1、羅湖區區長質量獎申報表企業名稱（公章）所在區 /行業 /主管部門（公章）填表日期：年月日填報說明 ：1、區長質量獎申報材料由申報表、組織簡介、自我評價報告和證實性材料組成。2、申報表內容按表格項目結合實際情況如實填寫，各表具體要求見表后“注” ，需按年度填寫的指標系指申報當年 前連續三年的指標 。如表內填不下可另加附頁或自行復印表格， 不填之項要說明原因或提供相關的證實性材料 。3、組織簡介 限在 3000 字以內，要求文字簡練，要點突出，內容完整，數據客觀。4、自我評價報告 按 2017 年羅湖區人民政府區長質量獎評定標準提供，內容應對照評審標準的具體要求，逐條從采用方法、工作展開和實施結果

2、三個方面用數據和事實進行評價說明，必要時可使用圖表，各條中有關說明的內容也可互相引用，但應說明。需要追溯性說明的質量活動限申報前三年內；無追溯性說明的質量活動只說明近年情況。報告文字力求簡要，含圖表不得超過3 萬字數。5、證實性材料 是指凡在申報表中涉及的、 需企業提供和企業自認為還應提供的其它證實性材料等，如無法提供的，請作出書面說明。6、申報企業所屬主管部門或行業協會對申報企業質量水平的評價意見，并在申報表封面的相應欄目加蓋公章。7、申報材料中主要競爭伙伴名錄、主要用戶名單和證實性材料需提供一份，其它一式五份 。除遞交文字材料外，申報企業需遞交一份含所有申報資料的光盤。8、為便于區長質量獎

3、專家評定委員會秘書處與貴單位聯系，請在申報表的“聯系方式”中詳細寫明單位申報區長質量獎工作的聯系部門、聯系人等信息。基本情況（一）單位名稱：注冊地址：郵編：法定代表人姓名：電話：最高管理者姓名：電話：質量管理機構名稱：負責人：電話：傳真：企業成立日期：組織類型：所屬行業：統一社會信用代碼：提供營業執照復印件是否企業規模：大型中型小型微型職工總數：研發人員：管理人員：其中質量管理人員：主要產品 /服務：注：1、組織類型指注冊登記類型，包括中外合資企業、中外合作企業、合伙企業、個人獨資企業、股份公司、有限責任公司、社會組織、其他組織。2、組織規模劃分詳見國家統計局關于印發統計上大中小微型企業劃分辦

4、法的通知（國統字 201175 號）。3、行業劃分詳見附件 3。基本情況（二）1、是否通過質量管理體系認證是 否認證時間 提供證書復印件2、是否通過環境管理體系認證是 否認證時間 提供證書復印件3、是否通過職業健康安全管理體系認證是否認證時間 提供證書復印件4、其他認證 認證名稱認證時間 提供證書復印件5、企業是否屬于限制性行業是否提供證實性材料6、企業是否遵守環保法律法規是 否提供證實性材料7、企業（含產品和服務）是否納入國家強制性管理范圍是否納入國家強制性管理范圍的是否取得相關證照是否 提供證實性材料8、近三年有無重大質量、設備、傷亡、火災和爆炸事故（按行業規定）有 無 提供證實性材料9、

5、近三年有無重大有效投訴 / 不良記錄有無 提供證實性材料注：在選定項前“”內劃“”。聯系方式聯系部門：聯系人：地址：郵編：電話：手機：傳真：E_mail：主要產品 / 服務質量水平產品/ 服務名稱：主要技術/ 服務指標本企業水平同行業水平國際先進水平注：本企業水平按上一年指標填報。近三年產品質量監督抽查情況（國家、省、市級）時間產品名稱抽查部門抽查結論近三年產品質量商檢情況（出口企業填寫）時間產品名稱商檢部門商檢結果主要經濟效益、安全、環境指標序號項 目單位年年年1總資產萬元人民幣2營業收入萬元人民幣3主營業務收入萬元人民幣4利潤總額萬元人民幣5創匯總額萬元美元6納稅總額萬元人民幣7總資產貢獻

6、率%8資本保值增值率%9資產負債率%10流動資產周轉率次11研發投入比%12新產品產值率%13質量損失率%14成本費用利潤率%15全員勞動生產率萬元人民幣 / 人16萬元產值能耗噸標準煤 / 萬元17萬元產值水耗立方米 / 萬元18顧客滿意度19安全指標20環境指標注： 1、有關經濟指標填寫內容及計算公式如下：總資產貢獻率 =（利潤總額 +稅金總額 +利息支出） / 平均資產總額 ×12/ 累計月數 ×100%其中：稅金總額為產品銷售稅金及附加與應交增值稅之和；平均資產總額為期初期末資產總計的算術平均值。資本保值增值率 =報告期期末所有者權益 / 上年同期期末所有者權益&#

7、215; 100% 其中：所有者權益等于資產總計減負債總計。資產負債率 =負債總額 / 資產總額× 100%其中：資產及負債均為報告期期末數。流動資產周轉率 =銷售收入 / 流動資產平均余額× 12/ 累計月數研發投入比 = 研發成本 / 工業總產值× 100%新產品產值率 = 新產品產值 / 工業總產值× 100%質量損失率 = （內部損失成本外部損失成本） / 總產值× 100%其中：“質量成本”依據 GB/T 13339質量成本管理導則為預防成本、鑒定成本、內部損失成本、外部損失成本。“內部損失成本”指產品交貨前因未滿足規定的質量要求所損

8、失的費用： a. 報廢損失費； b. 返修費； c. 產品質量事故處理費等。“外部損失成本”指產品交貨后因未滿足規定的質量要求，導致索賠、修理、更換或信譽損失等所損失的費用： a. 索賠費； b. 退貨損失費； c. 折價損失費； d. 消費服務費； e. 訴訟費； f. 召回費等。成本費用利潤率 = 利潤總額 / 成本費用總額× 100%其中：成本費用總額為產品銷售成本、銷售費用、管理費用、財務費用之和。全員勞動生產率 = 工業增加值 / 全部職工平均人數× 12/ 累計月數× 100%其中：由于工業增加值是按現行價格計算的，而職工人數不含價格因素，因此應將增加

9、值價格因素予以消除。具體方法可采用總產值價格變動系數消除價格影響。2 、“納稅總額”須提供國稅、地稅的證明材料。3 、顧客滿意度：顧客滿意度是指顧客對產品或服務滿意程度的心理感受，相關國家標準為 GB/T19039-2009顧客滿意測評通則和 GB/T13038-2009顧客滿意測評模型和方法指南，較常采用滿意度指數 CSI 或顧客滿意率測評。4 、“安全指標”按行業要求項目填寫，例如制造業“安全生產事故率”，交通行業“百萬公里事故率”、教育行業“傷害事故發生率” ，醫療行業“差錯事故率”等。并提供行業指標要求（可另附頁）及安全部門出具的證實性材料。5 、“環境指標”須提供環境指標依據和環保部

10、門出具的監測結果證實性材料。6 、對于非制造業， 15、16 項指標可根據行業實際情況剪裁，但需說明理由，并在自我評價報告中詳細說明本行業的相關經濟指標及結果。主要市場指標主要產品名稱市場國際國內國際國內國際國內占有年份額年年顧客年滿意年程度年顧客年忠誠年程度年注: 1 、提供國際或國內市場占有份額指標及證實性材料。2、提供顧客滿意度和顧客忠誠程度測評的證實性材料，并提供一份主要用戶名單。近三年獲獎情況獲獎名稱獲獎時間頒獎部門注：填寫獲區級以上（含區級）的主要獎項情況，如名牌、免檢、馳名商標等并提供證書復印件。同行業主要競爭伙伴情況名稱產品地址品牌名稱產品地址品牌名稱產品地址品牌名稱產品地址品牌注：國內及市內同行業競爭伙伴必須各提供2 家。企業所在區 / 行業/ 主管部門評價意見簽字：年月（蓋章）日本企業和組織特此聲明 :所申報材料真實、準確、合法、有效，并承擔相關責任。本企業和組織清楚了解 深圳市羅湖區區長質量獎管理辦法 及有關規則和條件，并同意完全遵守。本企業和