1、遼寧省申請幼兒園教師資格人員體檢表姓年齡性婚否民名別族籍貫現住所聯系電話相片既往病史本人簽字：以上欄目由申請人填寫右右矯右裸眼視力正矯正視力左度左左數辨 色 力眼病五聽力左耳米右耳米官耳疾鼻嗅 覺鼻及鼻竇科面部咽喉口腔唇腭齒其他身高公分體重公斤外淋巴脊柱四肢關節科皮膚頸部其他醫師意見簽名醫師意見簽名醫師意見簽名醫師簽名醫師意見簽名血壓醫師意見心臟及血管管內吸 系統呼腹部 器官肝脾其他科（ B 超 ）神經及精神簽名婦滴蟲科醫師簽名檢念球菌查胸部透視醫師簽名化驗檢查肝功血糖淋球菌梅毒螺尿常規醫師簽名（附化驗旋體單）體檢結論負責醫師簽字 :體檢醫院意見體檢醫院公章年月日說明： 1.即往病史指心臟病、

2、肝炎、哮喘、精神病、癲癇、結核、皮膚病、性傳播性疾病等病史。本人應如實填寫患病時間、治愈等情況，否則后果自負。2參加體檢者，檢查當日須空腹。3.對出現呼吸系統疑似癥狀者增加胸片檢查項目。遼寧省申請教師資格人員體檢表姓年 齡性名別籍貫現住所既往病史右矯正裸眼視力左視力辨 色 力五聽力左耳官耳疾鼻嗅 覺科面部口腔唇腭其他身高公分外淋巴四肢科皮膚其他婚否民族聯 系 電話本人簽字：以上欄目由申請人填寫右矯正右左度數左眼病米右耳鼻及鼻竇咽喉齒體重脊柱關節頸部相片醫師意見簽名米醫師意見簽名醫師意見簽名醫師簽名公斤醫師意見簽名血壓醫師意見心臟及血管管內呼吸系統腹部器官肝脾其他科（ B超 ）神經及 精神其他簽

3、名婦科檢查醫師簽名胸部透視醫師簽名化驗檢查肝功血糖尿常規醫師簽名（附化驗單）體檢結論負責醫師簽字 :體檢醫院意見體檢醫院公章年月日說明： 1.即往病史指心臟病、肝炎、哮喘、精神病、癲癇、結核、皮膚病、性傳播性疾病等病史。本人應如實填寫患病時間、治愈等情況，否則后果自負。2參加體檢者，檢查當日須空腹。3.對出現呼吸系統疑似癥狀者增加胸片檢查項目。申請教師資格認定人員體檢須知為方便申請人體檢，凡申請認定教師資格的人員，不分申請的教師資格種類，可在戶籍或居住地的二級甲等以上醫院或體檢中心（二級甲等）就近體檢。特別提示：認定機構不指定體檢醫療機構，下列體檢機構供申請人參考。戶籍或工作單位所在地旅順口區

4、金州新區、保稅區普蘭店市、普灣新區瓦房店市長興島臨港工業區莊河市、花園口經濟區長?？h各區（縣）體檢醫療機構體檢機構旅順口區人民醫院金州區第一人民醫院體檢中心普蘭店市結核醫院瓦房店市中醫院體檢中心大連長興島臨港工業區衛生院莊河市中醫醫院長?？h人民醫院體檢日期自行安排市內四區及高新園區體檢醫療機構戶籍或工作單位體檢機構體檢日期備 注所在地大連市體檢中心南石道街中山區、高新園區分部大連市體檢中心南石道街西崗區分部自行安排大連市體檢中心南石道街沙河口區分部大連市體檢中心南石道街甘井子區分部說明：1、周一至周五體檢時間：7 ：30 11：00；2、本人攜帶身份證，體檢當日需要空腹；3、女性需做婦科檢查；4、以下人員不宜從事教師職業：（ 1）各種傳染病及性病；（2）嚴重高血壓及器質性心臟病； （3）有精神病史的；（4）五官不端正，身體暴露部位有疤