1、精選ppt中華醫學會消化病學分會中華醫學會消化病學分會中華醫學會肝病學分會中華醫學會肝病學分會中華醫學會內鏡學分會中華醫學會內鏡學分會精選ppt一、概述一、概述 l門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥是指由各種原因導致的門靜脈系統壓力升高所引起的一組臨床綜合征。l其最常見病因為各種原因所致的肝硬化。 肝炎后肝硬化的肝臟 病毒性肝炎、酒精性、膽汁淤積性、病毒性肝炎、酒精性、膽汁淤積性、自身免疫性、遺傳代謝及藥物性肝病自身免疫性、遺傳代謝及藥物性肝病精選pptl其最基本病理生理特征是門靜脈系統血流受阻和（或）血流量增加，門靜脈及其屬支血管內靜力壓升高并伴側支循環形成。門靜脈及其屬支鑄型（后面觀）精選ppt (

2、1)胃底、食道下段交通支：上消化道出血(2)直腸下端肛管交通支：痔(3)前腹壁交通支：腹壁靜脈曲張(4)腹膜后交通支：擴張、充血門靜脈系與腔靜脈系之間存在四個交通支門靜脈系與腔靜脈系之間存在四個交通支精選ppt 臨床主要表現為腹水、肝性腦病、食管胃靜脈曲張（Esophagogastric varices， EGV）出血等。 其中食管胃靜脈曲張出血病死率最高，是最常見的消化系統急癥之一。 中華醫學會消化病學分會、肝病學分會、內鏡學分會及從事該項工作的外科和放射介入科專家，制定出我國肝硬化門靜脈高壓EGV出血的防治共識 。精選ppt表表1推薦意見的分類及分級推薦意見的分類及分級項目項目說明說明證據

3、分類證據分類I IIIIIIIaIIaIIbIIbIIIIII 有證據支持或大多數人認為該種治療措施對患者有益或有效有證據支持或大多數人認為該種治療措施對患者有益或有效依據現有證據或專家意見對某種治療措施是否對患者有益、依據現有證據或專家意見對某種治療措施是否對患者有益、有效尚不能達成一致意見有效尚不能達成一致意見現有證據或專家們傾向于認為某種治療措施有益或有效現有證據或專家們傾向于認為某種治療措施有益或有效沒有足夠證據證明某種治療有益或有效，或專家意見認為尚不沒有足夠證據證明某種治療有益或有效，或專家意見認為尚不能肯定能肯定證據或大多數專家傾向于認為某種診療措施無益、無效，甚至證據或大多數專

4、家傾向于認為某種診療措施無益、無效，甚至可能有害可能有害精選ppt項目項目說明說明證據分級證據分級A AB BC C多中心、隨機的臨床試驗或薈萃分析多中心、隨機的臨床試驗或薈萃分析單中心的臨床驗證或非隨機的研究結果單中心的臨床驗證或非隨機的研究結果僅來自專家意見、病例分析或診療常規僅來自專家意見、病例分析或診療常規精選ppt二、基本概念二、基本概念1.食管胃靜脈曲張出血的治療目的：出血的治療目的：（1）控制急性EGV出血。（2）預防EGV首次出血（一級預防）與再次出血（二級預防）。（3）改善肝臟功能儲備。 精選ppt2.EGV出血與再出血出血與再出血 ：（1）EGV出血的診斷：出血48h內進行

5、食管胃十二指腸鏡檢查是診斷EGV出血唯一可靠的方法（IIa，C） （2）提示EGV出血未控制的征象：72h內出現以下表現之一者為繼續出血：6h內輸血4個單位以上，生命體征不穩定，收縮壓100次/min或心率增加20次/min；間斷嘔血或便血，收縮壓降低20mmHg或心率增加20次/min，繼續輸血才能維持血紅蛋白含量穩定；藥物或內鏡治療后新鮮嘔血，在沒有輸血的情況下，血紅蛋白含量下降30g/L。 精選ppt（3）提示EGV再出血的征象：嘔血或便血；收縮壓降低20mmHg或心率增加20次/min；在沒有輸血的情況下，血紅蛋白含量下降30g/L 早期再出血：出血控制后72h6周內出現活動性出血。

6、遲發性再出血:出血控制6周后出現活動性出血。精選ppt3.食管胃靜脈曲張（食管胃靜脈曲張（EGV）分級（型）：）分級（型）： 食管靜脈曲張食管靜脈曲張按其曲張形態及出血危險程度分輕、中、重3級（IIa，C） 分級 （度） 靜脈曲張形態 紅色征 輕度（G1） 中度（G2） 重度（G3） 直線形或略有迂曲 直線形或略有迂曲 蛇形迂曲隆起 蛇形迂曲隆起 串珠狀、結節狀或瘤狀 無 有無 有有或無精選ppt 胃靜脈曲張胃靜脈曲張主要根據其與食管靜脈曲張的關系以及在胃內的定位而定。胃食管靜脈曲張（gastroesophageal varices, GOV）是食管靜脈曲張的延伸，可分為3型（GOV1，GOV

7、2，GOV3 ）孤立的胃靜脈曲張（IGV）不伴食管靜脈曲張，分為2型（IGV1， IGV 2）。 精選ppt胃食管靜脈曲張（GOV）GOV1GOV2沿胃小彎伸展食管靜脈曲張的延伸更長且更扭曲孤立的胃靜脈曲張（IGV）IGV1位于胃底IVG2位于胃體、胃竇或者幽門周圍需要排除脾靜脈血栓形成的存在胃靜脈曲張位于胃底迂曲交織GOV3十分罕見精選ppt三、三、EGV的自然史的自然史 食管胃靜脈曲張是關系最密切的門體側枝循環，因為其破裂會導致靜脈曲張出血，是肝硬化最常見的致死性并發癥。 肝硬化患者將近50會出現食管胃靜脈曲張，其出現與肝病的嚴重度相關；而Child A級患者只有40有靜脈曲張，Child

8、 C級患者則為85。 原發性膽汁性肝硬化患者可以在疾病早期，甚至在沒有形成肝硬化前就可出現靜脈曲張和靜脈曲張性出血。精選ppt 無靜脈曲張的患者每年以8的速度出現靜脈曲張，開始內鏡篩檢時沒有靜脈曲張的肝硬化患者出現靜脈曲張的最強預測因子是HVPG10mmHg(正常的HVPG為3-5mmHg )。 靜脈曲張小的患者每年以8的速度發展成大的靜脈曲張。精選ppt 靜脈曲張出血每年發生率5-15。 出血最重要的預測因子是曲張靜脈的大小，有大的靜脈曲張的患者首次出血（每年15）風險最高。 出血的其它預測因子是肝硬化失代償（Child B/C）和內鏡下紅色條紋征。 雖然40的食管靜脈曲張出血可自行停止且過

9、去的十年間治療方面也取得了進展，但6周內死亡率仍至少達20 精選ppt決定靜脈曲張破裂的主要因素 曲張靜脈壁的張力血管直徑 在相同壓力下，直徑大的血管會破裂而直徑小者不會 靜脈內的壓力 HVPG 當HVPG降至12mmHg時不會發生靜脈曲張破裂 HVPG從基線水平減少20再出血的風險明顯降低 出現腹水、自發性細菌性腹膜炎和死亡的風險也低 精選ppt四、食管胃靜脈曲張出四、食管胃靜脈曲張出血的一級預防血的一級預防不推薦無靜脈曲張者使用非選擇性-受體阻滯劑預防出血（III，B）。建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每23年胃鏡檢查1次（I，C）。建議有輕度靜脈曲張者每12年胃鏡檢查1次。建議失代償期肝

10、硬化患者每年胃鏡檢查1次（I，C）。 精選ppt輕度靜脈曲張者若出血風險較大（Child-Pugh B、C級或紅色征陽性），推薦使用非選擇性-受體阻滯劑預防首次靜脈曲張出血（IIa，C）。出血風險不大時，使用非選擇性-受體阻滯劑的長期益處并未得到證實（III，B），但需重視對原發病的治療 。精選ppt中、重度靜脈曲張但從未出血者，若出血風險較大（Child-Pugh B、C級或紅色征陽性），推薦使用非選擇性-受體阻滯劑或行內鏡下套扎治療預防首次靜脈曲張出血（I，A）。若出血風險不大（Child-Pugh A級或紅色征陰性），推薦使用非選擇性-受體阻滯劑而不行內鏡下治療。對于有-受體阻滯劑禁忌證

11、或不能耐受者可考慮內鏡下套扎治療。有高危出血風險者也可進行內鏡下硬化劑注射治療（EIS）。 精選ppt選擇性阻斷劑（阿替洛爾、美托洛爾）效果較差，用于靜脈曲張出血的初級預防不是最佳選擇非選擇性阻斷劑作用機理降低心輸出量（1效應）通過產生內臟血管收縮（2效應）非選擇性阻斷劑減少門脈血流量降低門脈壓力 精選ppt五、控制活動性急性出血五、控制活動性急性出血 恢復血容量恢復血容量 a.快速補液輸血，使血紅蛋白水平維持在80g/L以上（I，B）。b.過度輸血或輸液可能導致繼續或重新出血。c.避免僅用氯化鈉溶液補充液體，以免加重或加速腹水或其他血管外液體的蓄積。 綜合治療綜合治療精選ppt血容量充足的指

12、征：血容量充足的指征：（1）收縮壓90120mmHg。（2）脈搏40ml/h、血Na+140mmol/L。（4）神志清楚或好轉、無明顯脫水貌。 精選ppt降低門靜脈壓力的藥物和其他藥物降低門靜脈壓力的藥物和其他藥物血管加壓素及其類似物聯用或不聯用硝酸酯類藥物 生長抑素及其類似物（I，A）：這類藥物包括十四肽生長抑素、八肽生長抑素類似物（奧曲肽）、伐普肽（vapreotide）等 H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑 抗生素的應用 精選ppt氣囊壓迫止血（氣囊壓迫止血（，B） 并發癥的預防和處理并發癥的預防和處理 ：包括吸入性肺炎、肝性腦病、感染、包括吸入性肺炎、肝性腦病、感染、低氧血癥和電解質紊亂等低

13、氧血癥和電解質紊亂等 精選ppt 套扎治療套扎治療 硬化治療硬化治療 組織黏合劑治療組織黏合劑治療 介入治療介入治療 內鏡下治療措施內鏡下治療措施 經頸靜脈肝內門經頸靜脈肝內門- -體靜脈支架分流術（體靜脈支架分流術（TIPSTIPS） 其他介入療法其他介入療法 外科手術治療外科手術治療精選ppt六、六、食管胃靜脈曲張出食管胃靜脈曲張出血的血的二級預防二級預防 急性靜脈曲張出血停止后，患者再次發生出血和死亡的風險很大。對于未經預防治療的患者，12年內平均出血復發率為60%，病死率可達33%。二級預防（預防再出血）非常重要。 精選ppt藥物預防藥物預防 非選擇性非選擇性-受體阻滯劑（受體阻滯劑（

14、聯合套扎治療） 其他藥物其他藥物 ：長效生長抑素類似物長效生長抑素類似物 內鏡治療內鏡治療 介入治療介入治療 外科手術外科手術 肝臟移植肝臟移植 精選ppt肝硬化門靜脈高壓癥治療藥物的選擇肝硬化門靜脈高壓癥治療藥物的選擇類別類別推薦藥物及方法推薦藥物及方法急性出血預防初次出血預防再次出血一線藥物：生長抑素或其類似物血管加壓素/垂體后葉素+硝酸甘油/酚妥拉明一線藥物：普萘洛爾普萘洛爾+5-單硝異山梨醇/螺內酯/硝苯吡啶一線藥物：普萘洛爾普萘洛爾+5-單硝異山梨醇/螺內酯/硝苯吡啶長效生長抑素類似物、血管緊張素受體拮抗劑值得研究精選ppt肝硬化門靜脈高壓肝硬化門靜脈高壓EGVEGV出血的防治流程出血的防治流程慢性肝病、肝硬化慢性肝病、肝硬化食道靜脈曲張出血食道靜脈曲張出血內鏡檢查內鏡檢查1.補充血容量、搶救補充血容量、搶救2.藥物治療藥物治療考慮考慮TPS或外科手術或外科手術無或輕度無或輕度靜脈曲張靜脈曲張非非受體阻滯劑受體阻滯劑禁忌癥內鏡套扎