1、中國血液凈化 2011 年 5 月第 10卷第 5期 Chin J Blood Purif, May, 2011, Vol.10,No.5236 ,專題 ,繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的不同甲狀旁腺切除術式治療張凌王文博中圖分類號：R318.16文獻標識碼:A doi:10.3969/j.issn.1671-4091.2011.05.002基金項目：2010年北京市科委首都臨床特色應用研究資助項目 （D101100050010025作者單位:100029北京,中日友好醫院腎內科慢性腎臟病（chronic kidney disease,CKD是 目前常見慢性疾病，據2007年資料顯 示,13%的美國

2、人口和16%的歐洲人口患有CKD 1,而CKD 5期患 者接受規律性 透析患者，隨著透析齡的增加，繼發性甲狀旁腺功能亢進癥（secondary hyperparathyroidism, SHPT患病率增高。盡管SHPT 口服藥 物也在快速發展，但是仍有50% 左右的患者因為種種 原因對藥物治療效果不理想，發展為難治性SHPT,表現為持 續的高血磷、持續的高PTH,快速進展的高轉 運骨病和心血管鈣化，此時需要盡早 進行甲狀旁腺 切除術（parathyroidectomy,PTX2。在鈣敏感受體激動劑上市之前,PTX的手術率 在透析患者中是上升趨勢，美國 每年有2.5%的透析患者需要接受PTX治療

3、3。Trombetti等4認為，接受PTX的 透析患者的致殘率和死亡率均低于未接受PTX的患者，患者PTX后的骨痛消失，骨密度提高，骨折的發生率降低，心血管事件的發生率降低，生活質量提高，生化指標更 接近于目標值。近幾年我 們的工作也證實了這點5。1 PTX時機PTX的手術指征目前還沒有很強的循證醫學證 據，總體原則為：藥物不能控制的 難治性S H P并且有影像學甲狀旁腺明顯增大的證據者都可接受 PTX治療，當已 發生骨骼畸形或心血管鈣化再行手 術僅能停止病變發展，而血管鈣化難以逆轉。2004年美國腎臟病基金會腎臟病預后質量指南建議6:患者有嚴重SHPT血全段甲狀旁腺激素（intact par

4、-athyroid hormone,iPTH>800pg/ml,且有高血磷和（或高血鈣癥，對藥物治療抵抗，應行PTX。日本透析醫學會2007年指南7 主張較早手術，建議當血iPTH >500pg/ml即可手術，甚至指出,iPTH<500pg/ml的病例，如果高鈣血癥、高磷血癥無法進行管理也需考慮P T X，特別是在這樣的病例中，通過超聲檢查懷疑存在結節性甲狀旁腺增生的病例。2009年腎臟病改善全球預后指南關于CKD礦物質及骨代謝紊亂的臨床實踐指南8也建議，存在藥物治 療無效的重度SHPT患者，應行PTX,雖然 還沒有可靠證據證明它對達到硬終點的影 響。對于SHPT合并鈣化防御

5、患者，對PTX的效果有爭議，多數專家建議在病變早 期，沒有大面積潰瘍 和感染之前，甲狀旁腺全切除加自體移植術（totalPTX with autotransplantation,TPTX+AT是最好選擇。也有認為甲狀旁腺切除后對患者的生存 沒有統計學意義。功能性腎移植患者，在以下情況時也需要PTX:高于正常人水平 的PTH,合并持續性或進行性高鈣血癥、進行性骨痛、腎結石、異位鈣化，并且有甲狀旁腺增大的影像學證據。2甲狀旁腺次全切除術早在1960年就有甲狀旁腺次全切除術（subtotalparathyroidectomy,SPTX治療 SHPT的報道9,止匕術式的傳統標準為：兩側頸區探查后，選擇

6、最小的甲 狀旁腺保留3060 mg,其余增大的甲狀旁腺全部切 除。到目前為止，仍有醫生堅持采用SPTX 術式10,因為此術式有手術時間短，患者損傷小，術后低鈣的發生率低的優點。反 對者認為術中往往無法準確判斷欲保留部分的甲狀旁腺組織有無結節增生；破壞甲 狀旁腺腺體包膜的切割有可能導致增生甲狀旁腺細胞播散；日后復發再次手術時損傷喉返神經及喉 上神經、氣管血月中壓迫等并發癥較多,建議淘汰SPTX術式。 Pattou等11發現部分患者有多于4枚的甲狀旁腺;第一次手術導致解剖位置變化 及纖維瘢痕生 成，使再次PTX有50%難度很大，術中很難找到增生 的甲狀旁腺組 織。SHPT復發主要是因為殘存的甲狀

7、旁腺組織，所以為了再次手術的簡單易行， 避免頸部的再次手術，有了甲狀旁腺全部切除加前臂移植術 TPTX+AT。中國血液凈化 2011 年 5 月第 10卷第 5期 Chin J Blood Purif, May, 2011, Vol.10, No.5 237 -3TPTX+AT1968年TPTX+AT術式正式應用于臨床12,是目前手術治療難治性 SHPT的 常見推薦術式。方法是術中選取最小的，相對正常外觀的甲狀旁腺腺體或 快速冰凍 病理證實為彌漫性增生的組織，保存于冰 凍的林格氏液或生理鹽水中，待切除4枚以 上甲狀 旁腺腺體后，將待移植腺體切成1mm X1mm 乂 1mm的小片約30片或121

8、5 片為一組,依次種植在患 者非透析瘦管側的前臂肌肉或胸鎖乳突肌，有術者將移植處 的肌肉筋膜用不可吸收手術線縫合作為再次手術的標記13-14 0前臂較胸鎖乳突肌移植的優點是可以通過同時測量雙臂的iPTH水平來檢測移植甲狀旁腺的功能， 并方便再次手術切除。Dotzenrath等13認為TPTX+AT術式最適合難治 性SHPT患者，既能有效緩 解SHPT的癥狀，又能避免 頑固的術后低鈣血癥，且復發的移植物可僅在局麻下 切 取創傷小，手術簡單易行，患者易于接受。Tominaga等15回顧性分析了 1980年 至2009年行TPTX+AT的2660例患者，發現首次手術10年后SHPT復發率為 17.4

9、%低于SPTX術式，其中248例患者即9.3%患者需接受移植物取出術，53例患 者接受了大于2次的再次手術，再次手術切取的增生甲狀 旁腺組織的平均重量為1583.7mg但是他們仍認 為再次手術簡單易行,手術創傷小,術后療效好。4甲狀旁 腺全切除術SHPT患者術后復發或持續性 SHPT現象的高發 促使一些外科醫生選擇甲狀旁 腺全切除不移植術16 (total PTX without autotransplantation, T P T X，指將術中發現 的所有甲狀旁腺及可疑甲 狀旁腺全部切除，不做移植。這種術式僅限于 SHPT患者， 不主張用于原發性甲狀旁腺功能亢進 患者。Shih等17的一項前

10、瞻性研究顯示 TPTX有更低的復發率，手術時間短，手術損傷少，術后并發癥也少，住院日更短，因此 認為TPTX是SHPT患者最合適的手術方式。而且有學者認為，接受TPTX術式的 患者的臨床癥狀的改善和生化指標的變化都要好于以上兩種術式16, 18,對于腎移 植后SHPT的患者亦是如此,TPTX優于其他術式19。但 是,此種術式的患者在術 后可能會發生頑固性低鈣血癥，需要更長時間的補充鈣劑和骨化三醇。由于不同的外科醫生技術和經驗的不同，實際很難比較和評價不同術式的療效，但是第一次手術 中需要徹底找到所有甲狀旁腺是最重要的，這對外 科醫生的技術、經驗和耐心提出 了較高要求。5持續性SHPT和SHPT

11、復發持續性 SHPT,指術后 iPTH >150pg/ml。SHPT 復發，術后 1 周內 iPTH <100ng/L, 以后隨訪中 逐漸上升為>150pg/mlo Dotzenrath等13總結PTX術后復發或持續性 SHPT患者304例，發現至少10%接受PTX后的患者仍然會發生持續性 SHPT和復 發SHPT。持續性HPT的原因如下：術中很難分辨出較 小的或者肉眼觀察下類 似脂肪組織的甲狀旁腺腺體；甲狀旁腺的異位，如胸骨后或甲狀旁腺腺體內； 甲狀旁腺的多發，有研究稱有2.5%12.5%的人存在 多發的甲狀旁腺。當持續性SHPT患者的術后iPTH> 500pg/ml

12、,再次手術不可避免。術后 SHPT復發的 原因： 術后并不是每個患者都能夠接受腎移植，大多數患者仍需長時期的透析維持生命，鈣 磷代謝異常和活性維生素D的缺乏等SHPT病因將持續存在，最終會造成SHPT復 發；殘余的組織或腺體生理功能 異常，如缺乏維生素D受體和鈣敏感受體；尿 毒癥患者的維生素D受體和PTH的基因型也是促進復發的 原因；藥物依從性差 術后藥物治療難以控制在正常的鈣磷水平。Melanie等20為了去除不同醫生手術經驗差異的干擾，收集了 52篇文獻對 SPTX和TPTX+AT術后再 次PTX情況進行meta分析，共有501例患者被納入 研 究,不管是SPTX還是TPTX+AT,再次P

13、TX的患者 中因持續性甲狀旁腺功能亢進手 術的為17%。因術后SHPT復發手術的為83%,再次PTX手術平均時間為距 第一 次手術時間的（54 66月，再次手術的原因：移植物復發49%,多余腺體20%,頸部殘 余腺體復發17%,異位復發7%,其他原因5%。發現接受TPTX+AT術式的患者復 發率有高于SPTX患者的現象，所以傾向于首次手術選擇SPTX的術式。同時強調 第一次術 前或術中應采用更精確的定位技術。6鈣敏感受體激動劑鈣敏感受體激動劑的臨床應用給難治性 SHPT患者帶來了希望，由于它幾乎能 達到PTX的療效，目前也稱為 藥物性PTX 。 Fukagawa等21報告稱48%血 iPTH在

14、500800pg/ml的患者和20%血iPTH大于800pg/ml的患者在應用西那卡塞 （cinac-alcet后,iPTH 降至了 250pg/ml 以下。Block 等22也報道，血 iPTH 大于 800pg/ml的患者中有30%在應用西那卡塞后iPTH明顯下降，而且下降幅度 和速度 均大于血iPTH小于800pg/ml的患者。可見 西那卡塞對血iPTH大于800pg/ml的 SHPT患者有明 顯療效，但是其對甲狀旁腺組織的體積變化并無明顯影響23 o目前已經有研究顯示24,鈣敏感受體 激動劑的應用可以替代手術治療 SHPT。ECHO 研究25中國血液凈化 2011 年 5 月第 10卷

15、第 5期 Chin J Blood Purif, May, 2011, Vol.10, No.5 238 -顯示，此藥更適合應用于PTX后的持續性SHPT和SHPT復發時，可以有效緩解 SHPT癥狀，降低血鈣 磷乘積及iPTH等生化指標。但是，德國的一項調 查研究顯示 26,西那卡塞治療通常還要合并骨化三 醇和（或非鈣非鋁的磷結合劑，藥物費用要比 手術費用高許多，所以建議不適合PTX或能夠承受高額 費用的患者采用，由于手術 的有效性等同于鈣敏感 激動劑，所以從經濟學角度考慮建議首先選擇 PTX治療。目前，鈣敏感受體激動劑的遠期療效并無大樣本和長期的研究結果，因此，是否可以最終取代PTX,何時是

16、最佳用藥時機，何時彳¥藥，療程應該 多長以及遠期的安全 問題等仍需今后的研究揭示。參考文獻1Coresh J, Selvin E, Stevens LA, et al. Prevalence of chronic kidney disease in the United StatesJ. JAMA, 2007,298:2038-2047.2Goldsmith D, Kothawala P, Chalian A, et al. Systematic review of the evidence underlying the association between mineral met

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