1、臨床常用急救操作技術臨床常用急救操作技術 第一部分：心肺復蘇q心肺復蘇n患者心臟驟停時以人工呼吸和人工循環(huán)代替自主呼吸和自主循環(huán)的急救方法n心肺復蘇技術內(nèi)容包括：n人工呼吸n胸外按壓n體外除顫q A(airway)-開放氣道昏迷后舌根后墜氣道梗阻q A(airway)-開放氣道仰頭抬頦法 (head-tilt/ jaw-thrust maneuver) n操作者位于患者一側(cè)，一手手拿置于患者的前額，另一手的食指和中指置于下須的管性部位，使頭部后仰，下頗抬高。 q A(airway)-開放氣道推舉下頜法n操作者位于患者頭側(cè)，雙手手指置于患者下領用力向上提下領骨同時雙手拇指打開患者的口腔。保持頭部

2、位置固定，避免任何的彎曲和拉伸；這種手法適用于存在可疑頸推損傷的患者。 q口對口人工呼吸 (1)原理：健康人吸入的空氣中，含有氧氣21左右，二氧化碳0.04，在平靜狀態(tài)下呼出的氣體，因為經(jīng)過肺泡的氣體交換，含氧氣16。口對口人工呼吸是由搶救者深吸一口氣，然后吹人病人的口腔，經(jīng)由呼吸道到肺部，這時吹入病人口腔的氣體，因為內(nèi)含未經(jīng)過氣體交換而呼出的氣體，含氧氣為18，這種氧氣濃度可以維持病人最低限度的需氧量。q口對口人工呼吸 -生命之吻q緩慢吹氣 持續(xù)秒以上q潮氣量10ml/kg(約400600ml)q頻率：810次/min(每68秒一次)q開始通氣次數(shù)：連續(xù)2次q人工呼吸方法n步驟一：操作者位于

3、患者一側(cè)。使用仰頭抬碩法開放氣道。放在患者前額手的拇指和食指捏住患者的鼻孔。n步驟二：；平靜吸口氣，緩慢吹氣，持續(xù)時間大于1s，使患者胸廓抬起。n步驟三：吹氣后，口唇離開，并松開捏鼻的手指，使氣體呼出。n吹氣頻率，年齡1歲，8-10次/min，嬰兒（小于一歲） 12-20次/minq吹氣時胸部不能抬起的原因： n氣道未能完全開放，可能的原因有氣道內(nèi)有異物阻塞或者頭后仰的角度不好。n鼻孔未捏緊或口唇包得不嚴密，造成漏氣。 n解決的辦法：重新清理口腔內(nèi)的異物，調(diào)整頭后仰的角度；捏緊鼻孔和包緊口唇。 操作方法同口對口人工呼吸q球囊面罩人工呼吸q1 單人操作n操作者位于患者頭端一手將面罩置于患者的面部

4、，拇指和食指形成“C ”形放在面罩上將面罩固定，其余手指形成“E ”形放在患者下領的骨性部分將下領抬起以暢通氣道。另一手擠壓球囊持續(xù)l s , 使患者胸廓抬起。通氣頻率：年齡1 歲：8 - 10 次min ；嬰兒（離開分娩室1 歲）: 12 - 20 次min 。q雙人操作n一位操作者位于患者的頭端，將面罩置于患者面部，雙手拇指和食指形成“C ”形，置于面罩上將面罩固定，其余手指形成“E ”形放在患者的下領骨性部分抬起下領，暢通氣道。另一位操作者位于患者一側(cè)，雙手擠壓球囊，每次擠壓持續(xù)l s ，使患者胸廓抬起通氣頻率：通氣頻率：年齡1 歲：8 - 10 次min ；嬰兒（離開分娩室1 歲）:

5、12 - 20 次min 。q C (circulation)-胸外按壓nCirculation/Cardiac Compression 胸外心臟按壓q按壓？q擠壓？q按摩(cardiac massage)？q原理:n人體心臟位于胸腔內(nèi)，胸骨后偏左的地方。當向下按壓胸骨時，胸腔內(nèi)壓力增大，促進血液流動，同時壓擠心臟，向外泵血，起到胸泵的作用；停止下壓胸骨，雙手上抬時，胸腔內(nèi)壓力減小，靜脈血回流心臟，使心臟充盈血液。這樣反復進行按壓上抬，使得心臟被動地運動，起到人工心跳的作用。有效性：只有準確的手法才能保證人工心跳有效性，有效的胸外心臟按壓可達到正常心跳時心臟排出血量的2530，保證人體最低的基

6、本血液循環(huán)的需要。q q 胸外心臟按壓 (Cardiac Compression)q 胸外心臟按壓 (Cardiac Compression)n按壓部位：胸骨中線與兩乳頭連線交匯點或胸骨中下1/3處q按壓姿勢：n操作者一只手的掌跟放在按壓部位上，另一只手重疊在前一只手上，雙肘伸直。n雙肩正對病人胸骨上方，兩肩、臂、肘垂直,借助身體重量垂直向下用力按壓。n平穩(wěn)地、有規(guī)律地進行，垂直向下按壓，每次抬起時，掌根不要離開胸壁，保持已選擇好的按壓位置不變。q按壓幅度：至少5cmq頻率：至少100次/min (原指南規(guī)定：80100次/min) q按壓/放松時間：50% q 成人胸外按壓 成人心肺復蘇：按

7、壓通氣比 30:2q胸外心臟按壓常見的錯誤n按壓除掌根部貼在胸骨外，手指也壓在胸壁上，這容易引起骨折（肋骨或肋軟骨）。n按壓定位不正確，向下易使劍突受壓折斷而致肝破裂。向兩側(cè)易致肋骨或肋軟骨骨折，導致氣胸、血胸。n按壓用力不垂直，導致按壓無效或肋軟骨骨折，特別是搖擺式按壓更易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。n搶救者按壓時肘部彎曲。因而用力不夠，按壓深度達不到5cm。q胸外心臟按壓常見的錯誤 n按壓沖擊式，猛壓，其效果差，且易導致骨折。n放松時抬手離開胸骨定位點，造成下次按壓部位錯誤，引起骨折。n放松時未能使胸部充分松弛、胸部仍承受壓力，使血液難以回到心臟。n按壓速度不自主的加快，影響按壓效果。n兩手掌不是重疊

8、放置，而呈交叉放置。q心肺復蘇n心肺復蘇連續(xù)操作5個循環(huán)(約2分鐘)后，檢查一次呼吸和脈搏、瞳孔變化，以后每進行4-5分鐘檢查一次，每次不超過5秒鐘。q復蘇有效指標n能觸摸大動脈博動；n瞳孔由大變小,有眼球活動或睫毛反射、瞳孔對光反射出現(xiàn)；n顏面、口唇、皮膚、指端顏色由紫紺轉(zhuǎn)為紅潤；n呼吸改善或自主呼吸恢復。 q體外除顫器n常規(guī)除顫器n自動體外除顫器（AED）453110114051015202530354045心室顫動心室停頓無脈搏電活動室速其他q5213例院外心跳驟停的ECG類型(%)King County, Washington (19901999)Eisenberg MS,Menger

9、t TM.Cardiac Resuscitation. N Engl J Med,2001,344:1034-1313.q心跳驟停的主要ECG類型n心室顫動 ventricular fibrillationn心室停頓ventricular standstillasystole cardiac standstilln無脈搏電活動pulseless electrical activity 電-機械分離(electro-mechanical dissociation, EMD)q電擊除顫機理n一定強度的電流瞬間通過心臟，使所有心肌纖維同時去極化，并處于不應期，從而消除異位節(jié)律，恢復竇性節(jié)律。q 電擊

10、除顫n 電除顫越早越好： q 心跳驟停后，最常見的初始節(jié)律是室顫q 室顫的唯一有效治療方法是電除顫q 除顫成功可能性，隨時間推移而迅速減低q 數(shù)分鐘內(nèi)，室顫有可能轉(zhuǎn)為更惡性的心律失常(電機械分離或心室停頓)01020304050607080901000123456789時間(min)成功率(%) 發(fā)現(xiàn)倒地至首次電除顫的間隔時間每延長1分鐘復蘇成功率降低7%10% Larsen MP et al. Ann Emerg Med. 1993;22:1652-1658.q指南2000：5分鐘內(nèi)完成除顫除顫時間(min) 存活率(%)q 電擊除顫n除顫電極部位: q 標準位(胸骨右緣2肋間、左側(cè)第五肋間

11、腋前線)q 前后位(胸骨右緣23肋間、背部肩胛骨下角)q 電擊除顫n體表除顫器類型：q傳統(tǒng)單相直流電除顫器q新型低能雙相除顫器q自動體外除顫器（AED）q 推薦除顫能量(AHA)Bing 200JBang 300JBoom 360J連續(xù)3次，間隔時間僅夠觀察ECG第3次后立即行CPRq 電擊除顫n體表除顫器類型：q傳統(tǒng)單相直流電除顫器q新型低能雙相除顫器q自動體外除顫器（AED）q單相波與雙相波除顫q低能雙相波除顫n效果相當或更好首次除顫有效性(單5060%、雙90%)n除顫后心肌功能抑制小n電能：130200Jq常規(guī)除顫儀的操作n打開除顫儀電源開關，檢查“選擇”按鈕是否置于“非同步”位置上電

12、極板上涂上導電糊。n按下充電按鈕，將除顫器充電到所需要水平，除顫能量按以下情況選擇：a ）成人除顫，雙向波除顫器使用制造者推薦的能量，如不知道，應使用最大能量；單向波除顫儀使用用360 J）。n兒童除顫，初始能量2J 一4J / kg ，后續(xù)能量至少4J / kg ，但不超過10 J / kg 。n將電極板分別置于心尖部和胸骨右緣第二肋間，用力按緊使電極板與皮膚充分接觸操作者避免與患者直接接觸。n按放電按鈕，并觀察患者的心電圖。除顫完畢，關閉電源將電極板擦干凈，使除顫器處于待用狀態(tài)備用。q自動體外除頗器（AED ）的應用n打開AED的電源。選擇適當?shù)碾姌O（8 歲以下的患者使用兒童電極）粘貼在患

13、者裸露的皮膚上。將電極板的插頭插人AED 主機的插孔。nAED 會自動分析患者的心律（有些AED 需要按分析鍵）， 在分析心律時所有人均不耍接觸患者以免于擾分析。n除顫結束后立即進行胸外按壓及人工呼吸。 q 人工呼吸 (Breathing)n最有效的氣道保障和人工呼吸方法： 緊急氣管插管，行面罩或機械通氣q氣管插管導管n導管：男性口插管內(nèi)徑為89mm，鼻插管內(nèi)徑為78mm；女性口插管內(nèi)徑為78mm，鼻插管內(nèi)徑為67mm；兒童插管內(nèi)徑為年齡4+4，新生兒插管內(nèi)徑為3mm。口插管內(nèi)端到切牙的距離分別為男性2123cm，女性2122cm，兒童為年齡2+12。鼻插管內(nèi)端到鼻孔的距離分別為男性2326c

14、m，女性2224cm，兒童為年齡2+15。 q經(jīng)口氣管插管適應癥n1.嚴重低氧血癥或者高碳酸血癥，或其他原因需要較長時間機械通氣，又不考慮氣管切開。n2.不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)返流物或出血，有誤吸危險。3.下呼吸道分泌物過多或出血，且自主清除能力較差。4.存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺等嚴重影響正常呼吸。5.突然出現(xiàn)呼吸停止需要緊急建立人工氣道進行機械通氣禁忌癥或者相對禁忌癥n1.張口困難成口腔空間小，無法經(jīng)口插管。n2.無法后仰（或懷疑有頸椎骨折）q氣管插管操作步驟n （1）患者的氣管插管體位：使患者處于仰臥位，清除其假牙及其他口腔異物，使上呼吸道口、咽、喉三條軸線呈一致

15、走向。 （2）準備工作：戴好聽診器，選擇大小合適的喉鏡，將金屬導管芯插到氣管套管中使其具有一定的硬度，并將其前端約3 cm處稍加彎曲使其略呈魚鉤狀，然后將所需物品（簡易呼吸器、注射器、開口器、舌墊、異物鉗、膠布）備齊一并放在患者右側(cè)肩部上方。 （3）暴露聲門：操作者位于患者頭頂部，左手持喉鏡，沿患者口角右側(cè)順行將舌體推向左側(cè)以使鏡片移至正中，見到懸雍垂和會厭，彎鏡片置入舌根與會厭交界處，上提喉鏡，隨之會厭翹起而顯露聲門。此時可以看到淡黃色的聲帶和其后的環(huán)狀氣管軟骨。q操作步驟n （4）插入氣管套管：右手以三個手指挾持氣管套管，食指中指在前，拇指在后，將其從聲門口插入氣管內(nèi)，深度達到氣管分叉處以

16、上（成人從牙齒到聲門的距離約為2123 ，勿插得過深，否則將進入單側(cè)支氣管內(nèi)），然后拔出金屬導管芯，并用注射器從氣管套囊注入空氣310 ml。 （5）確認氣管套管在患者氣管內(nèi)：將氣管套管與呼吸氣囊連接并捏壓氣囊，將聽診器胸件置于患者右側(cè)腋下，注意聽患者有無肺泡呼吸音，同時觀察患者胸部起伏情況，如果可以聽到肺泡呼吸音并可以看到患者胸廓的起伏，就可以確認氣管插管位置正確。 （6）固定氣管套管：除去喉鏡并代之以舌墊，然后用膠布將氣管套管與舌墊一并固定于患者面部。 （7）將呼吸氣囊或呼吸機與氣管套管連接，或?qū)⒀鯕膺B接于氣管套管。q注意事項n （1）基本動作要領：動作要輕柔，切忌使用暴力和魯莽操作；患者

17、牙關緊閉者要首先用開口器將其口腔打開；提起會咽時要用左臂的力量，禁止將喉鏡放在患者上唇及上牙上并以此作為支點。 （2）暴露聲門：插管時暴露患者聲門十分重要，只有充分暴露聲門，直觀下才能較順利地將導管插到氣管內(nèi)。因此暴露聲門是氣管插管的關鍵技術。首先要選擇正確型號的喉鏡，過大或過小都會給操作者帶來不適，其次要有良好的視野，如果患者分泌物較多則應先用異物鉗夾一些紗布將喉部的分泌物抹去，第三要循序漸進，從患者舌根部逐漸進入，邊進入邊一下一下地挑起喉鏡，如果進到一定的深度仍未看到聲門時則邊退出邊一下一下地挑起喉鏡，直到看見聲門為止；如果有助手，可以讓其垂直下按患者喉結（塞里克手法），有助于暴露聲門。q插管位置的判斷n根據(jù)2005年國際心肺復蘇指南，氣管內(nèi)插管出現(xiàn)誤插或插入后移位而未被識別的發(fā)生率高達 614，因此辨別氣管導管在患者體內(nèi)的位置十分重要。在我國多數(shù)院前急救部門尚無法應用2005年指南推薦的呼氣末二氧化碳監(jiān)測或者食管探查裝置來確定氣管插管的位置時，其檢測手段主要通過看、聽、按、血氧飽和度和喉鏡數(shù)種方法：n“看看”：是擠壓氣囊時觀察患者胸腹部隆起情況，如果以整個胸部隆起為主則說明在氣管內(nèi)，如果以上腹部隆起為主則說明在胃內(nèi)，如果以單側(cè)胸部隆起為主則說明插管過深，氣管導管進入了支氣管內(nèi)；n“聽聽”：是在擠壓氣囊的同時通過聽診器聽患者胸腹部，如為肺泡呼吸音則證明在氣管