個囊斑耳石器,毛細胞受刺激產生的神經沖動經前庭神經傳入腦干、小腦、大腦、脊髓等神經結構，通過一系列的神經反射，引起反射性的眼球、頸部、軀干和肢體肌張力變化以維持平衡和視力清晰。 保證人體在任一動態、靜態瞬間新的平衡和任一體位中的視力清晰。三、診斷方法和流程三、

13、診斷方法和流程 （一眩暈及相關癥狀解釋 （二病史采集 （三體格檢查 （四實驗室和輔助檢查 （五定位和定性診斷原則 （一眩暈及相關癥狀解釋（一眩暈及相關癥狀解釋當前庭系統受到損傷、人為強烈刺激或兩側功能不平衡協調尚未代償時，常引起下列癥狀： 眩暈 眼球震顫 錯定物位和傾倒 自主神經癥狀原發反應癥狀：直接由前庭反射引起，如眼震的慢相、軀干和雙上肢的同向偏斜、惡心和嘔吐等。繼發反應癥狀：受大腦繼發糾錯引起，如眼震的快相、眩暈、錯定物位和軀干傾倒。（一眩暈及相關癥狀解釋（一眩暈及相關癥狀解釋眩暈：表現為自身或/和外物按一定方向旋轉、翻滾、左右移動或上下浮沉，是典型的運動幻覺。周圍性眩暈中樞性眩暈病變位

14、置內耳迷路、前庭神經、前庭神經核小腦、腦干、大腦眩暈特點嚴重、發作性、病程短，多能明確描述，頭部運動和睜眼加重較輕、持續性、病程長，多不能明確描述，頭部運動和睜眼無明顯加重位置性眼震210秒潛伏期、短暫、較快適應無潛伏期、持續性、無適應聽力檢查多有異常和耳鳴多正常和無耳鳴脊髓反射多往前庭功能低下側傾倒不穩定中樞癥狀體征無常有植物神經癥狀明顯而嚴重多不明顯或缺如（一眩暈及相關癥狀解釋（一眩暈及相關癥狀解釋 前庭性眼球震顫：不自主的一種節律性眼球顫動，先向一側慢慢轉動慢相運動），然后急速轉回快相運動）。一般以快相為眼震方向。眼球震顫分度一度眼球震顫僅向快相側注視才有二度眼球震顫向前看時仍有三度眼球

15、震顫向各個方向看時均有Frenzel眼鏡20 D的凸透鏡）用于眼震觀察(一一)眩暈及相關癥狀解釋眩暈及相關癥狀解釋 錯定物位和傾倒 系因眩暈和眼球震顫導致患者對外物和自身體位的錯覺,以及大腦受此錯覺影響所引起的錯誤矯正所致。患者閉目指物偏向前庭功能低下一側。閉目站立或行走時軀干向前庭功能低下一側傾倒。 自主神經癥狀 為前庭迷走功能亢進所致。常見的有惡心、嘔吐、心動過速、血壓低下、腸蠕動亢進、便意感頻繁。（二眩（二眩 暈暈 的的 病病 史史 采采 集集 完整的病史是獲得正確診斷的重要依據。 病史收集除病人合作外，更取決于醫生對眩暈病了解的深度及其問診技巧。 病人就診時眩暈發作大多已停止，陽性體征

16、不多，眩暈的診斷多依據病人的回憶或旁人的描述而作出。 由于醫生提問暗示性、旁人代述的主觀性，對病史中的可疑或矛盾處需要反復加以核實。 嚴重眩暈正發作的病人常無法詢問，可簡要而重點的病史詢問后先對癥處理，病情緩解后再作常規的病史收集。（二眩（二眩 暈暈 的的 病病 史史 采采 集集 必須明確是頭昏、頭暈或眩暈，否則一開始就將診斷引入歧途。 對眩暈起病誘因、起病形式、進展情況必須清楚，有助病因診斷。 眩暈相伴癥狀詳加了解，有無耳鳴、耳聾、面癱、吞咽困難、感覺障礙和肢體癱瘓等，以及癥狀的先后關系。 對既往的檢查、治療和療效情況詳加分析，將對以后的檢查和診斷方案考慮十分有利。 既往有無血管疾病及危險因

17、素、耳病、顱腦外傷、感染、中毒史。自幼有無暈車船、不敢自身轉圈情況。有無眩暈或耳聾家族史 （三體格檢查（三體格檢查 內科、神經科、耳科查體 重點是耳和乳突、頭頸部動脈檢查。是否存在顱神經、腦干、小腦、大腦定位體征。 特殊的與眩暈有關的體格檢查。 椎動脈壓迫試驗：是否存在椎動脈供血不足 DixHallpike試驗：半規管耳石癥（三體格檢查（三體格檢查 椎動脈壓迫試驗：病人仰臥位、四肢伸直，醫生雙手固定頭部避免轉頭對前庭迷路直接刺激而致眩暈）。 如需了解左側椎動脈是否供血不足，向左側緩慢而最大限度轉動身體，以促使右側頸椎的環樞椎關節向前下方運動和導致右側椎動脈受壓，當左側椎動脈供血不足時引起內耳迷

18、路和腦干的缺血，出現眩暈等，即椎動脈壓迫試驗陽性。椎動脈椎動脈環樞椎關節環樞椎關節（三體格檢查（三體格檢查 Dix-Hallpike檢查：是確定后半規管良性發作性位置性眩暈的常用方法。 如下圖左側后半規管耳石癥檢查法：患者坐于檢查床，檢查者位于患者后方，雙手扶頭，迅速移動頭位至懸頭位約45度和頭左偏45度。觀察眼震和眩暈。（三體格檢查（三體格檢查 部分眩暈病人存在耳蝸病變，檢測聽覺有無異常和確定耳聾的性質。音叉試驗常用，輔以電測聽和聽覺誘發電位。Rinne法Weber法Schwabach法正常居中與正常人相等傳導性耳聾偏向患側延長神經性耳籠短短偏向健側縮短混合性耳聾短或短短或短不定縮短聽覺功能

19、檢查聽覺功能檢查（三體格檢查（三體格檢查 1自發現象的觀察 （1自發性眼球震顫:檢查者將食指伸向患者正前方,囑患者頭固定不動,兩眼隨檢查者食指各方轉動，如出現眼球震顫,應注意其程度、方向、振幅、速度和持續時間。 （2錯定物位 患者以其一側食指試觸身前某物如檢查者的食指），然后閉眼再觸該物數次。前庭系統病變，閉眼后再觸該物即可偏向與眼震慢相一致的一側。 （3傾倒Romberg征） 患者直立、兩腳靠攏和閉目，如身體向一側搖晃和傾倒即為陽性。傾倒方向與眼震慢相即前庭功能低下側一致。半規管平衡功能檢查（三體格檢查（三體格檢查 2 誘發現象的觀察 （1旋轉法：患者端坐于旋轉椅，頭保持一定角度和頭位，目的

20、是相應的半規管處于水平位，以每兩秒鐘轉一圈的速度向左/右旋轉10圈后突然停止。觀察有無眼震、傾倒和錯定物位等癥狀。根據具體表現判斷前庭功能減退、消失或亢進。 （2微量冰水法舉例外半規管） 半規管內淋巴液受到溫度刺激發生流動，刺激壺腹嵴而引起前庭反應。患者仰臥，頭后仰60度，此時外半規管呈垂直位壺腹向上），以空針吸冰水24ml，慢慢注入一側外耳道。使冰水觸及鼓膜20秒。觀察眼震的持續時間和潛伏期。根據具體表現判斷前庭功能減退、消失或亢進。半規管平衡功能檢查（三體格檢查（三體格檢查 1靜態平衡功能檢查 （1伸臂試驗：患者取坐位或立位，閉眼。頭前傾30度，雙臂水平前伸60秒，觀察伸臂有無偏斜、上抬、

21、下落及其程度和潛伏期。根據具體表現可判斷橢圓囊、球囊囊斑的功能狀態。 （2直立試驗：患者直立、閉眼、頭前傾30度，行雙足并攏試驗，直立時間應在60秒，觀察軀干有無傾斜及其方向、程度和潛伏期。根據具體表現可判斷橢圓囊、球囊囊斑的功能狀態。囊斑耳石平衡功能檢查（三體格檢查（三體格檢查 2 動態平衡功能檢查 （1星形步跡試驗 （2指鼻試驗、指指試驗 3 眼球反向偏轉試驗 4 眼球震顫試驗 5 Dandy試驗囊斑耳石平衡功能檢查（四實驗室和輔助檢查（四實驗室和輔助檢查 血液：紅、白細胞常規計數、血紅蛋白、血球壓積、血黏度；血糖、血脂、纖維蛋白原等，以及有關的抗原和抗體檢查。 腦脊液：外觀、壓力、細胞學

22、、生化以及有關的抗原和抗體檢查。 影像學： X片：乳突、顳骨巖部Stenvers位）、內聽道Towne位）、頭顱、顱底、顱頸側位及頸椎，現已少用。 （四實驗室和輔助檢查（四實驗室和輔助檢查CT：特別是HRCT高分辨率CT顯示顳骨巖部、內耳迷路解剖和病變細節。顯示顳骨、內聽道、半規管顯示顳骨、內聽道、半規管（四實驗室和輔助檢查（四實驗室和輔助檢查MRI：與CT相比對腦干、橋小腦角、小腦病變顯示更具有優勢。膜迷路的內淋巴液，利于水成像顯示內耳結構薄層掃描可顯示內耳結構，但不如HRCT清晰。后顱凹解剖后顱凹解剖位聽神經位聽神經膜迷路水成像膜迷路水成像（五定位和定性診斷原則 1耳源性 2橋小腦角 3腦

23、干 4 小腦 5 大腦迷路中毒膽脂瘤梅尼埃病顱底骨折額葉腫瘤小腦膿腫腦干型多發性硬化聽神經瘤后循環缺血內耳炎癥眩暈定位及常見病因眩暈定位及常見病因（五定位和定性診斷原則（五定位和定性診斷原則病變性質誘因、起病、進展形式伴隨臨床表現代表疾病感染急性或亞急性起病，于數日或數周內達到高峰發熱史、神經體征較廣泛。血常規和CSF炎性反應迷路炎、腦炎、腦膜炎血管性疾病起病急驟，于數分鐘、數小時或數天達到高峰腦血管病多重危險因素，相應臨床表現和影像改變缺血性迷路卒中、小腦后下動脈閉塞外傷明顯顱腦/耳部外傷史，起病急相應臨床表現和影像改變顳骨骨折、迷路震蕩眩暈定性診斷原則（五定位和定性診斷原則病變性質誘因、起

24、病、進展形式伴隨臨床表現代表疾病腫瘤起病緩慢，進行性加重相應顱神經、腦干、小腦、大腦病變表現橋小腦、腦干、小腦、大腦腫瘤中毒明確毒物/藥物使用史。急性中毒起病急驟，慢性中毒起病隱襲耳蝸/前庭損傷表現耳毒藥物中毒性迷路炎先天性疾病起病緩慢，多起病幼年，少數成年后發病相應腦干、小腦受壓迫表現和影像改變扁平顱底、Arnold-Chiari 畸形眩暈定性診斷原則四、眩暈疾病介紹 這是一個小測試：椎基底動脈供血不足診斷被“廣泛用于老年眩暈患者，但存在個體癥狀差異，如何診斷？1 起床時或轉頭時出現眩暈，幾十秒或在頭位糾正后可緩解，什么診斷？2 整天都有眩暈感伴嘔吐，逐漸加重1年，什么病？3 1周前有感冒，

25、發病時劇烈的眩暈，無耳鳴，什么病？4 眩暈伴視物成雙，吞咽障礙，5分鐘后緩解，什么診斷？5 眩暈同時耳鳴，有聽力下降史，什么病？四、眩暈疾病介紹四、眩暈疾病介紹 結合病位和病因介紹： （一耳源性病因：外耳、中耳、內耳疾病 （二神經源性病因：小腦腦橋角、腦干、小腦、大腦病變。 （三眼源性病因 （四本體源性病因 （五先天源性病因 （六其它軀體疾病源性病因 （七神經癥源性病因（一耳源性病因系由內耳前庭迷路受刺激或病損所致。既往常有耳病史，臨床僅有耳病癥狀，而無其他顱神經和腦實質受損表現。外耳外耳中耳中耳內耳內耳（一耳源性病因（一耳源性病因 外耳疾病：如耵聹或異物阻塞外耳道可導致眩暈。耵聹（一耳源性病

26、因（一耳源性病因 中耳疾病：嚴重鼓膜內陷或鈣化、中耳炎、耳硬化癥、耳咽管堵塞等。鼓膜內陷鼓膜內陷鼓室硬化癥鼓室硬化癥耳硬化海綿樣變（一耳源性病因（一耳源性病因中耳炎左側膽脂瘤性中耳炎鼓膜后液性感染（一耳源性病因（一耳源性病因 鼓室負壓性眩暈：在咽部鼓室負壓性眩暈：在咽部急慢性炎癥病因，咽鼓管急慢性炎癥病因，咽鼓管或或/和其咽口的腫脹、通氣和其咽口的腫脹、通氣不暢或完全梗阻，鼓室內不暢或完全梗阻，鼓室內空氣吸收，時間稍長將導空氣吸收，時間稍長將導致鼓膜內陷、內耳迷路水致鼓膜內陷、內耳迷路水腫而出現眩暈等癥狀。腫而出現眩暈等癥狀。咽鼓管咽鼓管（一耳源性病因（一耳源性病因 內耳疾病： 1 梅尼埃病

27、2 Lermoyez萊莫瓦耶綜合征 3 迷路炎 4 動暈病 5 丹迪綜合征 6 良性發作性位置性眩暈 7 缺血性迷路卒中 8 迷路外傷含空氣震蕩傷） 1梅尼埃病 約占眩暈的5.9%。 植物神經功能失調導致膜迷路積水，壓迫和刺激前庭神經末梢而產生眩暈等前庭癥狀；壓迫和刺激耳蝸神經末梢則產生耳鳴、耳聾和耳悶等耳蝸癥狀。 具有突發性、反復性特點，多持續數分鐘至數小時，發作后或睡醒后癥狀迅速消失。耳蝸耳蝸耳蝸神經 前庭部分前庭部分前庭神經內耳膜迷路及前庭耳蝸神經2 Lermoyez萊莫瓦耶綜合征耳蝸、半規管、前庭的內淋巴相通。聯合管調節蝸管和球囊間的內淋巴壓。聯合管受阻：蝸管內內淋巴壓升高，出現耳鳴、

28、耳聾耳蝸癥狀。蝸管內淋巴壓力繼續升高而沖開聯合管阻塞部，耳蝸癥狀迅速緩解。隨后流入前庭、半規管內的內淋巴壓力驟升而致眩暈發作。臨床癥狀出現順序恰與梅尼埃病相反，有其病理解剖學發病機制。球囊球囊蝸管蝸管聯合管聯合管3 迷路炎迷路炎 迷路炎：細菌、病毒、藥物等多種病因引起的一組迷路炎性或變性疾病。臨床前庭和耳蝸癥狀多較嚴重。 迷路周圍炎：骨迷路周圍炎性過程，多因附近中耳和/或乳突等部位的炎癥擴展所致，膜迷路僅受刺激而無病理變化。若炎癥腐蝕骨迷路則為局限性迷路炎。診斷強調中耳感染史和局部病灶的影像學異常。正常乳突氣房正常乳突氣房半規管半規管骨蝸管骨蝸管中耳中耳迷路半規管、前庭、耳蝸）迷路半規管、前庭

29、、耳蝸）與中耳、乳突的解剖和病理相關與中耳、乳突的解剖和病理相關位聽神經位聽神經3 迷路炎迷路炎 如一例慢性中耳乳突炎，病理為 膽脂瘤與肉芽組織形成。 CT可見 乳突氣房減少或消失、鼓室內軟組織密度影、骨組織破壞，骨迷路受到波及而致眩暈，即局限性迷路炎。正常乳突氣房正常乳突氣房外半規管外半規管乳突氣房減少或消失乳突氣房減少或消失骨組織破壞骨組織破壞3 迷路炎迷路炎 彌漫性漿液性迷路炎：多因中耳和乳突部位的急性感染非化膿性或細菌毒素侵入迷路所致。 彌漫性化膿性迷路炎：多因溶血性鏈球菌或肺炎球菌置急性化膿性中耳炎，感染侵入迷路產生化膿性病變。 病毒性迷路炎：由流感、流腮、麻疹、水痘-帶皰等病毒感染

30、，因與內淋巴較強親和力，導致耳蝸和前庭神經及其神經節不同程度的炎癥、變性和壞死。 上述三種迷路炎均在感染特別是中耳感染后急性發病，前庭眩暈、惡心、嘔吐和耳蝸聽力障礙癥狀明顯。影像學具有價值。3 迷路炎迷路炎 耳毒藥物中毒性迷路炎：迷路受到外來耳毒藥物經耳毒藥物中毒性迷路炎：迷路受到外來耳毒藥物經血液、滴耳侵襲致中毒變性過程。耳毒藥物主要為：血液、滴耳侵襲致中毒變性過程。耳毒藥物主要為：鏈霉素、新霉素、卡拉霉素、慶大霉素、萬古霉素、鏈霉素、新霉素、卡拉霉素、慶大霉素、萬古霉素、水楊酸、速尿等。水楊酸、速尿等。毛細胞的纖維消失，胞體腫脹、萎縮、壺腹嵴和囊斑上皮空泡和功能喪失Corti器壞變，外毛細

31、胞首先受損雙耳進行性耳鳴和耳聾，早期低頻聽力下降逐漸高頻聽力下降，呈神經性耳聾眩暈多出現在用藥數日或數月后4 動暈病動暈病 系指人體隨車、船和飛機等交通工具在空間移動，由于加速、減速運動或不同方向的顛簸起伏運動，對前庭末梢感受器半規管和囊斑耳石產生刺激，超過了個體所能耐受的限度而導致一系列眩暈、惡心、嘔吐等。即暈車、暈船、暈機。 其實患者前庭系統在先天或后天諸多病因作用下已遭受了功能損傷，部分病人自小就有不敢原地轉圈史。5 Dandy丹迪綜合征 即前庭性視覺障礙性頭暈綜合征，為囊斑耳石膜功能障礙導致。 病因為內耳終末動脈血供差、先天母體因素致胎兒內耳囊斑耳石膜損傷。后天腦動脈硬化、血壓異常、高

32、粘血等。 主訴以頭位、體位變動中突現頭暈、眩暈、不穩和視力模糊等癥狀，一旦活動停止癥狀即消失。5 Dandy丹迪綜合征病理機制一： 人行、立、坐、蹲而不倒，系雙側囊斑耳石向大腦、小腦及脊髓前角等結構不斷發出神經沖動，促使頭頸、軀干和四肢伸屈、內收和外展肌群的張力相互拮抗和不斷調整而維持平衡所致。囊斑耳石膜功能受損，前庭反射性平衡功能破壞，出現頭暈，行、立、坐、蹲不穩，甚至傾倒等平衡障礙。體位變化與囊斑耳石膜改變5 Dandy丹迪綜合征丹迪綜合征病理機制二： 囊斑耳石膜存在廣泛纖維聯系。頭直線運動時，雙眼球將反方向同向斜視和出現視物不清，此時大腦皮層反射地促使雙側眼球迅速地反回到新的正視位置，以

33、保證頭動中能及時看清新的前方景物。耳石膜功能受損，前庭反射性眼動減弱，視線不能迅速對準前方新的景物，因而視物不清。三個眼動核團三個眼動核團前庭眼動反射前庭眼動反射6 良性發作性位置性眩暈良性發作性位置性眩暈前庭周圍性眩暈中最常見的，約占25 %，但長期未得到應有的重視。病理機制：橢圓囊和球囊 斑內耳石的變性與脫落，漂浮在內淋巴液中的耳石隨著頭或體位改變，這些脫落的耳石顆粒撞擊半規管壺腹嵴，刺激前庭感受器而造成眩暈。囊斑耳石膜結構耳石碳酸鈣結晶）耳石碳酸鈣結晶電鏡圖6 良性發作性位置性眩暈良性發作性位置性眩暈橢圓囊是耳石脫落的最常見部位 ，后半規管因位置最低而最容易受到影響。橢圓囊或球囊囊斑斑是

34、原始發病部位，并不引發癥狀。而半規管受到繼發性受攻擊而引發眩暈 。主訴為頭位/體位改變如起床、翻身后突發眩暈，持續時間絕大部分不超過60秒，片刻消失。間歇期可無任何不適，或有頭昏，眩暈發作后可有較長時間的頭重腳輕及漂浮感頭暈）。橢圓囊斑耳石脫落進入后半規管耳石碰撞壺腹嵴電鏡圖耳石碰撞壺腹嵴電鏡圖良性陣發性位置性眩暈診斷標準2019年，草案）一、定義良性陣發性位置性眩暈：是與頭部或身體姿勢變動相關的短暫的眩暈發作，是一種常見的內耳自限性疾病。5070%屬于原發性，3050%屬于繼發性，常繼發或并發于迷路炎，前庭神經炎，頭外傷，偏頭痛，梅尼埃病發作期，突發性耳聾，耳及耳神經外科等病理條件下。二、B

35、PPV的臨床類型后半規管BPPV 、水平半規管BPPV 、前半規管BPPV。以上3類，均可雙側發病。三、診斷的BPPV變位檢查（1Dix-Hallpike檢查：是確定后或上半規管BPPV常用的檢查。（2滾轉檢查(roll maneuver )：是確定水平半規管最常用的檢查。四、BPPV的眼震特點：眼震有以下共同的特點：短潛伏期一般15秒）；反復置于誘發位置反應減弱眼震有疲勞性）6 良性發作性位置性眩暈良性發作性位置性眩暈Dix-Hallpike 試驗如檢查左側后半規）：讓患者端坐在檢查床上，檢查者將病人的頭部向下垂于床邊45度，再將頭朝向檢查耳側旋轉45度，注意觀察眼震和眩暈。 原理：后半規管

36、的壺腹處在各個半規管的最低部分，隨頭后垂和轉動45度，內淋巴液以及耳石離開壺腹運動，對壺腹嵴產生興奮刺激，產生眼震和眩暈，多持續數秒鐘。可以確認朝向地面的耳存在著耳石脫落。 左側后半規左側后半規Dix-Hallpike 試驗試驗后半規管耳石隨頭位改變而變動后半規管耳石隨頭位改變而變動7 缺血性迷路卒中缺血性迷路卒中內聽動脈解剖：起自基底動脈或小腦前下動脈，進入內聽道后分為前庭支和耳蝸支，再細分至耳蝸、半規管、橢圓囊和球囊等處。分支均為終末動脈，由于內耳血供存在較多先天性缺陷和不足，故易遭受先天和后天諸多因素的損害。迷路缺血性循環障礙導致的一種迷路血管性疾病。老年患者多有高血壓、動脈硬化、微栓塞

37、等病因所致。年輕患者多由低血壓和貧血等病因所致。基底動脈基底動脈小腦前下動脈小腦前下動脈內聽動脈內聽動脈前庭支耳蝸支7 缺血性迷路卒中缺血性迷路卒中 迷路供血低灌注壓和灌注量不足，導致迷路缺血缺氧，神經細胞病變，耳蝸和前庭功能受損而產生相應臨床表現。 臨床表現為：短暫性缺血發作型；進行性卒中型；完全卒中型。內聽動脈內聽動脈耳蝸支缺血：耳鳴、耳聾前庭支缺血：眩暈8 迷路外傷迷路外傷明顯的顱腦或/和耳部外傷史，起病急，大多在外傷后立即或稍后出現眩暈發作。發病機制： 顳骨骨折：損傷內耳迷路，特別是橫行骨折。 迷路震蕩：外力作用和內淋巴強烈運動，致前庭迷路出血、水腫及耳石脫落。 迷路窗破裂：淋巴瘺形成

38、。內聽動脈內聽動脈正常顳骨與內耳迷路正常顳骨與內耳迷路顳骨橫行線性骨折損傷內耳迷路顳骨橫行線性骨折損傷內耳迷路（二神經源性病變（二神經源性病變 1小腦橋腦角病變 2 腦干病變 3 小腦病變 4 大腦病變123441 小腦橋腦角病變小腦橋腦角病變 指小腦橋腦角部位的前庭神經病變，以占位如聽神經瘤、腦膜瘤等）、炎癥如腦膜炎、前庭神經元炎等和外傷等。 可有患側的耳鳴、耳聾及眩暈。 與內耳迷路病變不同之處在于：眩暈癥狀持續時間較長，伴有顱神經、腦干、小腦病變體征前庭神經元炎除外）。1 小腦橋腦角病變小腦橋腦角病變 聽神經鞘發生的腫瘤，絕大多數發生在前庭部分，多數單側發病。表現為：單側耳鳴或耳聾，逐漸發

39、生眩暈，以后出現同側三叉、面神經及小腦受累體征。T1T2T1增強增強1 小腦橋腦角病變小腦橋腦角病變小腦橋腦角腦膜瘤小腦橋腦角腦膜瘤小腦橋腦角表皮樣囊腫小腦橋腦角表皮樣囊腫1 小腦橋腦角病變小腦橋腦角病變 前庭神經元炎也稱前庭神經炎，與病毒感染有關。病理學提示前庭神經外周軸突及神經節細胞萎縮、變性。因僅累及前庭神經，故出現眩暈而無耳鳴、耳聾。早期眩暈劇烈，呈持續性發作和伴間歇性加重，幾天后眩暈發作逐漸減輕。前庭神經節及軸突病變耳蝸及耳蝸神經正常2 腦干病變腦干病變 主要是指腦干中的前庭神經核病變。 眩暈發作與周圍性眩暈相似，但以疾病的早期多見。一般無聽覺障礙，眼震持續時間較長，且多為垂直性和位

40、置性。并伴有顱神經、錐體束和感覺束等腦實質受損的癥狀體征。 病變性質：炎癥、腫瘤、血管性后循環缺血、小腦后下動脈血栓形成及變性疾病等。腦干炎左側腦橋）腦干炎左側腦橋）T1低信號T2高信號Flair 高信號T1增強：病灶邊緣輕度強化腦干膠質瘤腦干膠質瘤T1腦橋部低信號占位T2腦橋部高信號占位斜坡部腦膜瘤壓迫腦干斜坡部腦膜瘤壓迫腦干T1腦干增粗、略低信號為主 T2腦干增粗、略高信號為主 T1矢狀位腦干增粗、略低信號為主T1增強病灶強化明顯T1矢狀位增強病灶強化明顯提示病灶來自斜坡T1冠狀位增強病灶強化明顯Wallenberg(瓦倫伯格)綜合征 即延髓背外側綜合征，小腦后下動脈血栓形成所致。表現為：

41、（1急性起病，眩暈伴惡心嘔吐、眼球震顫。（2病變同側、對顱神經損害：聲音嘶啞、吞咽困難、喝水嗆咳，病變側咽反射消失；病變側Horner征。（3交叉性感覺障礙，病變側共濟失調。 左側腦橋部梗死灶左側腦橋部梗死灶腦橋出血亞急性期）右側腦橋部出血灶右側腦橋部出血灶3小腦病變小腦病變單純的小腦半球病變并不出現眩暈,但損傷了前庭小腦間的通路則出現眩暈.小腦眩暈以絨球小結處病變(如占位、血管性病變、炎癥等)為多見。眩暈特點一般與前庭核性損害相同，且合并明顯的小腦癥狀和體征如肌張力低下、腱反射降低和共濟失調等）。小結小結絨球絨球前庭核前庭核髓母細胞瘤小腦蚓部）左側小腦半球占位病理為寄生蟲卵肉芽腫）左側小腦半

42、球占位病理為寄生蟲卵肉芽腫）T1略低信號略低信號T1矢狀位矢狀位T1矢狀位矢狀位T2高信號高信號T2冠狀位冠狀位Flair高信號左小腦半球星形細胞瘤左小腦半球星形細胞瘤T1T2T1增強增強T1增強增強左側小腦炎免疫性）左側小腦炎免疫性）T1T2Flair小腦結核小腦結核T1混雜信號T2混雜信號T1增強出現較特征的環狀強化增強出現較特征的環狀強化 小腦血管性病變小腦出血亞急性期）小腦出血亞急性期）小腦梗死小腦梗死TIT2T2T1 Bruns(布倫斯)綜合征 指第四腦室占位性病變如囊腫隨體位變化而阻塞第四腦室腦脊液流出道，引發陣發性、位置性眩暈，伴后枕部疼痛、惡心、嘔吐等。第四腦室內占位第四腦室內

43、占位T2T1增強增強T1增強增強T1增強增強病灶病灶腦積水腦積水病灶病灶橄欖橄欖-橋腦橋腦-小腦萎縮小腦萎縮 神經變性疾病，因腦干、小腦萎縮而伴有眩暈、頭暈。MRI矢狀位顯示明顯的腦干、小腦萎縮。4大腦病變大腦病變 以顳上回前庭投射區損害為主。除眩暈外尚有前庭功能過敏和大腦皮質受損的相應癥狀和體征，但無聽力障礙。眩暈發作可作為癲癇的一種表現形式前兆、眩暈性癲癇）。 多見于腦部感染、血管性、中毒、外傷等疾病。左側顳葉病變腦炎？）左側顳葉病變腦炎？）T2T2T1顳葉膠質瘤顳葉膠質瘤T1T1增強增強T1增強增強T2（三眼源性病因無前庭性眩暈特點，多為頭暈，時間短。睜眼看運動物體時加重，閉眼后緩解消失

44、。常伴有視力模糊、視力減退或眼外肌麻痹，視力、屈光間質、眼底、眼肌功能或隱斜等檢查恒有異常，神經系統無異常所見。常見病因：屈光不正最常見）、視網膜黃斑病變和先天性眼病所致視力障礙、眼外肌麻痹。視網膜黃斑病變視網膜黃斑病變屈光不正屈光不正眼外肌麻痹眼外肌麻痹眼外肌麻痹眼外肌麻痹屈光不正屈光不正視網膜病變視網膜病變黃斑變性黃斑變性（四本體感覺源性病因（四本體感覺源性病因 呈假性眩暈特點，多為頭暈，閉眼加重失去視覺代償），睜眼減輕或消失與眼源性眩暈相反）。伴有肢體肌張力降低、腱反射減弱或消失、明顯深感覺障礙。 常見于脊髓后索或周圍感覺神經病變。周圍感覺神經病變脊髓后索病變脊髓后索病變（五先天源性病因

45、（五先天源性病因如顱底凹陷癥和Arnold-Chiari畸形等，可壓迫小腦和腦干、基底動脈等結構，出現眩暈等癥狀和體征，其中以步態不穩和垂直性眼震為特點。顱底凹陷癥Arnold-Chiari畸形畸形（小腦扁桃體下疝）（小腦扁桃體下疝）（六其它軀體病源性病因（六其它軀體病源性病因 多僅有頭暈或站立不穩，多無外物和自身旋轉、晃動感，持續時間常較短，常伴有相應軀體疾病表現。 心血管疾病：高血壓病、低血壓病、頸動脈竇反射過敏綜合征、多動脈炎等。 內分泌及代謝病：高脂血癥、糖尿病、低血糖、圍絕經期綜合征、甲狀腺功能低下、嗜鉻細胞瘤伴發的高血壓等。 血液病：如紅細胞增多癥、高粘血癥、高滲或低滲血癥、貧血等。嚴重缺氧癥。 反射性眩暈：如膽囊炎、結腸炎。（七神經源性病因（七神經源性病因 常僅表現為頭重頭昏、頭腦不清醒和輕微站立不穩，無外物或自身旋轉、晃動感，其癥狀實質是頭昏而非眩暈。 常伴有其他神經癥癥狀，且無明確的神經系統器質性受損體征。小測試結果小測試結果1 起床時或轉頭時出現眩暈，幾十秒或在頭位糾正后可緩解，什么診斷？ 良性發作性位置性眩暈2 整天都有眩暈感，伴嘔吐，逐漸加