1、麻醉手術(shù)科2013年質(zhì)量與安全管理工作計劃為加強醫(yī)療、護理質(zhì)量，提高服務(wù)水平，防范醫(yī)療糾紛，體現(xiàn)以人為本的服 務(wù)理念，努力創(chuàng)建群眾滿意醫(yī)院，特制訂2013年麻醉手術(shù)科醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃。一、指導(dǎo)思想堅持教育為先， 防患于未然， 全面提高職工質(zhì)量安全服務(wù)意識， 引導(dǎo)員工嚴 格執(zhí)行十四項核心制度、嚴格執(zhí)行崗位規(guī)范與職責，消除安全隱患，把我科醫(yī)療 質(zhì)量和安全提高到一個新水平。 根據(jù)科室工作實際，2013年麻醉手術(shù)科醫(yī)療質(zhì)量 與安全工作的重點是：繼續(xù)提高麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作質(zhì)量，加強術(shù)后疼痛管理工作質(zhì)量。二、麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作制度（一）麻醉前訪視制度主治醫(yī)師和住院醫(yī)師應(yīng)盡量爭取同時訪

2、視術(shù)前病人。時機不允許時也可分別對第二天手術(shù)病人常規(guī)訪視。探視病人時必須儀表端莊，衣著整潔，態(tài)度和藹。住 院醫(yī)師必須在訪視中攜帶聽診器、麻醉知情同意書和麻醉前訪視記錄單依次進行下列工作：1、仔細全面閱讀病歷，包括心電圖、超聲心動圖、胸片、造影、同位素及 檢驗科各項常規(guī)生化檢查，對病情、診斷和手術(shù)麻醉風險有一個總體了解。2、 了解手術(shù)方案和對麻醉的特殊要求。|3、探視病人：1）首先向患者行自我介紹，建立密切和諧的醫(yī)患關(guān)系。2）與患者交談，進一步了解病情及重要過去史。3）按照一定的順序全面詢問病史：必須包括主述、要求手術(shù)原因、現(xiàn)病 史、過去史、手術(shù)麻醉史、外傷史、個人史、家族史、家族麻醉史、用藥史

3、及過 敏史。仔細逐項填寫麻醉前訪視記錄單。4 ）體格檢查：應(yīng)對與麻醉有關(guān)的各部位進行全面仔細的從頭到腳的有順 序的體檢并在麻醉前訪視記錄單做記錄。5 ）對患者進行親切和藹的安慰，消除其緊張與焦慮的情緒。6）交待術(shù)前禁食、禁水，術(shù)前用藥，更衣，小便等。7）與患者說明麻醉的基本過程和入室后將要進行的各種操作，術(shù)后與麻醉相關(guān)的感覺和注意事項。特別要強調(diào)具體麻醉方法由麻醉手術(shù)科醫(yī)師根據(jù)病情 和手術(shù)的要求決定，而且術(shù)中可能根據(jù)病情和手術(shù)變化而改變麻醉方法。8 ）向患者解釋麻醉手術(shù)科醫(yī)師職責，鼓勵病人提問并熱情解答之。9 ）向患者家屬或/和患者講述真實的病情，麻醉方案、替代方案、可能 的麻醉并發(fā)癥、可能使

4、用的麻醉方法。10）講明術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性、優(yōu)缺點、可能的價格，并將鎮(zhèn)痛裝置未列入醫(yī)保的項目進行說明。11）住院醫(yī)師應(yīng)請患者或家屬簽署麻醉知情同意書，講解所列內(nèi)容的含義。（詳見麻醉知情同意書簽寫規(guī)定）4 、住院醫(yī)師如對手術(shù)方案或其他外科有關(guān)問題有疑問應(yīng)與外科醫(yī)師討論和詢問，必要時寫下病程記錄。住院醫(yī)師必須仔細填寫麻醉前訪視記錄單，對每項都應(yīng)填寫（陰性者填寫負號），不得遺漏，必須當天填好，并應(yīng)將每位病人的情況于當晚9時前通過面談或電話按下列順序匯報給自己所屬的上級醫(yī)師：一般情況，包括性別、年齡、體重、診斷、手術(shù)方案、術(shù)者、病史、生命體征、體檢、 實驗室檢查、總體評估、術(shù)前用藥等，并匯報和請示第二天

5、的麻醉方案和特殊準 備措施，主治醫(yī)師應(yīng)借此機會對住院醫(yī)師進行教學。5 、主治醫(yī)師必須在第二天實施麻醉前確認麻醉知情同意書已簽字，認真檢查麻醉前訪視記錄單并簽字，主治醫(yī)師應(yīng)借此機會對住院醫(yī)師進行教學。6 、新到住院醫(yī)師或進修醫(yī)師進入臨床后，每月對麻醉前訪視記錄單評審一次。連續(xù)三個月連續(xù)三次均不能達標的進修醫(yī)師應(yīng)退回，本院住院醫(yī)師不準進入下一站輪轉(zhuǎn)。（二）麻醉知情同意書簽寫和審核的規(guī)定1、任何麻醉必須具備麻醉知情同意書，否則不能進行麻醉操作。2、麻醉知情同意書簽寫程序：1）麻醉手術(shù)科臨床主管醫(yī)師安排好第二天的擇期手術(shù)后，麻醉手術(shù)科醫(yī)師（一般為住院醫(yī)師）根據(jù)安排的手術(shù)填寫麻醉知情同意書， 到相關(guān)病房

6、看病人， 交待有關(guān)問題，簽寫知情同意書（包括簽名，關(guān)系和日期），并將簽好的同意書放入病歷。如有特殊情況或高風險， 一定要在同意書上再次文字強調(diào)， 并要求家屬就這項情況專門簽字。2 ）擇期手術(shù)麻醉手術(shù)科醫(yī)師術(shù)前看病人時，如果病人和家屬均不在病房或病人尚未入院，可將麻醉知情同意書放入病歷內(nèi)，并通知值班護士或管床外科醫(yī)師；如果病人在，家屬不在，可將麻醉知情同意書交與病人，囑其家屬來后仔細 閱讀后鑒字， 如有疑問可打電話咨詢當日值班醫(yī)師，或第二天到麻醉手術(shù)科找有關(guān)醫(yī)師咨詢。一定要向病人家屬交代，麻醉手術(shù)科醫(yī)師根據(jù)病情和手術(shù)的需要 決定和改變麻醉方法和方案。3 ）如果手術(shù)病人要求術(shù)后鎮(zhèn)痛，需在麻醉知情同

7、意書上有關(guān)位置簽字； 非手術(shù)病人要求鎮(zhèn)痛，無論住院或門診病人，均需簽麻醉知情同意書。4 ）每日值班人員接到急診手術(shù)通知單后，應(yīng)立即到有關(guān)病房看病人，簽麻醉知情同意書； 緊急情況下， 可一邊準備搶救病人， 一邊通知病人家屬到手術(shù) 室簽麻醉知情同意書；如果病人沒有家屬簽字，需立即通知院總值班備案；急診 搶救插管、放射科、門診等基礎(chǔ)麻醉或門診手術(shù)麻醉，必須簽好麻醉知情同意書后才能操作。3 、麻醉知情同意書的審核：麻醉手術(shù)科主治醫(yī)師進入手術(shù)間后，再次檢查麻醉知情同意書中所有項目，核對無誤，并確認病人或家屬簽字后才能進行麻醉。4 、臨床工作中主治醫(yī)師與住院醫(yī)師的關(guān)系：住院醫(yī)師每日的臨床工作向主管的主治醫(yī)

8、師負責，如對病人的處理有不同意見可向主治醫(yī)師提出，但必須無條件服從主治醫(yī)師的處置意見； 對病人出現(xiàn)的 病情變化密切觀察，及時匯報。在這種情況下病人出現(xiàn)任何問題由主治醫(yī)師負責。如果住院醫(yī)師不及時匯報病情，或擅自處理，或違反主治醫(yī)師指示處理病人，出現(xiàn)任何問題由住院醫(yī)師負全責。有行醫(yī)執(zhí)照的住院醫(yī)師不能單獨留下無執(zhí)照的醫(yī)師觀察和處理病人。在臨床麻醉工作中，下列時間1-5項主治醫(yī)師原則上必須在病人身邊；6-8 I項主治醫(yī)師必須在住院醫(yī)師明確的地點，且能在 30秒內(nèi)趕到病人身邊。在下列情況 發(fā)生前，住院醫(yī)師應(yīng)預(yù)計時間并提前通知主治醫(yī)師：（1）全麻誘導(dǎo)、神經(jīng)阻滯和中心靜脈穿刺置管；（2）大血管和重要血管的阻

9、斷和開放；（3）雙腔管換管，氣管或喉罩拔管；（4） 術(shù)后換床和轉(zhuǎn)運病人到PACU和ICU ;（5）住院醫(yī)師要求和住院醫(yī)師出手術(shù)間。（6）硬膜外實驗量期間；（7）特殊復(fù)雜體位變化；（8）體外循環(huán)轉(zhuǎn)機至停跳，開放主動脈到給魚精蛋白；（三）麻醉后訪視制度1、一般應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)對麻醉后病人進行首次隨訪，特殊病人特殊情況隨時加強隨訪，以了解麻醉后醫(yī)囑執(zhí)行情況和有關(guān)麻醉并發(fā)癥等。2 、將隨訪結(jié)果詳細記錄在麻醉后隨訪記錄上，必要時在病程記錄上記述， 術(shù)中或術(shù)后發(fā)生任何與麻醉有關(guān)的問題或病情不穩(wěn)定或有特殊情況者必須隨訪。 術(shù)后1-3天，對神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿系統(tǒng)進行逐項觀察，如發(fā)現(xiàn)并發(fā) 癥，應(yīng)繼續(xù)

10、隨訪記錄，并判斷是否與麻醉有關(guān)：（1）、神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛，感覺異常，意識狀態(tài)（2）、呼吸系統(tǒng)：氣管插管后并發(fā)癥，呼吸系統(tǒng)感染（3）、循環(huán)系統(tǒng)：有無術(shù)后休克，心律失常，心絞痛等（4）、消化系統(tǒng)：惡心，嘔吐，腹脹等（5）、泌尿系統(tǒng)：有無少尿，尿閉，血尿或尿潴留，原因多與低血壓，血 型不合輸血和藥物損害有關(guān)，均需記錄，并觀察其治療效果。3、遇與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)會同經(jīng)治醫(yī)師共同處理或提出處理意見，隨訪至情況好轉(zhuǎn)。4、發(fā)現(xiàn)麻醉后嚴重并發(fā)癥，必須在科內(nèi)進行討論，分析原因。三、計劃目標：1、 保持麻醉前訪視和麻醉后隨訪合格率100%。2、擴大術(shù)后疼痛治療范圍，加強醫(yī)護管理，優(yōu)化藥物配比，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生

11、率。3、繼續(xù)進行麻醉效果和輸血效果統(tǒng)計分析。四、具體措施：1、第一季度在科室內(nèi)再次組織學習相關(guān)制度。2、繼續(xù)執(zhí)行麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作標準用語和標準文字提示標識， 對于患者不在病房的情況實行床邊留放溫馨提示卡，以便于醫(yī)患溝通。3、每季度小組質(zhì)量工作會議重點討論分析相關(guān)問題。4、管理措施：前一天所有正常上班人員，必須完成麻醉前訪視；休息人員由住院總安排有資質(zhì)人員替代完成。有特殊情況須向主麻醫(yī)師及時匯報，并完成相關(guān)準備。麻醉后隨訪由經(jīng)過培訓的麻醉護士集中完成，并在晨會上進行討論分析。5、組織各手術(shù)科室醫(yī)護人員開展術(shù)后疼痛管理知識培訓。6、麻醉手術(shù)科醫(yī)師訪視病人時根據(jù)患者病情及手術(shù)方式主動與患者及家屬 交代術(shù)后疼痛治療相關(guān)知識。7、科室內(nèi)結(jié)合術(shù)后疼痛效果反饋及時調(diào)整相關(guān)藥物配比，不斷降低不良反 應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率。8、適時推出急性疼痛護理記錄單，由病房護士負責臨床護理觀察，出現(xiàn)問題請示管床醫(yī)師或麻醉科醫(yī)師，并及時執(zhí)行醫(yī)囑，更大程