1、附表南昌市起重機械專項排查自查表工程名稱工程地點縣（區(qū)）施工單位監(jiān)理單位安裝單位租賃單位類型型號出廠日期序號檢杳內容自檢結果1租賃單 位安全 履責情 況設備技術檔案制造許可證產品合格證使用說明書備案證明定期檢驗報告定期自行檢查記錄定期維護保養(yǎng)記錄維修和技術改造記錄運行故障和生產安全事故記錄累計運轉記錄歷次安裝驗收資料2租賃合同是否明確維保和各自安全責任3項目定期維護保養(yǎng)記錄，自行檢查記錄4安裝單 位安全 履責情 況安拆資質和安全生產許可證證號5安拆人員資格證證號6安拆合同是否有安全協議書7安拆專項安全施工方案和應急預案審核審 批情況8是否及時向當地安監(jiān)機構進行安拆告知9安拆前是否檢查建筑機械及

2、現場施工條件 情況10是否組織安全施工技術交底并簽字確認11是否按照施工方案組織安裝并進行現場巡 查12是否有安裝自檢記錄13施工單 位安全 管理履 責情況是否審核設備技術檔案并拒絕使用檔案不 全設備14是否審核安裝單位資質、安全生產許可證15是否審查安裝單位資質安拆方案并制定多 塔作業(yè)防碰撞方案16是否對基礎及隱蔽工程進行驗收17是否提供建筑機械檢測報告并辦理使用登 記18是否組織出租、安裝、監(jiān)理等單位對設備 附著、頂升、加節(jié)后的進行聯合驗收19是否定期檢查、維修保養(yǎng)，并做好記錄20是否審核設備技術檔案并阻止使用檔案不 全設備21監(jiān)理單 位安全 監(jiān)理履 責情況是否審核安裝單位資質、安全生產許

3、可證22是否審核安拆專項方案、監(jiān)督方案執(zhí)行情況23是否參與設備基礎、安裝使用前，附著、 頂升、加節(jié)的聯合驗收24是否監(jiān)督檢查設備安裝和使用情況，及時 發(fā)出整改或停工通知書，并落實督促整改25特種作 業(yè)人員 情況特種作業(yè)人員是否持建筑特種操作人員資 格證上崗，且在有效期內26是否制定特種作業(yè)人員培訓計劃，建立培 訓檔案租賃單位檢杳人員：（蓋章）年 月日安裝單位檢查人員：（蓋章）年 月日施工單位檢杳人員：項目經理：公司安全科：（蓋章）年 月日監(jiān)理單位檢查人員：項目總監(jiān)：（蓋章）年 月日注：本表涉及“施工、監(jiān)理、安裝、租賃單位的安全履職情況”由相關單位各自檢查后填寫;附表二：南昌市吊籃專項排查自查表

4、工程名稱工程地點縣（區(qū)）施工單位監(jiān)理單位安裝單位租賃單位吊籃型號吊籃數量序號檢杳內容自檢結果1租賃單 位安全 履責情 況設備技術檔案產品合格證型式檢驗報告使用說明書定期自行檢查記錄定期維護保養(yǎng)記錄2租賃合同是否明確維保和各自安全責任3項目定期維護保養(yǎng)記錄，自行檢查記錄4安裝單 位安全 履責情 況安拆資質和安全生產許可證證號5安拆人員資格證證號6安拆合同是否有安全協議書7安拆專項安全施工方案和應急預案審核 審批情況8是否組織安全施工技術交底并簽字確認9是否有安裝自檢記錄10施工單 位安全 管理履 責情況是否審核設備技術檔案并拒絕使用檔案 不全設備11是否審核安裝單位資質、核驗特種作業(yè)人 員證件1

5、2是否審查安拆專項方案，超過 50米幕墻 安裝是否進行專豕論證13是否提供檢測機構檢測報告14是否組織出租、安裝、監(jiān)理等單位對設備 附著、頂升、加節(jié)后的進行聯合驗收15是否定期檢查、維修保養(yǎng)，并做好記錄16監(jiān)理單 位安全 管理履 責情況是否審核安裝單位資質、核驗特種作業(yè)人 員證件17是否審核安拆專項方案、監(jiān)督方案執(zhí)行情 況18是否參與安裝使用前的聯合驗收19是否監(jiān)督檢查吊籃安裝和使用情況，及時 發(fā)出整改或停工通知書，并落實督促整改租賃單位檢杳人員：安裝單位檢查人員：施工單位檢杳人員：監(jiān)理單位檢查人員：項目經理： 公司安全科：項目總監(jiān)：（蓋章）（蓋章）（蓋章）（蓋章）年 月日年 月日年 月日年 月日注：1、本表涉及“施工、監(jiān)理、安裝、租賃單位的安全履職情況”由相關單位各自檢查后填寫;2 、不同型號的吊