1、會計學12（congestive heart failure, CHF）第1頁/共44頁3發病機理 心肌收縮力減弱： 常見于心肌梗塞、心肌炎、肺心病等 心臟負荷增加： 前負荷增加 后負荷增加 左室舒張期順應性減退第2頁/共44頁42. 引起右心室衰竭：引起右心室衰竭： 肺動脈高壓肺動脈高壓 肺心病肺心病 長期左心衰竭致肺淤血長期左心衰竭致肺淤血 擴張型心肌?。ㄓ倚牟∽儯U張型心肌?。ㄓ倚牟∽儯?房間隔缺損或室間隔缺損房間隔缺損或室間隔缺損3.引起全心衰竭各種類型心肌炎（原發性心肌損害）擴張性心肌病或糖尿病性心肌病甲亢性或貧血性心臟病第3頁/共44頁5第4頁/共44頁6 肌肉缺血，倦怠，乏力，體

2、力下降肌肉缺血，倦怠，乏力，體力下降胃腸道缺血，食欲下降胃腸道缺血，食欲下降尿少尿少遲鈍，意識障礙，死亡。遲鈍，意識障礙，死亡。靜脈淤血：靜脈淤血： 肺循環淤血肺循環淤血 體循環淤血體循環淤血CHF的臨床表現第5頁/共44頁7n 多數心衰患者是收縮和舒張障礙兩者兼具 的混合性心衰第6頁/共44頁8第7頁/共44頁9第8頁/共44頁10CHF時神經內分泌變化第9頁/共44頁11心心 肌肌 病病 變變心臟前、后負荷心臟前、后負荷交感交感N激活激活心肌收縮力心肌收縮力心率心率、耗氧量耗氧量心輸出量心輸出量血管收縮血管收縮后負荷后負荷腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮醛固酮系系 統統 激激 活活水

3、鈉潴留、血容量水鈉潴留、血容量前負荷前負荷心肌心肌 1-受體下調受體下調心肌收縮力心肌收縮力心臟肥大、重構心臟肥大、重構 靜脈淤血靜脈淤血肺循環淤血（左心功能不全）肺循環淤血（左心功能不全）咳嗽、咯血、咳嗽、咯血、呼吸困難（心源性哮喘）呼吸困難（心源性哮喘）體循環淤血（右心功能不全）體循環淤血（右心功能不全）頸靜脈怒張、頸靜脈怒張、 水腫、水腫、 肝脾腫大、腹水肝脾腫大、腹水胃腸道淤血：惡心、嘔吐、腹瀉胃腸道淤血：惡心、嘔吐、腹瀉（擴血管藥擴血管藥）（利尿藥利尿藥） （正性肌力藥物正性肌力藥物）（ACEI、AT1）（改善心血管病理重構藥)（受體阻斷藥） （正性肌力藥物正性肌力藥物）第10頁/共

4、44頁12地高辛腎素-血管緊張素-醛固酮抑制藥 ACEI硝普鈉第11頁/共44頁13一、腎素-血管緊張素-醛固酮抑制藥血管緊張素轉化酶抑制藥（ACEI）第12頁/共44頁14循環和局部組循環和局部組織中的織中的ACEAng I緩激肽緩激肽ACE抑制藥Ang II收縮，外周阻力收縮，外周阻力腎上腺皮質分腎上腺皮質分泌醛固酮，水泌醛固酮，水鈉潴留鈉潴留失活肽失活肽PGI2NO抗生長增殖、抗肥厚抗生長增殖、抗肥厚促進促進血管內皮血管內皮B2受體受體AT1ACEI治療心衰的作用機制治療心衰的作用機制心肌及血管重構第13頁/共44頁15第14頁/共44頁16n引起咳嗽，血管神經性水腫引起咳嗽，血管神經性

5、水腫等不良反應。等不良反應。第15頁/共44頁17一、腎素-血管緊張素-醛固酮抑制藥第16頁/共44頁18AT1拮抗藥循環和局部組循環和局部組織中的織中的ACEAng IAng II收縮，外周阻力收縮，外周阻力醛固酮醛固酮心肌及血心肌及血管重構管重構腎上腺皮質分腎上腺皮質分泌醛固酮，水泌醛固酮，水鈉潴留鈉潴留促進食糜酶食糜酶(chymases)AT1促進Ang IAng IIAT1拮抗藥治療心衰的作用機制拮抗藥治療心衰的作用機制第17頁/共44頁19一、腎素-血管緊張素-醛固酮抑制藥醛固酮作用：保鈉潴水-心臟負荷促成纖維生長作用-心肌重構第18頁/共44頁20中效：噻嗪類，如氫氯噻嗪高效：呋塞

6、米低效：螺內酯第19頁/共44頁21第20頁/共44頁22第21頁/共44頁23-受體阻斷藥美托洛爾第22頁/共44頁24第23頁/共44頁25 強心苷類（洋地黃類）第24頁/共44頁26強心苷強心苷【藥理作用藥理作用】 1、對心臟的作用對心臟的作用（1）正性肌力作用）正性肌力作用：1) 加快心肌收縮速度加快心肌收縮速度 相對延長舒張期，回心血量相對延長舒張期，回心血量2) 降低已擴大心臟的耗氧量降低已擴大心臟的耗氧量：3) 增加心輸出量增加心輸出量:第25頁/共44頁27【正性肌力作用機制正性肌力作用機制】1.1.抑制心肌細胞膜上抑制心肌細胞膜上NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶

7、酶 細胞內細胞內NaNa+ +NaNa+ +-Ca-Ca2+ 2+ 雙向交換機制雙向交換機制NaNa+ +內流內流,Ca,Ca2+2+外流外流or Naor Na+ +外流外流,Ca,Ca2+2+內流內流 細胞內細胞內CaCa2+2+-收縮力；2.2.促使肌漿網釋放促使肌漿網釋放CaCa2+2+強心苷強心苷第26頁/共44頁28強心苷強心苷（2 2）負性頻率作用負性頻率作用 治療量：抗心律失常治療量：抗心律失常 中毒量中毒量：興奮交感神經致心律失常興奮交感神經致心律失常 減慢心率原因： 1.反射性興奮迷走神經 竇房結自律性 心率 2. 增加心肌對迷走神經的敏感性;第27頁/共44頁29強心苷強

8、心苷（3 3）對心肌傳導組織的影響：）對心肌傳導組織的影響： 1)1)心房?。簜鲗Ъ涌煨姆考。簜鲗Ъ涌?2)2)竇房結，房室結竇房結，房室結: :傳導減慢傳導減慢 3)3)浦氏纖維浦氏纖維: :傳導減慢傳導減慢 直接作用直接作用 中毒量：中毒量：抑制浦氏纖維Na+-K+-ATP酶細胞內K+ Ca 最大舒張電位(負值變小)浦氏纖維傳導室性心動過速第28頁/共44頁30強心苷強心苷2、對交感、對交感-副交感神經系統的作用：副交感神經系統的作用： 1）治療量治療量:直接抑制交感神經活性，抑制直接抑制交感神經活性，抑制RAS 興奮迷走神經興奮迷走神經，增敏心肌對增敏心肌對Ach敏感性敏感性心率心率 2

9、 2）中毒量中毒量：興奮交感神經興奮交感神經各種心律失常各種心律失常 興奮催吐化學感受區興奮催吐化學感受區嘔吐嘔吐 3 3）嚴重中毒：興奮中樞神經）嚴重中毒：興奮中樞神經行為或精神失常行為或精神失常, ,譫妄譫妄, ,驚厥驚厥。3、利尿作用： 正性肌力作用腎血流量-腎小球濾過功能 競爭性拮抗醛固酮腎小管對Na+重吸收第29頁/共44頁31第30頁/共44頁32藥物：地高辛(中效類)洋地黃毒苷(慢效類)毛花苷丙(速效類)第31頁/共44頁33第32頁/共44頁34第33頁/共44頁35 停藥：視覺異常如黃、綠視癥及視力模糊，竇性心律低 于60次/分，室性早搏 過速性心律失常： 靜脈滴注鉀鹽 苯妥英鈉 利多卡因：室性過速及心室顫動 靜脈注射地高辛抗體Fab片段 心動過緩或II、III度房室傳導阻滯：阿托品解救