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文檔簡介

1、附件2太原市食品生產加工小作坊生產許可證申 請 書生產品種申請人名稱（簽字）生產地址聯系人聯系電話傳真申請日期年月日首次申請口延續換證口變更口太原市食品藥品監督管理局監制注意事項1. 填寫要實事求是，不得弄虛作假。2. 用鋼筆填寫或打印， 要求字跡清晰、 工整，不得涂改。3. 申請人署名、 印章的名稱應與工商行政管理部門預先 核準或登記注冊的一致（印章復印無效）。4. 申請生產食品品種類別及申證單元可參照 28 大類食 品生產許可證審查細則的規定填寫。5. 計量單位應使用行業通用的法定計量單位。6. 申請人提交本申請書一式 2 份。7申請生產許可證變更時，只填寫變更部分內容。1、申請人陳述1、

2、本申請人小作坊名稱已經預先核準、登記注冊。2、本申請人已組成治理結構。3 、本申請人已獲得必要的生產加工場所，周圍環境符 合相關規定，生產場所有權使用及鄉鎮、街辦確認的生產場 所用途合法使用證明材料。4 、本申請人已擁有必要的生產設備、設施。5 、本申請人已制定必要的食品安全管理制度。6 、本申請人嚴格按照法律法規和有關國家食品安全標 準生產加工食品，并對產品質量負責。本申請人承諾：愿意對申請材料內容真實性負責，并承 擔相應的法律責任。申請人簽名 / 蓋章：年月日申 請 人 基 本 條 件申請人名稱（本人簽字）生產許可證編號（換證申請和變更申請時填寫）生產場所地址業主或負責人經濟性質營業執照編號 從業人員數組織機構代碼證號場所面積米2申 請 生 產 食 品 情 況食品品種生產工藝及配方所在地鄉鎮（街道）意見：年 月日（印章）縣（市、區）食品藥品監督部門受理申請 意見：年月日（印章）縣（市、區）食品藥品監督部門發證（審查）意見：年 月日（印章）序 號設備設 施名稱規格型 號數量安裝 使用 場所生產 廠及國 別生產日期完好 狀態購置或租 用日期， 購置資產 證明

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