1、寧夏第三人民醫(yī)院疼痛科寧夏第三人民醫(yī)院疼痛科孫建民孫建民頸源性頭痛的診斷與治療概念：頸源性頭痛（cervicogenic headache，CEH）：是指由于頸椎或頸部軟組織的器質(zhì)性或功能性病損所引起的以慢性、單側(cè)頭部疼痛為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征。是臨床診療時的常見病，發(fā)病率逐年增高，中青年發(fā)病越來越多，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，持續(xù)時間長，臨床治療較困難，日益影響人們的日常生活和工作效率。此種頭痛在以往曾被稱為“神經(jīng)性頭痛”、“神經(jīng)血管性頭痛”，“枕大神經(jīng)痛”，“耳神經(jīng)痛”等。以往認(rèn)為此種頭痛是頭部的神經(jīng)和血管在致病因素作用下產(chǎn)生的。頸源性頭痛的提出在1983年美國醫(yī)生肖斯塔（Saastad）首次提出

2、頸源性頭痛的概念后，迅速得到多學(xué)科專家的重視。1990年國際頭痛學(xué)研究會認(rèn)定了這一診斷術(shù)語并提出了頸源性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1995年Bogduk 指出頸椎退行性變和肌肉痙攣是直接原因。1998年Saastad根據(jù)頸部癥狀和頭痛的表現(xiàn)提出頸源性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，并被國際 頭痛學(xué)會承認(rèn)。 病因與病理生理：頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制到目前為止尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要與頸部的解剖學(xué)特點(diǎn)、機(jī)械性刺激和局部炎癥水腫等因素有關(guān)。根據(jù)神經(jīng)根的不同受累部分進(jìn)行分類：1、神經(jīng)源性疼痛：神經(jīng)根的感覺根纖維受刺激。2、肌源性疼痛： 腹側(cè)運(yùn)動神經(jīng)根受刺激。1、頸源性頭痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)1、頭面部表面和深層結(jié)構(gòu)都是由三叉神經(jīng)及第2

3、-3頸神經(jīng)分布支配2、第頸神經(jīng)在寰椎后弓上方發(fā)出第頸神經(jīng)后支內(nèi)含有豐富的感覺神經(jīng)纖維。大多數(shù)頭痛(偏頭痛除外)都可能與頸椎的病理變化有關(guān)。3、第2頸神經(jīng)從椎板間隙中出來，內(nèi)側(cè)支與來自第3頸神經(jīng)的纖維共同組成枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)，這些神經(jīng)是傳導(dǎo)頸源性頭痛的主要神經(jīng)。第3頸神經(jīng)出椎間孔在椎動脈后方發(fā)出第3頸神經(jīng)后支，其內(nèi)側(cè)支分布到多裂肌。 1、2、3頸神經(jīng)后支借交通支相連接形成神經(jīng)環(huán)（或稱為頸上神經(jīng)叢，或Cruveihier后頸神經(jīng)叢）。這些神經(jīng)的分支容易受到椎骨突起及肌肉在附著處的刺激及損傷。壓迫和刺激這些神經(jīng)時在頭皮上可出現(xiàn)感覺減退、過敏或感覺缺失 近年神經(jīng)解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)上部頸神經(jīng)和三叉神

4、經(jīng)核團(tuán)之間有聯(lián)系。來自嗅神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和三叉神經(jīng)傳入支的終末纖維與第13頸神經(jīng)后根傳入纖維在頸髓12后角內(nèi)聯(lián)系。2、機(jī)械刺激學(xué)說：根據(jù)頸椎本身結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，當(dāng)受到外力的作用時，容易影響其平衡性。頭部的過伸、過屈或突然旋轉(zhuǎn)過度可導(dǎo)致寰樞椎錯位、下關(guān)節(jié)變形、關(guān)節(jié)囊受損、 C1、C2、C3脊神經(jīng)和枕大、枕小神經(jīng)受壓或刺激而引起頭痛。3、炎癥水腫學(xué)說：磷酸脂酶（PLA2）是局部組織炎癥的啟動物質(zhì)，它可在炎癥組織中通過水解產(chǎn)生花生四烯酸而促進(jìn)致痛物質(zhì)前列腺素的生產(chǎn)。測定椎間盤突出的髓核組織中PLA2的活性是血漿的1000倍，因而認(rèn)為椎間盤退變、突出所引起的疼痛與局部炎癥、水腫有關(guān)，同樣，頸

5、部的肌肉、韌帶、小關(guān)節(jié)等軟組織的慢性勞損亦可產(chǎn)生炎癥水腫反應(yīng)，刺激頸部脊神經(jīng)或壓迫而引起頭痛。診斷標(biāo)準(zhǔn)A.頸部癥狀 1、頸部活動和（或）頭部維持于非常規(guī)體位時頭痛癥狀加重。 2、在頭痛側(cè)上頸段或枕部壓迫時頭痛癥狀加重。 3、頸部活動受限。 4、同側(cè)的頸、肩或上肢呈非根性痛，或上臂的根性痛。B.神經(jīng)阻滯有效。C.頭痛特點(diǎn) 1、頭痛程度中度，無跳痛及撕裂性疼痛。 2、頭痛通常起于頸部，然后擴(kuò)散至枕頂部，甚至額部。 3、每次頭痛發(fā)作持續(xù)時間不等，一般數(shù)小時至數(shù)周，轉(zhuǎn)為慢性時呈持續(xù)性、波動性痛。D.其他重要特點(diǎn) 1、NSAIDs類藥物有效。 2、麥角胺類藥物無效。 3、女性多發(fā)。 4、有頸部勞損、創(chuàng)傷

6、病史。E.其他的一般特點(diǎn) 可伴有惡心、嘔吐、畏光、恐聲、眩暈、視力模糊等伴隨癥狀。Sjaastad 等認(rèn)為頸源性頭痛的診斷必須具有以下三個特征：.由頭頸運(yùn)動或姿勢激發(fā)的單側(cè)頭痛；.按壓頸部引起頭痛；.單側(cè)頭痛放射到頸部和同側(cè)肩部或上肢.國際頭痛協(xié)會目前使用“頸部紊亂導(dǎo)致頭痛”的分類標(biāo)準(zhǔn)。把頸2神經(jīng)阻滯有效當(dāng)作頸原性頭痛的一個特征。而國際疼痛研究會（IASP）則對頸原性頭痛的各種表現(xiàn)形式進(jìn)行概括，但沒有特指必須有確切的病理以明確診斷。臨床表現(xiàn)：1、患者年齡多在2060歲；2、頭痛多為單側(cè)且不向?qū)?cè)轉(zhuǎn)移。疼痛往往起于頭后部而延及同側(cè)頂部和前額，多局限于頂枕區(qū)。3、疼痛性質(zhì)多為刺痛，呈陣發(fā)性，亦有呈

7、輕度持續(xù)痛，陣發(fā)性加劇，很少有搏動性痛。4、每次頭痛發(fā)作的持續(xù)時間不定，但常常數(shù)小時。5、可伴有頸部活動范圍受限，同側(cè)肩臂痛。6、可伴有耳鳴、頭暈、惡心、嘔吐等。頸源性頭痛的相關(guān)檢查頸源性頭痛的相關(guān)檢查u頸部小關(guān)節(jié)節(jié)段觸診：u 壓痛點(diǎn)的評估： 枕大神經(jīng)（枕顳部） 枕小神經(jīng)（胸鎖乳突肌附著處） 第三頸神經(jīng)根（C2-C3關(guān)節(jié)） 斜方肌前后緣和肌腹u頸部旋轉(zhuǎn)屈曲試驗(yàn)頸部旋轉(zhuǎn)屈曲試驗(yàn)對頸源性頭痛診斷的敏感性91，特異性為90。對于頸源性頭痛的鑒別診斷和鑒定患者的運(yùn)動障礙在C1/2有很大幫助1。頸部旋轉(zhuǎn)屈曲試驗(yàn)的旋轉(zhuǎn)范圍與頭痛的嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)2輔助檢查：放射學(xué)改變與頭痛的關(guān)系尚不明確。頸椎影像學(xué)多是為

8、了排除相關(guān)疾病。偏頭疼、緊張性頭痛和頸源性頭痛的區(qū)別診斷偏頭疼、緊張性頭痛和頸源性頭痛的區(qū)別診斷偏頭痛偏頭痛緊張性頭痛緊張性頭痛頸源性頭痛頸源性頭痛女性占多數(shù)/單側(cè)性(側(cè)方移動)(半側(cè)固定性)從后背到前面的輻射（）到身體同側(cè)肩和臂的輻射惡心，嘔吐，畏光及恐響癥（）脈動性疼痛質(zhì)量/疼痛強(qiáng)度通過指壓誘發(fā)發(fā)作通過姿態(tài)和運(yùn)動誘發(fā)發(fā)作時間模式陣發(fā)性,4-72小時隨時間變化/持續(xù)隨時間變化/持續(xù)+ 較差， + 顯著，+ 非常顯著，+/ 可能存在， 無頸源性頭痛與其他頭痛的鑒別診斷頸源性頭痛與其他頭痛的鑒別診斷Maurice B. Vincnt. Cervicogenic Headache: A Revie

9、w Comparison with Migraine, Tension-Type Headache, and Whiplash. Curr Pain Headache Rep (2010) 14: 238-243. 治療：常用的治療方法：一、一般治療 適用于病程較短，疼痛較輕的患者； 采取休息、頭頸部針灸、牽引、理療； 休息很重要：- 減輕患者的工作壓力和精神緊張，改善情緒。- 頸椎間關(guān)節(jié)的退行變多由于頸部外傷或長期勞損引起，康復(fù)治療非常重要。- 頸椎間關(guān)節(jié)退行性變的一個重要臨床特征是慢性頸痛，調(diào)整患者心理狀態(tài)對于治療和康復(fù)都極為重要。 二、藥物治療 消炎鎮(zhèn)痛藥、肌松劑、改善微循環(huán)、抗癲癇藥、 抗抑郁藥、其他三、頸椎硬膜外神經(jīng)阻滯：選C6-7或C7-T1棘突間隙偏患側(cè)，最好在C型臂下操作，可單次注藥或置管連續(xù)給藥，2%利多卡因2ml+地塞米松棕櫚酸酯4mg+甲鈷胺500ug+生理鹽水6ml共10ml。機(jī)理：1）、阻斷了疼痛的傳導(dǎo)通路2）、改善血液循環(huán)3）、抗炎作用4)、營養(yǎng)神經(jīng)及心理輔助作用。四、枕下和頸部銀質(zhì)針軟組織松解：可以減輕或解除肌肉痙攣，又可改善局部的