1、精品文檔一、名詞解釋：1. 社會醫療保險：是國家通過立法,強制性地由國家、單位和個人繳納醫療保險費,建立醫療保險基金,當個人因疾病需要獲得必需的醫療效勞時,由社會醫療保險經辦治理機構按規定提供醫療費用補償的一種社會保險制度.2. 醫療保險需求：是指在一定時期內、一定價格水平上醫療保險消費者愿意并且能夠購置的 醫療保險效勞量.3. 醫療保險供應：是指在一定時期內、一定價格水平上醫療保險機構愿意并且有水平提供的醫療保險產品的數量.4. 局部累積式：也稱局部基金式,這種方式是介于現收現付式與完全累積式之間的混合方式,是將近期橫向收支平收支平衡和遠期縱向收支平衡相結合,在滿足現時一定支出需要的根底上,

2、留有一定的積累,以應付未來的需要.5. 預付制：一般是指在醫療費用發生之前,保險方按一定的標準將醫療費用預先支付給醫療效勞提供方,也就是醫療機構.預付制主要有總額預付制、按人頭支付和按疾病診斷相關分 組支付等.6. 按病種支付：又稱為按疾病診斷分類定額預付制 DRGS即根據疾病分類法, 將住院患者 疾病按診斷分為假設干組, 每組有根據疾病的輕重程度及有無合并癥, 并發癥分為幾級,對每 一組不同級別的病種分別制定不同的價格,并按該價格向醫院一次性支付.7. 第三方支付：參保對象第一方向保險機構第三方交納保費,在其生病并接受醫療 機構第二方提供的效勞后,由保險機構承當全部或局部效勞費用,稱為第三方

3、支付.8. 道德風險：由于社會醫療保險體系中的各方利用自己信息優勢作出的不合理使用社會醫療 保險費用的行為.9. 逆向選擇：信息不對稱所造成市場資源配置扭曲的現象.市場交易的一方如果能夠利用多于另一方的信息使自己受益而對方受損時,信息劣勢的一方便難以順利地做出買賣決策,于是價格便隨之扭曲,并失去了平衡供求、促成交易的作用,進而導致市場效率的降低.10. 全民醫保：一是人人享有根本的醫療保證,第二是我們要有一些公共衛生效勞,最好能夠少生病,不生病.人人享有的全民醫保,就是指政府必須建立或舉辦讓城鄉所有公民都能 參加的醫療保險,使所有的人患病之后都能從政府舉辦的醫療保險制度那里得到幫助,所有人群不

4、分地位,身份,性別,地區,收入一律平等.二、復習內容：1、社會醫療保險的性質與特征？答：性質：1.福利吃具體表現在：是社會和政府責任的表達；不以盈利為目的；具 有照顧性質；表達社會公平.2.強制性主要表現在：任何單位及其員工都必須參加社會醫療保險,社會醫療保險機構也必須接受各單位機器員工參保,是否參保不能完全根據雙方的意愿來決定；個人、用人單位和財政部門都應按時、足額地繳納醫療保險費,以保證基金穩定運作,及時、合理地減輕參保患者的疾病損失.3.經濟性.4.公益性.特征：1.社會醫療保險對象的普遍性 2.社會醫療保險涉及面的廣泛性和復雜性3.社會醫療保險賠付的短期性和經常性4.社會醫療保險補償形

5、式的多元性5.社會醫療保險費測算的復雜性.2、社會醫療保險與商業醫療保險的區別？答：1兩者的根本屬性不同.社會醫療保險是公益性福利事業,帶有強制性,各類用人單 位必須依法參加該項保險.商業性醫療保險屬于商業性質,以盈利為目的,不帶有強制性,主要靠保險公司的商業信譽去爭取客戶.(2) 兩者的保險范圍不同.前者的保險范圍較廣,不僅保"大病,而且保"小病,不僅對參保人的住院費用給予一定補償,而且對其門診費用也給予一定補償.而后者的保險范圍很小,一般只對其承保范圍內的幾種或者某一種疾病的住院費給予一定金額的補償.(3) 兩者保險費籌集方法不同.前者由國家、單位、個人三方面負擔,個人

6、根據工資的一定比例以保險費的形式繳納,負擔較少.后者費用完全由參保人承當,國家和單位不予分擔(用人單位自愿為勞動者分擔的除外 ).(4) 兩者的治理制度不同.前者由政府集中領導,由各地醫療保險機構具體治理.后者由金融機構領導,由商業保險公司具體承辦,保險公司作為相對獨立的經濟實體,實行自主經營、自負盈虧的核算制度.(5) 參保人參加保險的條件不同.前者的參保條件沒有什么特殊規定,無論是健康人還是有病的人都可以參加該保險.后者的參保條件以保險公司的規定為準,只有具備參保條件的人,保險公司才接受其參保.(6) 兩種保險制度給予參保人的保險待遇不同.前者一般根據醫療費的一定比例給予補償,數額具有不固

7、定性, 不完全以個人繳納的保險費用為準,具有社會救濟的性質； 而后者那么一般根據一定金額補償, 補償金額具有固定性或者一定范圍,超支局部那么由個人負擔,該保險是保險公司根據保險的大數原那么來具體操作的,具有商業性的救濟性質.3、社會醫療保險的根本原那么？答：1社會化原那么2.全員參保原那么3.保證根本醫療需求原那么 4.公平與效率相結合原那么 5. 財政專戶治理、專款專用原那么6.費用三方分擔原那么 7.以支定收,量入為出, 收支平衡,略 有結余原那么8.合理償付醫療費用原那么 9.誰參保,誰受益原那么 10.屬地化治理原那么.4、社會醫療保險的根本功能與特殊功能？答：根本功能：1.穩定社會生

8、活2.再分配功能3.擴大有效需求4.保證社會生產. 特殊功能:1.保證居民健康2.標準衛生效勞供方和需方的行為3.促進醫療衛生效勞社會化.5、醫療保險需求的影響因素？答：1.疾病發生的概率和損失程度 2.醫療保險的價格 3.消費者的收入4.承保范圍5.醫療 費用的負擔方式6.醫療效勞的供應7.醫療保健制度8.保險意識9.其他因素,如消費者的 健康狀況、年齡、性別、職業、文化水平等.6、全球主要四種醫療醫療保險模式及優缺點？答：1.國家醫療保險模式：(1 )優點：以政府稅收作為醫療保險經費的主要來源,能有 效地籌集到大量的資金,資金來源穩定,社會共濟水平強；衛生效勞機構以公有制為主, 政府直接參

9、與衛生效勞機構的治理與建設,醫療效勞活動具有國家壟斷性；公共衛生和預防效勞根據內容分別由各級政府負責提供,住院效勞主要由公立醫院提供,政府醫院按方案給予預算補償,醫院醫生為國家公職人員,領取工資；醫療保險根本覆蓋全體國民,醫療效勞根本為免費或低收費效勞,社會公平性高；衛生資源配置、醫療效勞價格等主要通過政府方案來進行調節,政府對醫療費用的限制水平較強.(2) 缺點由于公有制和方案調節造成了效率低下,方案難以準確、及時地反映居民需 求的變化；醫院、醫生效勞積極性不高,供需之間矛盾較突出,患者有時得不到應有的照顧；籌資渠道單一,財政負擔較重.2 社會醫療保險模式：1 優點：這一模式強調個人責任與互

10、助共濟,社會醫療保險覆蓋面很廣,能在法定的大范圍人群中實現風險分擔；能較好地處理各方面的利益沖突；保險效率較高,制度統一,運行集中,治理本錢較低.2缺點預防效勞重視不夠；醫療費用增長快；不同社會保險組織之間仍存在著 負擔水平和待遇水平的差異.3. 市場醫療保險模式：1優點治理多部門、多層次；國家預算支出重點保證老人和兒童,對勞動年齡以內的人的醫療保險等根本由職工和雇主負責；表達效率原那么；醫療保險制度的多元性.2 缺點費用負擔過重；醫療保險難以保證社會公正.4. 儲蓄醫療保險模式：1 優點它強調的是個人的責任和患者對費用的分擔,有利于抑制對醫療效勞的過度利用和超前消費；保證每一個國民都能獲得根

11、本醫療效勞,各個階層之間在待遇上根本沒有區別；這一模式也符合東方文化、價值觀；能解決好人口老齡化帶來的醫療保健籌資費用問題,解決了“代際轉移問題.消除了傳統社會醫療保險和國家預算型保健制度的第三方付款造成的弊端,克服商業性醫療保險消費不公平的現象,管理效率較高.2缺點過分強調效率,無視了公平性；由于在受保人之間不存在基金的橫向流動和收入的再分配,家庭之間不能互助互濟, 共同承當風險；對于收入低的人或沒有收入的 人來說,其個人賬戶資金儲蓄缺乏,患病時就可能出現沒錢治病的問題.7. 國家醫療保險模式主要的資金來源途徑？答：1政府基金,即國家財政撥款；2國家衛生效勞收入局部；3患者自付費用局部；4其

12、他來源,如土地售賣收入等.8. 建立我國城鎮職工根本醫療保險制度的原那么是什么答：1根本醫療保險水平要與社會主義初級階段生產力開展水平相適應；2 城鎮所有用人單位及其職工都要參加根本醫療保險,實行屬地治理；3 根本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；4根本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合.9. 社會醫療保險基金籌集的根本原那么？答1多方負擔原那么.2根本保證原那么.3以支定收,收支平衡,略有結余,合理增 長的原那么.一一1合理確定根本醫療保證水平的基線；2科學合理地確定籌資標準.4開展性原那么.10社會醫療保險基金主要的來源渠道有哪些.?答1企業繳納2個人繳納3政府的財政資助4基金

13、的投資收益11. 社會醫療保險基金籌集的模式？答1自由投保式2強制繳費式3國家稅收式4儲蓄賬戶式12. 社會醫療保險基金由哪幾局部構成？答1個人醫療賬戶基金2社會統籌基金3儲藏金或風險金4治理費13. 社會醫療保險基金的籌資方式有哪些？答：現收現付式,完全積累式,局部積累式.14、社會醫療保險費用的支付體制有哪些？答：分為三種.一,集中統一支付模式英國、加拿大：在一個國家或地區,社會醫療保險基金通過統一 的醫保方案流向醫療效勞提供者.又分為三種類型：聯邦政府作為單一支付人模式、省政 府作為單一支付人模式、地方政府作為單一支付人模式.二,比擬集中的準統一支付模式德、法：社會醫療保險基金通過多渠道

14、籌集,最終集中 到一定的醫保機構,由他們根據統一的支付標準, 根據與醫療效勞提供者組織協商確定的支 付方法集中支付.三,分散獨立的支付模式美國：在公私醫療保險并存,或以私人健康保險為主的多元醫 保體制下,多個支付人以不同的方式和標準支付社會醫療保險費用.15、社會醫療保險的“三、二、一是指什么？答：“三是指三個目錄醫療保險藥品目錄、診療工程目錄、醫療效勞設施目錄“二 是指兩個定點定點醫院、定點藥店“一是指一個結算方法醫療費用結算.16、社會醫療保險基金投資運營的根本原那么有哪些？答：包括五個方面.一,集中治理,限制風險.二,部門協調、各行其責.三,專款專用、 實現收支兩條線.四,量入為出、收支

15、平衡.五,效率原那么.17社會醫療保險基金設置的賬戶有哪些？ 基金收入戶：主要用來暫存醫療保險基金的各項收入和向財政專戶劃轉基金,不得發生其他支付業務.醫療保險基金收入按規定分別計入統籌基金和個人賬戶基金,因此基金收入賬戶暫存統籌基金收入和個人賬戶收入. 基金支出戶：醫療保險的基金支出通過基金支出戶來實現.主要用途是：A 、接受財政專戶撥入的基金；B 、暫存保險支付費用及該賬戶的利息收入；C 、支付基金支出款項；D 、劃撥該賬戶資金利息收入到財政專戶； E 、上解上級經辦基金或下撥下級經辦機構基金.基金支出戶除接受財政專戶撥付的基金及該賬戶的利息收入外,不得發生其他收入業務.基金支出戶的支出包

16、括： 保險待遇支出、轉移支出、補助下級支出、上解上級支出、其他支出. 財政專戶：用途是A接收各種與醫療保險基金相關的收入； B按規定撥付支出資金.18如何限制社會醫療保險費用不合理增長？醫療費用的限制舉措如下：、需方限制舉措： 費用分擔；縮小報銷范圍；對節約者予以獎勵；對超額費用征稅；增強費用意 識教育；增強預防保健.二、供方舉措： 衛生效勞機構與人力限制； 衛生效勞工程與內容限制； 效勞供應量的限制； 增加非住院保健工程； 增強醫療效勞監督； 采用合理的費用支付方式.19社會醫療保險道德風險產生的原因和主要表現是什么？答：原因： 疾病診治的不確定性； 醫生、患者和監管機構之間信息不對稱； 不

17、合理的醫療效勞價格體系； 不合理的醫療效勞付費方式 第三方付費使患者和醫生在醫療效勞過程中產生了免 費交易的心理,導致醫療保險機構缺乏對醫患雙方利益的約束機制； 不完善的醫療保險費用結算方式a、醫療機構可以分解住院費用如分解住院次數b、同級醫療機構在結算限制指標的盲目攀比,甚至人為抬高費用； 醫療保險覆蓋面窄； 醫生的防衛性診療行為在醫患關系緊張,醫療糾紛日益增多的情況下,醫生和醫療機構傾向于采取防衛性治療.表現：1參保人的道德風險：包括事前道德風險和事后道德風險事后道德風險表現為a、醫療保險卡濫用b、過度醫療消費.2醫療效勞提供者的道德風險：指醫療效勞提供者利用與患者和保險機構之間信息的不對

18、 稱優勢,出于經濟利益或自我保護動機而對醫療效勞工程不合理使用,表現為：A、虛報費用,即偽造虛假門診、住院資料騙取保險費用,或將門診治療費按住院費上報；B誘導消費,如過度檢查、過度用藥和過度收費.3醫患雙方合謀的道德風險：A、醫患雙方聯手開具虛假醫保支付工程；B醫院藥店為患者虛開上下聯不符的票據,通過多報銷騙取醫保基金；C醫患雙方合謀以藥串藥,將普通藥品寫成特殊藥品,或將非醫保范圍用藥寫為醫保 范圍用藥.4 參保單位的道德風險：一些參保單位繳費意識差,欠費現象時有發生個別參保單位在繳納保險費用時成心少報工資總額或少報參保人數,導致局部職工不能享受醫療保險待遇以及局部職工個人醫保賬戶上金額少于實

19、際應有金額的現象.而有病參保,無病觀望的突擊參保投機行為,給社會醫療保險基金運營帶來不小沖擊,影響了社會醫療保險基金的平安.5 醫療保險經辦機構的道德風險：主要表達為醫療保險機構監管混亂,甚至出現醫療保險經辦機構與醫院合謀騙取醫療保險基金現象,此外,醫療保險機構同樣存在腐敗現象,收受賄賂而包庇不合理的投機行為、醫療效勞行為和報銷行為,造成保險基金的流失.20社會醫療保險監督的原那么？社會醫療保險監督原那么：目的性、客觀性、異體監督、超前監督、經濟性社會醫療保險基金監督原那么 ： 法制原那么：必須依據現有的法律、法規, 包括醫療保險政策和治理方法,基金監的 規章制度,只有依法監督,才能保證監督的

20、嚴肅性、強制性、權威性和有效性. 平安原那么：維護基金平安運行, 保證參保人員的合法權益,保證醫療保險經辦機構的正常運行. 公正原那么：以客觀事實為依據, 以法律法規為準繩,綜合運用行政、經濟和法律的 手段,對醫療保險經辦機構的基金治理運行予以監督檢查. 獨立原那么：實施監督的機構和人員對所檢查的醫療保險基金治理運營活動及責任保持獨立地位.有關監督檢查人員不能參與經辦機構的治理運營活動,如有利害關系和親屬關系,應予以回避. 謹慎原那么：監督須謹慎定論與處理,做到寬嚴適度,創造良好的監督治理環境. 科學原那么：有關的監督機構要建立嚴密適度的監督法規體系和科學標準的監督指標 體系,運用先進的計算機

21、技術,不斷提升監督的質量和效率.21、社會醫療保險法制治理的必要性？答：1保證每個公民獲得根本的人權保證一一每一人都有生活下去的權利,這種權利就是首要的人權,它是一種不可剝奪的神圣權利.2 保證社會醫療保險基金有長期、穩定的來源一一為了保證醫療保險基金有長期、穩定的來源,提升社會醫療保險的保證水平,應盡可能地擴大醫療保險覆蓋面.通過盡快立法和法律的強制實施是提升參保率的關鍵法寶,如果沒有法律作保證,即使參加了社會醫療保險,也可能會出現少繳、遲繳,甚至不繳社會醫療保險的現象,導致醫療保險基金的入不敷出難以為繼.因此,為了從根本上解決醫療保險基金的籌集問題,必須盡快立法.3轉變人們的醫療消費觀念,

22、合理使用醫藥衛生資源一一由于實施社會醫療保險制度,參保人生病就醫時個人僅分擔很少一局部醫療費用,以致造成局部消費者缺乏費用意識,存在以下問題：1. 患者向醫生多要藥、要好藥；醫生開人情方、大處方,造成幾乎家家都有“小藥庫.但由于家庭內藥品使用率較低,從而造成藥品的極大浪費.2. 出現未參保對象冒名頂替參保對象就診的現象和局部醫務人員為參保人換藥,從而導致醫療保險費用的大量轉移.3. 極個別參保對象利欲熏心,從醫保渠道開出大量藥品,然后再以極低的價格轉賣給藥販子 或私營醫療機構,從中獲利.4. 由于沒有法律的約束, 某些醫療效勞提供者從自身利益出發,誘導消費者需求,導致有限的資源不合理使用,從而

23、降低了資源的利用效率.因此,必須采用立法強制形式來轉變人們的這種醫療消費觀念和標準醫療行為.也只有通過立法來制約消費者的消費行為,做到合理需求和合理醫療消費.4保證廣闊勞動者的根本醫療需求5協調好各方利益關系,保證醫療保險系統正常運轉22、社會醫療保險法律體系？一、我國現有與社會醫療保險有關的法律法規1.全國人大批準的法律<中華人民共和國憲法 > 1982年12月4日公布；2004年3月14日公布修正案. ?中華人民共和國勞動法? 1994年7月5日公布,1995年1月1日正式實施.?中華人民共和國保險法?1995年6月30日公布,2002年10月28日公布修案,2021年2月28

24、日公布修訂案.?中華人民共和國農業法?修正案,2002年10月28日通過,2003年3月1日起正式實施.?中華人民共和國社會保險法?2021年10月28日公布,2021年7月1日起施行.2.國務院批準的法規?中華人民共和國勞動保險條例?1951年2月26日公布.?關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家工作人員實施公費醫療預防的指示?1952年6月27日發布.?關于衛生改革與開展的決定?1997年1月15公布.?關于建立統一的企業職工根本養老保險制度的決定?2002年10月29日發布.?社會保險費征繳暫行條例?1999年1月14日發布.?工傷保險條例?2003年4月27日公布,20

25、21年12月20日?國務院關于修改 工傷保險 條例的決定?修訂出臺.?國務院關于開展城鎮居民根本醫療保險試點的指導意見?2007年7月10日公布.3.4. 部門批準、發布的規章、標準性文件5.5. 地方政府批準的規章二、社會醫療保險涉及的法律1.2. 憲法一一憲法是社會醫療保險立法的根本依據.3. 社會保證法4保險法5. 勞動法6. 合同法 23、 建立補充醫療保險的必要性?答：(1、根本醫療保險的保證水平和職工實際醫療消費需求之間存在差距,特別是對超過統籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫療費用,必須通過建立多層次醫療保證體系解決.(2、根本醫療保險定位在 "廣覆蓋、低保證,將所有用人單位和職工都納入根本醫療保險 范圍并實行統一的政策,難以充分表達不同人群的現實差異,并且降低一局部人的醫療保證水平,影響了根本醫療的穩步推進.因此,實行補充醫療保險制度,是實現效率、公平原那么,保證根本醫療保險制度順利推進的根底.(3、有利于職工隊伍穩定.國家公務員在參加根本醫療保險統籌的同時享受特殊的醫療補 助,企業職工必須有相對應的舉措作為根本醫療保險制度的補充,以保證廣闊職工隊伍的穩(4、實行補充醫療保險制度還為商業醫療保險的開展提供了空間,同時也有